Transcript Kalsiyum - University of Yeditepe Faculty of Medicine, 2011

KEMİK
VE
MİNERAL
METABOLİZMA
BOZUKLUKLARI
Prof. Dr. İ. Ethem AKÇIL
Fizyopatoloji Bilim Dalı
ÖĞRENİM HEDEFLERİ :
1- KEMİK VE MİNERAL NORMAL METABOLİZMASI
2- KALSİYUM VE FOSFAT'IN VÜCUTTA DAĞILIMI; PLAZMA
KALSİYUM VE FOSFAT DÜZEYLERİ REGÜLASYONU
3- HİPERKALSEMİ TANIMI, NEDENLERİ VE ETKİLERİ
4- HİPOKALSEMİ TANIMI, NEDENLERİ VE ETKİLERİ
5-HİPERFOSFATEMİ VE HİPOFOSFATEMİ TANIMI VE
NEDENLERİ
6- KEMİK VE MİNERAL METABOLİZMA BOZUKLUKLARINI
KAVRAMA
- OSTEODİSROFİ
- OSTEOPOROZ
- TETANİ
7- HİPOPARATİROİDİZM TANIMI VE NEDENLERİ VE
BULGULARI
KAYNAKLAR
1- Cecil Textbook of Medicine, Chapter XX; Diseases of Bone and
Mineral Metabolism, 22 . Edition pp, 1542-1587, 2004.
2- Pathophysiology of Disease. Edited: S.J. Mc Phee,V.R.
Lineappa, W.P. Ganong, Chapter 17, pp.471-501,2003.
3- Klinik Bilimlere Giriş,C.6, A.R. Uysal, Endokrinoloji ve
Metabolizma Hastalıkları, s.163-192,2003.
4- Temel İç Hastalıkları, Bölüm 15, M.Aslan, G. Ayvaz, N. Çakır,
Kemik ve Kemik Metabolizması Hastalıkları, s.1763-1815,1996 .
Güneş Kitabevi Ltd. Şti. Ankara.
5- Harrison’s Principles of Internal Medicine, Bone and Mineral
Metabolism in Health and Disease, 16 th Edition, Mc Graw- Hill,
New York, pp:2238-2286, 2005.
KEMİK YAPIM, YIKIM VE METABOZİMASI:
Kemik dokusu; aktif ve dinamik özellikleri olan bir dokudur
Kemikte yapım ( formasyon ) ve yıkım ( rezorpsiyon )
yaşam boyunca devam eder.
Kemik dokusunda başlıca 3 tip hücre vardır:
1- Osteoblastlar
2- Osteoklaslar
3- Osteositlerdir.
Kemik Yapımı:
Osteoblastlar adı verilen hücreler ile yapılır.
Bu hücreler mezenşimal hücrelerdir.
Osteoblastlar: Kemik yüzeindeki formasyonu
sağlayan, ekstrasellüler matriksi sentezleyen, bunun
yerleşimini ve
mineralizasyonunu sağlayan hücrelerdir.
Osteoblastlar, zamanla kemik matriksi içinde hapsolarak,
mineralize olur ve osteosit adını alır. Osteositlerin çıkıntıları
Bulunur ve diğer osteositlerin çıkıntılarıyla temas ederler.
Ayrıca yüzey osteoblastlarının çıkıntıları ile temas
halindedirler.
Osteositlerin, fonksiyonun ne olduğu kesin bilinmemekle
birlikte hücresel bütünlük sağlayarak, kemik yüzeyinden
mineralin yer değiştirmesinde rol oynadığı düşünülmektedir.
Kemik Yıkımı:
Osteoklastlar adı verilen hücreler tarafından
gerçekleştirilir. Bu hücreler, hematopoietik bir ana hücre
( Stem cell ) den geliştiği düşünülen multinukleer olan
hücrelerdir.
Osteoklastlar :
Kemiğin yıkımından ( rezorpsiyonundan ) sorumludur.
Osteoklastlar çevrelerindeki lakunalar içinde asidik
bir ortam yaratarak demineralizasyona neden olur.
Ayrıca salgıladıkları proteazlarla, organik matriksi de
yıkarlar.
KEMİĞİN YAPISINDA BAŞLICA MİNERAL YAPILAR:
- Kalsiyum (Ca)
- Fosfat ( P )
- Magnezyum ( Mg ) dır.
Vücudumuzdaki kalsiyum , fosfat ve magnezyum dengesi
üzerine etki eden hormonal maddeler şunlardır:
- Parathormon ( PTH )
- Kalsitonin
- D Vitamini ( 1,25 Dihidroksi D3 )
Ayrıca bu hormonlara karşı dokuların cevaplarına da,
diğer hormonların ( İnsulin, Kortizol , Tiroksin, Adrenalin,
östrojen, testosteron gibi ) ve kalsiyum, magnezyum,
fosfat gibi minerallerin
etkileri
vardır.
