Transcript BÖBREK VE İDRAR BİYOKİMYASI VI Doç.Dr. Mustafa ALTINIŞIK ADÜTF Biyokimya AD1 Böbrek patolojilerinin belirlenmesi için yapılan testler • • • • • • Glomerüler filtrasyon fonksiyonu ile ilgili testler Proksimal tüp aktivitesi ile.

BÖBREK VE İDRAR
BİYOKİMYASI VI
Doç.Dr. Mustafa ALTINIŞIK
ADÜTF Biyokimya AD
2006
1
Böbrek patolojilerinin
belirlenmesi için yapılan
testler
•
•
•
•
•
•
Glomerüler filtrasyon fonksiyonu ile ilgili testler
Proksimal tüp aktivitesi ile ilgili testler
Renal ekskresyonu ölçen testler
Renal kan akımını ölçen testler
Böbrek patolojilerini belirlemede kan analizleri
Böbrek patolojilerini belirlemede idrar analizleri
2
Glomerüler filtrasyon fonksiyonu
ile ilgili testler
Her iki böbrekte bir dakikada oluşan glomerüler filtrat
miktarına Glomerüler Filtrasyon Hızı (GFR) adı
verilir. Normal bir şahısta bu 125 ml/dk kadardır.
3
Filtratın % 99’u tübüllerden geri emilirken, geri kalan 12 litrelik kısım günlük idrar olarak atılır
GFR, böbrek fonksiyonel kapasitesinin en sensitif ve
spesifik ölçüsüdür.
GFR, fonksiyonel nefron sayısının göstergesi olarak
düşünülebilir
4
5
GFR ölçümü için kullanılan yöntemlerin çoğu, endojen
veya eksojen maddelerin böbrekler tarafından
temizlenme kabiliyetlerini kapsar
Böbreklerin birim zamanda bir maddeden tamamen
temizlediği plazma volumü o maddenin renal klerensi
olarak tarif edilir.
6
Bir maddenin renal klerensi formülle hesaplanır.
7
Sadece glomerüller tarafından filtre edilen maddenin klerensi, GFR
ölçümünde kullanılabilir.
GFR ölçümünde kullanılacak ideal madde;
- Fizyolojik olarak inert olmalı
-Böbrek fonksiyonlarını etkilememeli
-Glomerüllerden serbestçe filtre olabilmeli
-Tübüllerden geri emilmemeli veya sekrete edilmemeli
-Böbrekte metabolize olmamalı depo edilmemeli veya
sentez edilmemeli
-Plazma proteinlerine bağlanmamalı
- Plazma konsantrasyonu sabit olmalıdır
8
9
Ekzojen inülin klerensi
İnülin, yaklaşık 5000 Dalton molekül
ağırlığında, D-fruktoz ünitelerinden oluşan bir
polisakkarittir. Renal tübüler reabsorbsiyon veya
sekresyonu olmaması ve tamamen glomerüler
filtrasyon ile atılması nedeniyle inülin, GFR
ölçümü için ideal ajan olarak kabul edilir
125 mL/dakika kadardır
10
11
-İnülinin enjekte edilebilir formunun elde edilmesinin
ve kullanımının zor olması
-Zaman alıcı olması, kan ve idrar örneklerinde
miktarlarının saptanmasındaki güçlükler
-Mesaneye katater takılmasının gerekliliği ve diğer
yöntemlere göre daha fazla sayı ve sıklıkta idrar ve
plazma örneklerinin alınmasının gerekliliği
İnülin klerensinin dezavantajlarıdır.
12
Kreatinin klerensi
Kreatinin kastaki kreatin metabolizmasının bir
ürünüdür ve plazma konsantrasyonu nispeten sabittir.
24 saatlik idrar toplanarak saptanan kreatinin klerensi,
renal fonksiyonun saptanması için halen en yaygın
kullanılan yöntemdir.
Kreatinin klerensinin normal değerleri;
kadında 95±20 ml/dk,
erkekte 120±25 ml/dk’dır
13
Kreatinin filtrasyon markırı olarak en önemli dezavantajı,
tübüler sekresyona uğramasıdır. Eğer tübüler sekresyon
ihmal edilirse, aşağıdaki denklem ortaya çıkar.
14
Kreatinin klerens protokolü:
-1-2 ml/min veya daha yüksek bir idrar akım hızı sağlamak için hastanın en
az 600 ml ekstra su alması sağlanmalıdır.