ve bazı büyüme faktörlerinin
Kalsiyumun plazma (ESS) konsantrasyonu
Normal kalsiyum alımı ve atılımı
PTH düzenlenmesi ve etkileri
Vitamin-D metabolizması ve etkileri
PLAZMA (ESS) KALSİYUM DÜZEYLERİ
NORMAL DÜZEY
(mg / dl)
mMol/L
%
TOTAL
8.9-10.1
2.2-2.5
%100
PROTEİNE BAĞLI
4.1- 4.7
1.0-1.2
%46
İYONİZE
4.1-4.7
1.0-1.2
%46
KOMPLEKS
0.7-0.8
0.18-0.2
%8
PLAZMA (ESS) FOSFOR DÜZEYLERİ
NORMAL DÜZEY
mg/dl
mMol /L
%
TOTAL
2.5-4.5
0.8-1.4
%100
PROTEİNE BAĞLI
0.4-0.7
0.12-0.2
%15
SERBEST
2.1-3.8
0.68-1.2
%85
% 85 = HPO4 -2 + NaHPO4 %15 = H2PO4-
PLAZMA (ESS) MAGNEZYUM
DÜZEYLERİ
TOTAL
NORMAL DÜZEY
mg / dl
mEq / L
1.7 - 2.7
1.4 - 2.3
PTH Sekresyonunda
İNHİBİSYON
KALSİYUM
DÜZEYİ
ARTIŞI
KALSİTONİN
SALINIMI
KEMİKTEN FOSFAT
SALINIMINDA AZALMA
KALSİYUM DÜZEYİ
AZALMASI
KEMİKTEN KALSİYUM
RESORPSİYONUNDA AZALMA
BOZULMUŞ
HOMEOSTAZİS
NORMAL KALSİYUM DÜZEYİNİN
HOMEOSTAZİSİ
8,9-10,1 mg/dl
DÜZELMİŞ
HEMEOSTAZİS
Vit-D
BÖBREKTE AKTİF
D- VİT. YAPIM ARTIŞI
KALSİYUM DÜZEYİ
AZALMASI
PARATHORMON
SALINIMI
BARSAKDAN KALSİYUM
ABSORBSİYONUNDA ARTIŞ
KEMİKDEN KALSİYUM VE
FOSFAT RESORBSİYONUNDA
( SALINIMINDA) ARTIŞ
BÖBREKTE KALSİYUM
REABSORBSİYONUNDA ARTIŞ
KALSİYUM DÜZEYİ
ARTIŞI
ÇEŞİTLİ HORMONLARIN KEMİK ÜZERİNE MAJOR
ETKİLERİ
HORMONLAR
KEMİK RESORBSİYONU
PARATHORMON
+
KALSİTONİN
VİTAMİN D
KEMİK FORMASYONU
+
+
SOMATOMEDİN
+
İNSÜLİN
+
ADROJENLER
+
KORTİZOL
+
PROSTOGLANDİNLER
+
TİROKSİN
+
(+) : Artırır
KALSİYUM METABOLİZMA
BOZUKLUKLARI
• Kendilerini başlıca hiperkalsemi ve hipokalsemi
şeklinde gösterirler.
• Kalsiyum metabolizmasını düzenleyen başlıca
hormonlar:
– Parathormon (PTH)
– 1,25 dihidroksi vitamin D (aktif D vitamini)
– Kalsitonin
PLAZMA (ESS) KALSİYUM DÜZEYLERİ
NORMAL DÜZEY
(mg / dl)
mMol/L
%
TOTAL
8.9-10.1
2.2-2.5
%100
PROTEİNE BAĞLI
4.1- 4.7
1.0-1.2
%46
İYONİZE
4.1-4.7
1.0-1.2
%46
KOMPLEKS
0.7-0.8
0.18-0.2
%8
HİPOKALSEMİ NEDENLERİ
I- AZALMIŞ PTH ETKİSİ
( HİPOPARATİROİDİ VE PSÖDOHİPOPARATİROİDİ )
A- YETERSİZ PTH SALGILANMASI
- Kongenital , familyal veya idiyopatik hipoparatiroidizm
- Paratiroidlerin zedelenmesi :
- Paratiriodektomi (İatrojenik,malpraktis cerrahi)
- İnfiltrasyon ( Amiloid, tümörler )
- Radyasyon
B- PTH SALGILANMASININ İNHİBİSYONU
- Magnezyum Eksikliği
- Plazma Vitamin D düzeyinin artışı
HİPOKALSEMİ NEDENLERİ ( Devam )
C- PTH ETKİSİNE KARŞI DİRENÇ OLUŞMASI
Vitamin D Eksikliği
- Beslenme Yetersizliği
- Malabsorbsiyon
- Pankreatit
- Antikonvulzan ( Fenitoin ) tedavisi
- Vitamin D’ e dirençli Riket’s
Pseudohipoparatiroidizm
Hipomagnezemi
Pilikamisin ( Mitramisin ) tedavisi
HİPOKALSEMİ NEDENLERİ ( Devam )
II- KALSİYUM SEKETRASYONUNUN ARTIŞI :
A- HİPERFOSFATEMİ
- Ekzojen Fosfat
- Lenfoma , Lösemi kemoterapisi
- Akut Böbrek Yetmezliği
-Akut Hiperfosfatemi (Rabdomyoliz ,tüümör lizisi )
B- YUMUŞAK DOKUDA BİRİKİM
- Akut pankreatit
- Rabdomyolizis
C- KEMİKTE BİRİKİM
- Osteoblastik Metaztazlar ( Meme ve Prostat Ca )
- Paratireodektomi
- Bazı kemik hastalık sonrasında (Osteomalazi) iyileşmesinde
D-ŞELASYON ( Kalsiyum baglayıcı ajanlar kullanılması )
- Sitrat, EDTA - Kalsiyum Disodyum
Hipokalseminin semptom ve bulguları
TETANİ
Toplam plazma kalsiyumu değişmemesine rağmen,
iyonize kalsiyum konsantrasyonu azalır.
Bundan dolayı hipokalsemi’deki semptomlara benzer,
paresteziler ,kas krampları ve latent
tetaniye neden
olabilir. Trousseau ve Chvostek belirtileri pozitif (+)
bulunabilir.
Latent Tetani Belirtileri:
Hipokalsemide nöromusküler uyarıların artmasına bağlı
birçok
semptom
meydana
gelir.
parezteziler ve reflekslerde artış olur.
Hafif
olgularda
TETANİ
BELİRTEÇ VE
BULGULARI:
Chevostek Bulgusu:
Yüz bölgesinde zigomatik kemik yayının alt kısmında
( N. Facialis trasesine ) hafifce vurulduğunda, üst dudağın
çekilmesinin görülmesinde pozitif (+) bulgu oluşur.
Trousseau Bulgusu:
Kan basıncı ölçümündeki gibi , tansiyon aletinin
manşonunu sistolik kan basıncının üzerinde bir basınçta
2-3 dakika tutularak beklenirse karpal spazm ve ebe eli
görüntüsü (Karpo- pedal spazm) olursa pozitif (+) bulgu
vardır.
HİPERKALSEMİ NEDENLERİ
I- HİPERVİTAMİNOZ-D ETKİSİ İLE KALSİYUM
EMİLİMİNİN ARTIŞI SONUCU PTH DÜZEYİNİ
ARTIRMADAN HİPERKALSEMİ’E YOL AÇANLAR :
A-VİTAMİN - D ‘NİN TOKSİK ETKİSİ
- Fazla Alınma
B-GRAMULAMATÖZ HASTALIKLAR ( Makrofajda 1.25(OH)2 D yapımı )
- Sarkoidoz , - Tüberküloz, -Beriliyozis
C-BÖBREK İLE İLGİLİ
- Familiyal hipokalsürik hiperkalsemi
- Süt - Alkali Sendromu
HİPERKALSEMİ NEDENLERİ ( Devam)
II- KEMİKTE KALSİYUM MOBİLİZASYONU SONUCU
(PTH DÜZEYİNİ ARTIRARAK ) HİPERKALSEMİ
A- PTH KAYNAKLI NEDENLER :
PRİMER HİPERPARATİROİDİZM
- Hiperplazi
- Adenom
- Karsinom
- Multipl endokrin neoplazi
- Lithium tedavisine bağlı
- Thiazid tedavisine bağlı
B- PTH KAYNAKLI OLMAYAN NEDENLER:
DİĞER ENDOKRİN HASTALIKLAR’DA HİPERKALSEMİ
-
Hipertiroidizm ( Tirotoksikozis ) ve Hipotiroidizm
Adrenal Yetmezlik (Addison Hastalıgı)
Akromegali
Feokromasitoma
HİPERKALSEMİ NEDENLERİ ( DEVAM)
C- MALİGNİTE İLE İLİŞKİLİ HİPERKALSEMİ
- METAZTAZ YAPMIŞ SOLİD TÜMÖRLER
* Meme , Akciğer, Böbrek , Özofagus Karsinomları
(PTH bağımlı Peptit ( PTHrP ), kemik metastazlı tümörden salınması)
- MULTİPL MYELOMA
(Myeloma ,lokal kemik rezorpsiyonuna veya osteolizise sebep olur)
-AKUT LENFOBLASTİK LÖSEMİ
-LENFOMA ( 1.25-(OH)2 D sekresyonu )
III- DİĞER NEDENLERE BAĞLI HİPERKALSEMİ
- Uzun Süren Hareketsizlik
- Prostoglandin E2
- Vitamin A’ nın toksik etkisi
- Pankreatit ve Rabdomyolizin iyileşmesi sırasında
IV-AIDS ve İLAÇLAR:
( Thiazid, Lityum, Kalsiyum, D ve A Vit )
Hiperkalsemiye yanıt
Hiperkalsemi nedenleri
Hiperkalsemi semptom ve bulguları
Plazma (ESS) fosfor konsantarasyonları
PLAZMA (ESS) FOSFOR DÜZEYLERİ
NORMAL DÜZEY
mg/dl
mMol /L
%
TOTAL
2.5-4.5
0.8-1.4
%100
PROTEİNE BAĞLI
0.4-0.7
0.12-0.2
%15
SERBEST
2.1-3.8
0.68-1.2
%85
% 85 = HPO4 -2 + NaHPO4 %15 = H2PO4-
Plazma fosforu
HİPOFOSFATEMİ NEDENLERİ
I- FOSFOR’UN YENİDEN DAĞILIMI:
RESPİRATUAR ALKALOZ
KARBONHİDRAT VERİLMESİ
-
Glukoz
Hiperalimentasyon
Diabet Ketoasidoz’unda İnsülin verilmesi
Fruktoz
II-BAĞIRSAKLARDAN FOSFOR EMİLİMİ AZALMASI
UZUN SÜRELİ AÇLIK
FOSFAT BAĞLAYICI AJAN KULLANILMASI
VİTAMİN D EKSİKLİĞİ
MALABSORBSİYON