-Test günü çay, kahve ve ilaç alımı kısıtlanmalı
-Aşırı etli yiyecekler alınmamalı
-Testten önce ve test sırasında egzersiz yapılmamalı
-24 saatlik idrar toplama süresine uyulmalı
-idrar toplama periyodunun ortasında kan alınması tavsiye edilir.
-İdrarın toplam hacmi ölçülür
-Plazma ve idrar kreatinin konsantrasyonu ölçülür.
-kreatinin klerensi klasik formüle göre hesaplanır
15
Kreatinin klerens ölçümünün dezavantajları:
-Kreatinin üretimi kas kitlesine bağlı olduğundan, erkeklerde kreatinin
konsantrasyonları kadınlardan yüksektir
-Kreatinin üretimi, glomerüllerden atılan miktarı aştığı zaman kan
konsantrasyonu artmaya başlar ve proksimal tübüllerden organik katyon
pompası vasıtasıyla sekrete edilir.
-Bir çok hastanın eksik idrar toplanması (özellikle yaşlı hastalar) kreatinin
klerens testinin hassasiyetini ve tekrarlanabilirliğini önemli ölçüde azaltır
-Bu olumsuzlukları ortadan kaldırmak ve daha doğru bir kreatinin klerensi
saptamak için algoritimler kullanılabilir. Bu algoritimlerden biri Cockroft
ve Gault formülüdür.
16
Son zamanlarda yapılan çalışmalarda özellikle sistatinC’nin GFR değişimlerini çok daha sensitif ve spesifik
olarak gösterdiği bildirilmiştir
Düşük moleküler ağırlıklı olan sistatin-C, sabit üretime
sahiptir ve serum konsantrasyonu esasen GFR
tarafından belirlenir. Pergange ve Jung serum sistatinC’nin serum kreatinine göre daha üstün bir GFR ajanı
olduğunu göstermişlerdir.
17
Üre klerensi
GFR’nın %40-70’ini yansıtır
İdrar akışı dakikada 2 mL’den fazla ise maksimal üre
klerensi hesaplanır. Bu durumda glomerüler filtrattaki
ürenin az bir kısmı (%40) tübülüsler tarafından geri
emilir.
normal değeri 46-99 mL/dakika (75 mL/dakika)
18
İdrar akışı azaldıkça ürenin tübülüslerden geri emilimi
artar. İdrar akışı dakikada 2 mL veya daha az ise
standart üre klerensi hesaplanır
normal değeri 40-60 mL/dakika (54 mL/dakika)
19
GFR’ın kullanıldığı yerler
-Nefroürolojik rahatsızlığı olan hastalarda böbrek
fonksiyon durumunu incelemede
-Hastalığının bulunması durumunda böbrek kütle
fonksiyon değişikliklerini gözlemede
-Unilateral nefrektomi planlandığı zaman postoperatif
fonksiyonun tahmininde
-Böbreklerce atılan potansiyel toksik ilaçların dozunu
hesaplamada
20
21
Tübüler fonksiyon testleri
Konsantrasyon testleri
Sıvı kısıtlama testi
Vazopressin konsantrasyon testi
Osmolalite ölçümü
İdrar dilüsyon testi
22
Sıvı kısıtlama testi
-Testi yapmadan önce sabah ilk idrar dansitesine
bakılmalı ve 1020’nin üzerinde bulunduysa test
yapılmamalıdır
-14-16 saat sıvı alımı kısıtlanır, sonra 1. 2 ve 4
saatlik aralarla 3 kez idrar toplanır ve
dansitelerine bakılır.
-Normalde 1025 ve üzerinde olması beklenir.
-Böbrek fonksiyonları azaldığı zaman dansite <
1020’nin altına düşer.
23
Vazopressin konsantrasyon testi
-Mesane boşaltılır ve subkutan 10 Ü vazopressin
injeksiyonundan 1-2 saat sonra idrar toplanır.
-Su alımı kısıtlanmaz.
-Normalde dansite 1020’nin üzerinde çıkmalıdır.
-Yorumu sıvı kısıtlama testiyle aynıdır.
*Psikojenik poliüriler hem sıvı kısıtlamasına hem de
Vazopressin testine cevap verirler.
*Hipotalamo-hipofizer yani ADH eksikliği (Diabetes
insipidus) bulunan poliürik hastalar sıvı kısıtlamasına
cevap vermez fakat Vazopressin testine cevap verirler.
24
Osmolalite ölçümü
Yetişkin bir insanın 24 saatlik idrar osmolalitesi
300-900 mOsm/kg’dır. Spot idrarda ise bu değer
50-1200 mOsm/kg’dır. Osmolaliteyi etkileyen ana
osmotik maddeler; NaCl, glukoz ve üre’dir.