- Steatore
- Diyare
HİPOFOSFATEMİ NEDENLERİ ( Devam)
III- BÖBREKLERDEN FOSFOR ATILIMININ ARTIŞI:
- HİPERPARATİROİDİZM
- HİPERVOLEMİ
- METABOLİK ASİDOZİS
( Proksimal tubül fosfor transportunda azalma ve fosfatüri sonucunda )
Hipofosfatemi tanı ve tedavisi
Hipofosfatemi semptom ve bulgular
HİPERFOSFATEMİ NEDENLERİ
I- FOSFORUN YENİDEN DAĞILIMI
- Hemoliz ( Mekanik, immünolojik nedenli)
- Rabdomyoliz
- Tümör Lizisi
II- FOSFOR YÜKÜNÜN ARTMASI
- Fosfor içeren antiasit alınması
- Fosfor içeren laksatif veya lavman uygulaması
- Fosfor içeren oral ilaçlar alınması
HİPERFOSFATEMİ NEDENLERİ ( Devam )
III-BÖBREKLERDEN FOSFOR ATILIMININ AZALMASI :
A- GFR AZALMASI SONUCU
- Primer glomerüler veya tubülointersitisyel hastalıklar
- ESS hacminin azalmasına sekonder olarak
B- PTH AZALMASI SONUCU
- Primer Hipoparatiroidizm
- İatrojenik Hipoparatiroidizm ( Cerrahi )
- Pseudohipoparatiroidizm
- Tümör kalsinozisi
Hiperfosfateminin tanı ve tedavisi
METABOLİK KEMİK HASTALIKLARI:
Metabolik kemik hastalıklarını ilk defa
Albright adlı
yazar tanımlamıştır. Tüm iskelet sistemindeki “moleküler
seviyede’’ gelişen kemik hastalıklarının içine alır.
Klinik, radyografik ve hatta histolojik olarak bir veya
birkaç bölgede sınırlı kalabilir. Bundan dolayı “ moleküler
seviye” deyimi önemlidir. Jeneralize karekterinden dolayı,
metabolik kemik hastalıklarının nedeni hormonal veya
nutrisyoneldir.
Metabolik kemik hastalıklarının 3 klasik örneği ;
1- Osteotis fibroza sistika
2- Osteomalazi
3- Osteoporoz olarak bilinir.
Bu tanım ile bütün kemikler metabolik kemik hastalığı
olduğunda etkilenir. Fakat bu etkilenme, her kemikte aynı
değildir.Bu tanımlamaya göre Paget Hastalığı bir metabolik
kemik hastalığı olarak kabul edilemez. Paget hastalığında
normal kemik dokusu bulunur. Paget Hastalığı yaygın
fakat generalize değildir.
Paget hastalığında; kemiğin yeniden şekillenmesinde
anormallik çok yagındır. Bu nedenle metabolik kemik
hastalığı içinede sokulabilmektedir.
Metabolik Kemik Hastalıkları:
- Osteotis fibroza sistika
- Osteomalazi
- Osteoporoz
- Paget Hastalığı
Metabolik kemik hastalıklarının belirli şekillerinde;
kana ( ESS ) ya da kandan, diğer bölgelere ve dokulara
mineral akışında dramatik bir şekilde dengenin
bozulması söz konusudur.
Örneğin : Ağır düzeydeki osteolitik oluşumlarda
kalsiyum akışında artma olurken, osteomalazi’ de
kalsiyum akışında azalma olmaktadır.
Diğerleri olan, osteoporozda kemikteki değişebilir
mineral havuzu dramatik olarak etkilenmediği için
mineral dengesi bozukluğu minimal düzeydedir.
RENAL OSTEODİSTROFİ:
Renal osteodistrofi; ileri dönem böbrek yetmezliği
olan hastaların büyük bir kısmında gözlenen kemiğe ait
lezyonlar kompleksini ifade eder.
RENAL OSTEODİSTOFİ’NİN ANA KOMPONENTLERİ,
daha sık olarak;
- Osteitis fibroza ( Sekonder hiperparatiroidizm )
- Osteomalazi
Daha az ratlanılan,
- Osteoskleroz
- Osteoporoz
oluşturmaktadır.
RENAL OSTEODİSROFİ FİZYOPATOLOJİSİ :
Patogenezde 3 faktör rol oynamaktadır:
1- FOSFAT RETANSİYONU
2- PTH’ın KALSİYUMU MOBİLİZE EDİCİ ETKİSİNE KEMİĞİN
CEVABININ AZALMASI
3- D VİTAMİNİ METABOLİZMASININ AKKİZ OLARAK BOZULMASI
[ Aktif metobolit olan kalsitrol ( 1,25 ( OH)2 D) azalması veya kayıpolması ]
Bu faktörlerin hepsi de, plazma kalsiyumunu düşürür ve paratiroid
hiperplazisine yol açar.
BÖBREK YETMEZLİGİ SONUCUNDA:
Renal osteodistrofiye neden olan ilk olay, kreatin klirensin
ort. 75 ml /dk ya düşünce başlayan fosfat retansiyonudur.
PATOGENEZDE BAŞLICA ETKEN BÖBREK FONKSİYONLARINDA
BOZULMA SONUCU ORTAYA ÇIKAN“HİPERFOSFATEMİ”dir.
Hiperfosfatemi, E.S.S iyonize kalsiyum düzeyini azaltır.
1- Direkt etki ile kemikten kalsiyum mobilizasyonunu
azaltır.
2- Böbrekte aktif D vitamini ( 1,25 ( OH)2D3 ) yapımını
azaltır.
3- Fosfor, iyonize kalsiyumla birleşerek kompleksler yapar
Fosfat artışı, kalsiyumda azalmaya yol açar.
Ama sonuçta her iki mineralin konsentrasyonun çarpımı
değişmeden kalır.
Çünkü kalsiyum ve fosfat arasında bugünde geçerliliğini
koruyan kontrast ( Çapraz ) ilişki oldugunu ilk defa Albnight
adlı araştırıcı ortaya koymuştur.
Plazma kalsiyumda hafif oranda bir azalma söz konusu
ise, bu durum PTH’nun artışı ve dolayısı ile idrarla hızlı bir
fosfat atılışına yol açarak, tekrar fosfat ve kalsiyum
değerlerinin normale dönmesini sağlar.
Kalsiyum ve fosfatın normale dönüşü, PTH ın artışı sonucu
sağlanmış olur.
Böbrek yetmezliğinin ilerleyişi ile birlikte PTH daki artışda
devam eder.
Kreatin klirensi 20 ml / dk nın altına düşünce; nefronların
PTH a cevabı azalır. İdrar ile fosfat atılımı azalır.
Plazma ( E.S.S ) fosfatı artar, buna karşın kalsiyum düzeyi
azalır.
Ayrıca, böbrekte D-vitaminin aktif formu olan 1,25 (OH)2D3
yapımının azalması sonucunda, D- vitamini etkisi ile olan
barsaklardan kalsiyum emilimi de azalır.
Böylece plazma ( E.S.S ) deki “ HİPOKALSEMİ” daha da
ağırlaşır.
Kronik Böbrek Yetmezliği
Amonyum ve Üre
Ekskresyonu
Bozulur
Böbrekte
Fosfat Ekskresyonu
Bozulur
Böbrekte aktif D Vit
( 1,25 ( OH2) D3
Yapımı azalır
Barsaktan Kalsiyum
Emilimi azalır
E.S.S Fosfat retansiyonu
Hiperfosfatemi
Asidoz
Üremi
ESS Kalsiyum azalması
Hipokalsemi
Kemik Bozuklukları ve Sekonder Hiperparatiroidizm
KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİNDE
GELİŞEN
OSTEODİSTROFİ MEKANİZMASI
Hipokalsemi; sonucunda kalsiyum havuzu küçülür ve
osteoid dokunun kalsifikasyonu azalır. Buna OSTEOMALAZİ
denir.
Kronik hipokalsemi; aşırı paratiroid hiperplazisine ve
yüksek plazma PTH düzeylerine yol açar. Bu durum
“ SEKONDER HİPERPARATİROİDİZM” denir. Burada PTH
düzeyi, primer hiperparatiroidzmde görülen PTH düzeyinden
yüksektir. PTH seviyeleri, PTH’ın kemik üzerindeki kalsemik
etkisine olan direnci aşacak düzeylere ulaşır
Kemiğin uzun süre yüksek seviyelerde PTH a maruz
kalması sonucu “OSTEİTİS FİBROZA SİSTİKA” da
Osteoklastların sayıca artması nedeniyle kemik
rezorbsiyonunda artma ve kemik iliği fibrozisi ile
karekterizedir.
Diyalizle yaşam süreleri uzayan kronik böbrek
yetmezlikli hastalarda, kemik ağrıları oluşur. Bu hastaların
diğer semptomları diyalizle kontrol edilmesine rağmen,
kemik ağrıları devam eder.
Bu hastaların kemik yapıları, Osteomalazi ve
osteitis fibroza sistika sonucu zayıflar ve kemikleri küçük
travmalar sonucu veya kendiliğinden kırılabilir.
Ayrıca bu hastalarda bir süre sonra kemikten ayrılan
kalsiyum, plazma kalsiyumunu normale getirebilir; fakat
fosfat düzeyleri değişmez. Sonuçta her iki mineralin de
plazmadaki çarpımı artar.
Kalsiyum kemik dışı dokularda kalsiyum presipitat halinde
çöker.