25
Su kısıtlamasında idrar osmolalitesinin ölçülmesi
azalmış böbrek fonksiyonlarında doğru ve duyarlı bir
testtir.
3 gün hasta yüksek protein diyetine alınır, testten önceki
gece su verilmez, sabah 06.00’da mesane boşaltılır, saat
08.00’de test için idrar toplanır.
Normalde osmolalitenin 800 mOsm/kg üzerinde olması
beklenir.
-Böbrek konsantrasyon yeteneğinde minimal bozuklukta;
osmolalite 600-800 mOsm/kg
-Orta derecede bozuklukta; 400-600 mOsm/kg
-Ağır bozuklukta ise; 400 mOsm/kg’ın altında bulunur
26
İdrar dilüsyon testi
-Kahvaltı yapılmaz, 30-45 dk içinde 1500 ml su içilir
ve 4 saat boyunca saat başı idrar toplanır.
-Normalde beklenen idrar miktarı alınan miktarın
%80’idir.(1200 ml)
-Dansite en az bir örnekte 1003’tür.
*Böbrek fonksiyonları azaldığı zaman idrar miktarı
azalır, dansite 1010’un altına düşmeyebilir.
*Dilüsyon yeteneğinin kaybı, konsantrasyon
yeteneğinden sonra olur.
27
Amonyum klorür testi
Distal renal tübüler asidoz tanısında kullanılır.
-Bir gecelik açlıktan sonra alınan idrarın pH’sı 5.5’in
üzerindeyse, hastaya 100 mg/kg amonyum klorür
verilir.
-8 saat boyunca saat başı idrar toplanır ve pH ölçümü
yapılır.
*Normal insanlarda en az bir örnekte idrar pH’sı 5.5’in
altına düşer.
*Renal tübüler asidozlu hastalarda genelde pH 6.5’un
altına inmez.
28
Fraksiyonel bikarbonat atılımı
Proksimal renal tübüler asidozlu hastaların
tanısında faydalı olabilir.
-Plazma ve idrar örnekleri toplanır ve bunların
kreatinin ve bikarbonat ölçümleri yapılır.
-Daha sonra aşağıdaki formüle göre fraksiyonel
bikarbonat atılımı hesaplanır.
*Proksimal renal tübüler asidozlu hastalarda FBA %1015’in üzerindeyken, bu oran normal kişilerde %10’un
altındadır.
29
Fraksiyonel Na atılımı
Böbreğin Na tutma yeteneğini ve süzülerek idrara
geçen Na yüzdesini gösterir.
Prerenal azotemi ile oligürili akut tübüler nekrozu en
iyi ayırt eden testtir.
30
Tübüler fosfat reabsorpsiyonu
3 gün diyetle orta miktarda kalsiyum ve fosfat
alındıktan sonra, açlık kanında ve 4 saatlik idrarda
fosfor ve kreatinin TRP’yi hesaplamak için ölçülür.
*Normal diyette TRP > %78 , düşük fosfatlı diyette
(430 mg/gün) daha yüksektir.
*Hiperparatiroidizmde; normal diyette TRP< %74 ,
düşük fosfatlıda ise > %85’dir.
31
Renal ekskresyonu ölçen testler
• Fenolsülfofitaleyn (PSP) testi
32
Renal kan akımını ölçen testler
Renal kan akımı, kardiyak output’un
%20’si kadardır.
33
Klinikte çok sık kullanılmamasına rağmen, renal kan
akımı p-aminohippurat (PAH) klerensi kullanılarak
ölçülebilir.
Böbrekten bir seferlik pasajında PAH, glomerüler
filtrasyon ve tübüler sekresyonun birlikte
kombinasyonu ile tamama yakını atılır
Sağlıklı bir kişide PAH klerensi 574 ml/dakika
olarak bulunmuştur.
Bu, böbreklerden 1 dakikada 574 mL plazma
geçtiğini ifade eder
34
Böbrek patolojilerini belirlemede
kan analizleri
• NPN bileşiklerinin (üre, kreatinin, ürik asit)
tayini
• serum proteinlerinin (total protein, albümin,
globülin) tayini
• serum elektrolitlerinin (sodyum, potasyum,
klorür, kalsiyum, magnezyum, inorganik
fosfor) tayini
35
Böbrek patolojilerini belirlemede
idrar analizleri
• İdrarın fiziksel özelliklerinin (renk,
görünüm, kıvam, koku, volüm, dansite,
pH) incelenmesi
• İdrarda protein aranması
• İdrarda glukoz aranması
• İdrar sedimentinin mikroskopik
incelenmesi
36