Yumuşak dokularda ( ciltaltı dokusu, konjuktiva, eklem ve
damarlar ) kalsifikasyonlar yaygındır.
Renal osteotistrofinin tedavi ilkesi;
Barsaktan fosfat absorbsiyonunu azalmaya , kalsiyum
absorbsiyonunu ise artırmaya yönelik olmalıdır.
Vitamin D metabolizmasındaki değişikliklere bağlı
olarak gelişen osteomalazi ve raşitizm; kemik ve
kartilajın anormal mineralizasyonu sonucu oluşur.
OSTEOMALAZİ:
Epifiz plakları kapanmış olan kemikteki bozukluğu,
yani erişkinlerde görülen hastalığa verilen isimdir.
RAŞİTİZM:
Gelişmekte olan kemikteki defekti anlatır, yani
çocuklarda görülen aynı hastalığa verilen sinonim
isimlendirmedir.
Gelişmekte olan kemiğin mineralizasyon bozukluğu
geçici kalsifikasyon hattındaki kıkırdağın kemiğe
dönüşümünü etkiler.
OSTEOMALAZİ NEDENLERİ : ( Pathophsiology ofDisease,2003)
1- VİTAMİN D EKSİKLİĞİ
- Mutrisyonel
- Malabsorbsiyon
- Herediter Vitamin – D ye bağımlı Rikets
- Tip I ( renal 1α – hidroksilaz eksikliği )
- Tip II ( Vitamin D reseptör defekti veya yokluğu )
2- FOSFAT EKSİKLİĞİ
a) Renal fosfat atılımı artışı
- X–linked hipofosfatemia
- Fanconi Sendromu(Fosfatüri, Aminoasitüri,glikozüri,
- Otozomal dominant hipofosfatemik Rikets
- Renal tubuler asidoz ( tip II )
- Tümoral hipofosfatemik osteomalazi
b) Fosfat bağlayan antiasitler
bikarbonatüri)
OSTEOMALAZİ NEDENLERİ(Devam ):
3- KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ
4- TOKSİK NEDENLER
a) Florid
b) Aliminyum ( Kronik Böbrek Yetmezliği )
c) Etidronat disodyum tedavisi
d) Fosfat bağlayan antiasitler
5- ALKALEN FOSFATAZ EKSİKLİĞİ
RENAL OSTEODİSTROFİNİN PATOGENEZİ:
Osteitis fibroza ( Sekonder hiperparatiroidizm ):
Fosfat retansiyonu
Vitamin D metabolizmasındaki değişiklik
İskelet dokusundaki PTH rezistansı
PTH ‘nın Ca 2+ ile feedback regülasyonundaki değişiklikler
Osteomalazi:
Vitamin D metabolizmasındaki değişiklikler
Kollajen sentez ve olgunlaşmasındaki değşiklikler
Asidoz
Artmış kemik magnezyumu
Artmış pirofosfat
Aliminyum birikimi
Demir birikimi
OSTEOPOROZ
Osteoporoz:
Mutlak kemik kütlesinde çeşitli nedenlere ( en çok
yaşa bağlı olarak ) devamlı azalma olur.
Osteoporozda, birim hacıma düşen kemik kitlesinde,
kemiğin mekanik destek fonksiyonunu engelleyecek
kadar azalma belirgin bir söz konusudur.
Osteopeni:
Kalsifikasyonda ve kemik yoğunluğunda azalma demektir.
Osteoporoz, osteopeninin en sık görülen formudur.
Osteporoz’un ayırt edici özelliği kemik kütlesinin
azalmasıdır. Fakat geri kalan kemik kollagen matriksi
normal mineralize olmuştur.
Osteoporoz en sık rastlanılan metabolik kemik hastalığıdır.
Osteoporoz’un önemi; kemiğin direncini azalmasıdır.
Bu durumda hafif travmalarda bile kırıklar oluşabilir.
OSTEOPOROZ FİZYOPATOLOJİSİ :
Patogenezde şunlar önem kazanır.
1- Kemik formosyon ( yapım ) hızı azalması
2- Kemik rezorpsiyon ( yıkım ) hızı artması
3- GİS den kalsiyumun emiliminin azalması
Maksimum kemik hacmine erişkinlik çağında ulaşılır.
Erişilen bu maksimum kemik kitlesi bir süre korunur.
İnsanlarda 40 lı yaşlardan sonra, kemik kütlesinde azalma
ortaya çıkar. İnsanlar her yıl kemik kütlesinin % 0,5-1 ‘ni
kaybeder.
Kemik kütlesinin kaybı ileri yaşlara kadar devam eder.
Daha sonraki ileri yaşlarda kayıp hızı azalır.
Bu şekilde yavaş ve sürekli kemik kütlesi kaybı,
kadınlarda menapozdan sonra geçici bir süre hızlanır.
YAŞIN İLERLEMESİ İLE GELİŞEN KEMİK KAYBINI ÖZETLERSEK
- Osteoblastik aktivite azalması
- Yaşlılıkta paratiroid salgısı artışı
- Böbreklerde aktif D vitamini yapılmasında azalmanın
- Östrojen eksikliğinin
etken olduğu düşünülmektedir.
Erişkin yaşta erişilen maksimum kemik kütlesi
ne kadar fazla ise, osteoporoz’a direnç fazla olmaktadır.
OSTEOPOROZ NEDENLERİ:
( Pathophsiology of Diseases, 2003 )
1- PRİMER OSTEOPOROZİS:
- Yaşla artan ( Senil veya İnvolutional )
- Jüvenil
- İdyopatik ( genç erişkin )
2- BAĞ DOKUSU HASTALIKLARI
- Osteogenesis imperfekta
- Homosistinüri
- Ehlers- Danlos Sendromu
- Marfan Sendromu
3- İLAÇLARA BAĞLI
- Kortikosteroidler
- Alkol
- Tiroid hormonu
- Kronik Heparin
- Antikonvülzanlar
4- HEMATOLOJİK:
- Multiple Myeloma
- Sistemik Mastositozis
5- İMMOBİLİZASYON:
6- ENDOKRİN:
- Hipogonadizm
- Hiperkortisolizm
- Hipertiroidizm
- Hiperparatiroidizm
7- GASTROİNTESTİNAL :
- Subtotal gastrektomi
- Malabsorbsiyon sendromları
- Obstrüktif sarılık
- Biliyer Siroz
HİPOPARATİROİDİZM,
PSÖDOHİPOPARATİROİDİZM
• Paratiroid hormonun (PTH) salgısının eksikliğinde
hipoparatiroidizm,
• PTH etkisine hedef dokularda direnç bulunması
durumunda ise psödohipoparatiroidizm (PHP) klinik
tabloları gelişir.
Hipoparatiroidizm Nedenleri
• CERRAHİ:
• Tiroidektomi, paratiroidektomi.
• İDİYOPATİK:
• Konjenital aplazi, MEDAC (APECED) sendromu, KearnsSayre sendromu, Kenny-Caffey sendromu, ileri yaşta görülen
sporadik tip.
•
• FİZYOLOJİK: Hiperkalsemi, hipomagnezemi.
•
• DİĞER:
• Radyoaktif iyot tedavisi, hemokromatozis, kanser metastazları,
malign hastalıkların kemoterapisi (asparaginaz,
doksorubisin,sitozin arabinosit) ve biyolojik olarak inaktif PTH
salgısı.
Hipoparatiroidizm ve Psödohipoparatiroidizmde
Patofizyoloji
• PTH eksikliği sonucunda kemik yıkımı azalır; idrarla
fosfor atılması azalır;
• Aktif D vitamini yapımı, barsaklardan kalsiyum emilimi
ve idrarla atılan cAMP miktarı azalır.
• Dışarıdan PTH verilirse idrarla atılan cAMP miktarı
hipoparatiroidizmde artar.
• Belirti ve bulguların önemli bir kısmı hipokalsemi ve
birlikte bulunan hafif alkaloz nedeniyle ortaya çıkar.
• Alkaloz, idrarla atılan bikarbonat miktarının azalması
sonucunda gelişmektedir.
Hipoparatiroidizm, Psödohipoparatiroidizm
Belirti ve Bulguları
• Artmış nöromusküler irritabilite nedeniyle gelişen
parestezi (Başlıca ağız çevresinde ve parmak
uçlarında uyuşma, karıncalanma şeklinde
görülür.),
• tetani, latent tetani ve epileptiform nöbetler (grand
mal, jackson, fokal veya petit mal),
• larinks spazmı, bronkospazm,
• Lentiküler katarakt ve buna bağlı görme kaybı,
• Bazal ganglion kalsifikasyonu ve nadiren
ekstrapiramidal bozukluklar,
• İntrakranial basınçta artış, psödotümör serebri ve
papil ödemi, organik beyin sendromu,
Hipoparatiroidizm,
Psödohipoparatiroidizm Belirti ve
Bulguları (Devam)
• Mental küntlük, huzursuzluk, paranoya, depresyon,
psikoz, çocuklarda mental retardasyon,
• İntestinal malabsorbsiyon,
• Deride kuruluk, tırnaklarda deformasyon, kırılma ve
boyuna çizgilenme, cilt ve tırnakta kandida enfeksiyonu,
• Saçlarda kuruluk, kabalık, saç ve kıllarda dökülme,
Hipoparatiroidizm, Psödohipoparatiroidizm
(PHP) Belirti ve Bulguları
• Çocuklarda dişlerin çıkmasında gecikme, enamel hipoplazisi, diş
çürümesine karşı dirençsizlik, displastik dentin, dişler arasında
fazla aralık bulunması,
• Repolarizasyon gecikmesi nedeniyle elektrokardiyogramda Q-T
intervalinde uzama; blok; konjestif kalp yetmezliği.
• Albright’ın herediter osteodistrofisi (AHO): Hastaların yüzleri
yuvarlaktır. Boyları kısadır. Obesite, brakidaktili ve cilt
kalsifikasyonları saptanır. PHP 1a ve PPHP’de görülür.
Psödopsödohipoparatiroidizm (PPHP)
• Hastalarda hipoparatiroidi belirtisi, bulgusu ve
hipokalsemi yoktur.
• Yalnız AHO bulguları vardır.
• Dışarıdan verilen PTH’a nefrojenik cAMP yanıtı
normaldir.
• Hastaların plazma membranı uyarıcı G protein
içerikleri düşüktür.
• Hastaların bazı birinci derece akrabalarında PHP tip
1a bulunur.
Hipoparatiroidizm ve
Psödohipoparatiroidizmde Tanı
• Eşzamanlı olarak ölçülen serum kalsiyum düzeyi
düşük, inorganik fosfor düzeyi yüksek ve
immünoreaktif PTH düzeyi düşük bulunursa tanı
hipoparatiroidizmdir.
• Yine eşzamanlı olarak ölçülen serum kalsiyum
düzeyi düşük, inorganik fosfor düzeyi yüksek fakat
immünoreaktif PTH düzeyi normal hudutlarda, ya
da yüksek bulunursa tanı PHP olabilir.
• PPHP: Yalnız AHO, hipokalsemi yok
Hipoparatiroidizm ve
Psödohipoparatiroidizmde Ayırıcı
Tanı
• Hipoparatiroidizmin değişik etyolojileri
• Psödohipoparatiroidizm – hipoparatiroidizm
ayırımı
• Diğer hipokalsemi nedenleri
• Alkaloza bağlı tetani
• Proteine bağlı kalsiyum oranı
(%)=8Xalbumin(g/dl.)+2Xglobulin(g/dl)+3
HİPOKALSEMİ NEDENLERİ
• Hipoparatiroidi, psödohipoparatiroidi
• D vitamini metabolizması bozuklukları
• Aç kemik sendromu (paratiroidektomiden ve
tirotoksikozda tiroidektomiden sonra)
• Osteoblastik metastazlar
• Akut hiperfosfatemi (rhaptomyoliz, tümör lizisi)
• Akut pankreatid
• Toksik şok sendromu
• Malabsorbsiyon
• Kalsiyum bağlayıcılar (sitrat, EDTA)
• Hiperkalsitoninemi
• Neonatal hipokalsemi
PRİMER HİPERPARATİROİDİZM
• Primer hiperparatiroidizm:
• Paratiroid bezlerinden otonom olarak aşırı
parathormon (PTH) salgısı sonucunda gelişen
hastalık tablosudur.
• 40 yaşın üzerindeki kişiler arasında prevalansı
200’de 1 ile 1000’de arasındadır.
• Kadınlarda 2-4 kez daha fazla görülür.
PRİMER HİPERPARATİROİDİZM
NEDENLERİ:
• Primer hiperparatiroidizmde gözlenen paratiroid
lezyonları; %80 adenom,
• %20 hiperplazi ve
• %1’den az paratiroid karsinomu’dur.
• Primer hiperparatiroidinin otozomal dominant geçişli
kalıtsal tipine rastlandığı gibi, bu hastalık multiple
endokrin neoplazi tip 1 (MEN I) ve tip 2 (MEN II)
tablolarının bileşeni de olabilir.
SEKONDER HİPERPARATİROİDİZM
• Sekonder hiperparatiroidizm, hipokalsemiye eğilim yaratan
herhangi bir hastalıkta görülen kompensatuar PTH fazla salgısı
durumudur.
– Kronik böbrek hastalığı (renal osteodistrofi)
– Raşitizm, osteomalazi
– İntestinal malabsorbsiyon sendromları
– Fanconi sendromu ve
– Renal tübüler asidoz’da görülür.
• Tersiyer hiperparatiroidizm:
• Renal osteodistrofi olgularında olduğu gibi uzun sürmüş sekonder
hiperparatiroidizmden sonra hiperplaziye uğrayan paratiroid
bezlerinin otonom bir biçimde fazla PTH salgılama özelliğini
kazanması
TETANİ
Toplam plazma kalsiyumu değişmemesine rağmen,
iyonize kalsiyum konsantrasyonu azalır.Bundan dolayı
hipokalsemi’deki semptomlara benzer, paresteziler ,kas
krampları ve latent tetaniye neden olabilir. Trousseau ve
Chvostek belirtileri pozitif (+) bulunabilir.
Latent Tetani Belirtileri:
Hipokalsemide nöromusküler uyarıların artmasına bağlı
birçok
semptom
meydana
gelir.
parezteziler ve reflekslerde artış olur.
Hafif
olgularda
TETANİ BELİRTEÇ VE BULGULARI
Chevostek Bulgusu:
Yüz bölgesinde zigomatik kemik yayının alt kısmında
( N. Facialis trasesine ) hafifce vurulduğunda, üst dudağın
çekilmesinin görülmesinde pozitif (+) bulgu oluşur.
Trousseau Bulgusu:
Kan basıncı ölçümündeki gibi tansiyon aletinin
manşonunu sistolik kan basıncının üzerinde bir basınçta
2-3 dakika tutularak beklenirse karpal spazm ve ebe eli
görüntüsü (Karpo- pedal spazm) olursa pozitif (+) bulgu
vardır.