Transcript Document

‫القدم السكرية‬
‫‪diabetic foot‬‬
‫أ‪.‬د‪.‬هاشم صقر‬
‫القدم ‪ :‬تشكل الجزء األدنى وقاعدة االرتكاز التي يستقيم عليها جسم االنسان‪،‬‬
‫تشكل عظامها ¼ عظام جسم اإلنسان‪ ،‬وهي أعجوبة ميكانيكية حيث تحوى على‪:‬‬
‫‪ 26 ‬عظما ً ‪ 33 ،‬مفصال ‪ 19 ،‬عضلة ‪.‬‬
‫‪ ‬حزمة وعائية عصبية أمامية وأخرى خلفية ‪.‬‬
‫‪ 107 ‬أربطة ‪ Ligament‬تصل العظام ببعضها‪.‬‬
‫‪ ‬عدد كبيرمن األوتار ‪ Tendon‬تصل العضالت‬
‫بالعظام حيث تبقي العظام فى مكانها وتحركها‬
‫فى جميع االتجاهات‪.‬‬
‫‪ ‬كل قدم تشتمل على حوالى (‪ )125.000‬غدة‬
‫عرقية تطرح حوالى ‪ 300‬مل عرق يوميا ً‪.‬‬
‫‪ ‬جلد رقيق مشعر في ظهر القدم وسميكا خاليا من‬
‫األشعار في أخمص القدم مرتبط بثبات باللفافة‬
‫العميقة بعدد كبير من الشرائط الليفية‪.‬‬
‫وظيفة القدم‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫تحمل وزن الجسم‪.‬‬
‫تشكل رافعة تساعد في المشي والجري‪.‬‬
‫يتكييف شكلها حسب شكل السطوح وتعمل‬
‫كنابض مرن في امتصاص الصدمات كما‬
‫يحدث أثناء القفز‪.‬‬
‫تتعرض لضغط مستمر يعادل ‪68‬كغ‬
‫‪/‬أنش (‪ 172.72‬كغ‪/‬سم)‪.‬‬
‫أخمص القدم أكثر األماكن عرضة‬
‫للضغوط مع كل خطوة ‪.‬‬
‫القدم السكرية ‪ :‬مصطلح جامع لمشاكل تصيب القدم خالل مراحل الداء‬
‫السكري ‪،‬تنتج عن أعتالل األوعية واألعصاب وتؤدي لتغيرات تشريحية‬
‫وأضطرابات وظيفية وميل لتأخر شفاء الجروح وحدوث الموات ‪،gangrene‬‬
‫وهي مشاكل يمكن الوقاية منها بضبط السكر والتثقيف الصحي الجيد‪.‬‬
‫‪‬في العالم يعاني حوالي ‪ 285‬مليون شخص من الداء السكري مقابل ‪245‬‬
‫مليون شخص قبل عام حيث تتطور عند ‪ %15 – 10‬منهم قرحة في القدم‬
‫خالل مرحلة من حياتهم ‪( .‬حسب آخر إحصائيات االتحاد الدولى للسكر بداية عام ‪) 2010‬‬
‫‪ ‬يتعرض للبتر سنويا ‪ 600‬مريض من كل ‪ 100.000‬مريض سكري ‪.‬‬
‫‪ %50 ‬من مرض السكري يدخلون المشافي بسبب القدم السكرية ‪.‬‬
‫‪ ‬جون كيلي عام ‪1928‬أول متخصص بعالج األقدام‪.‬‬
‫‪ ‬الدكتور إليوت جوسلين قال (ليست هبة من السماء بل نتاج األرض)‪.‬‬
‫‪ ‬الدكتور فرانك ويلوك في بداية الخمسينات شكل فريق جراحة للقدم‬
‫السكرية‪ ,‬وأضاف تقنيات الجراحة الوعائية ‪.‬‬
‫أهم مشاكل القدم السكرية‪:‬‬
‫‪ .1‬اعتالل األعصاب ‪ .‬تسبب ‪ %70 - 60‬من قرحات القدم ‪.‬‬
‫‪ .2‬اعتالل األوعية المحيطية‪ .‬تسبب ‪ %40 - 30‬من قرحات القدم وتنتج عن‬
‫نقص التروية المرافق لالعتالل العصبي ‪.‬‬
‫‪ .3‬اإلنتان ‪.‬‬
‫‪ .4‬مفصل شاركو أو قدم شاركوت ‪.‬‬
‫‪ .5‬تنخر العظام ‪.‬‬
‫‪ ‬تكمن خطورة القدم السكرية من أن بتر األطراف يحدث عند مرضى السكري‬
‫أكثر ب‪ 25‬ضعف من المرضى غيرالسكريين ‪.‬‬
‫‪ ‬أن بتر أحد األطراف ال ينهى المشكلة‪ ،‬حيث يوجد أحتمال كبير عند نسبة‬
‫عالية من هؤالء المرضى تحتاج لبتر الطرف اآلخر مع نسبة وفيات عالية‪.‬‬
‫اعتالل األعصاب ‪ :‬حسية ‪،‬حركية وذاتية تسبب‪:‬‬
‫‪ ‬أضطراب حسي ( إحتكاك من حذاء غير مناسب أو دخول جسم صلب من‬
‫األرض أوحروق من نار قريبة)·‬
‫‪ ‬شلل وضمورعضالت القدم يؤدى لتغيير شكل القدم مسببا ً تبدل لمناطق ضغط‬
‫وزن الجسم من أماكن مهيئة للتحمل الى مناطق جديدة ‪.‬‬
‫‪ ‬أضطراب التعرق يؤدي الى جفاف جلد القدم وبالتالي تشققه والتهابه‪.‬‬
‫األعراض‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫شعور باالحتراق‪.‬‬
‫شعور بالتجمد‪.‬‬
‫شعور بضرب الرماح‪.‬‬
‫شعور بتيار كهربائي‪.‬‬
‫‪ ‬زيادة السكر في األنسجة يسبب‪:‬‬
‫‪ o‬قساوة وقلة مرونة األنسجة نتيجة ترسب‬
‫الكوالجين والكيراتين فيها‪.‬‬
‫‪ o‬عجز الخاليا المكونة للكوالجين من أنتاجه‪.‬‬
‫‪ o‬ضعف حركة ونشاط الكريات البيضاء مما يؤدي‬
‫لضعف المناعة‪.‬‬
‫‪ ‬الضغط األعظمي لوزن الجسم هو على الجلد عند‬
‫رؤوس السالميات مما يزيد تكون نسيج غير متميز‬
‫أو الكالو (‪ )Calus‬لتتجمع السوائل تحته يتبعها‬
‫التهاب يؤدى إلى خراج صغير‪ ،‬يمتلئ بالبالزما‬
‫والدم ويكبر حتى يفتح الجلد تلقائيا لتكوين قرحة‬
‫وقد يحدث التهاب ميكروبى ‪،‬يمتد إلى األوتار‬
‫واألنسجة العميقة ويهدد القدم·‬
‫اعتالل األوعية المحيطية السكري ‪:‬‬
‫السكري يؤدى إلى تغيرات دقيقة فى الدورة الدموية وأعرضه‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫العرج المتقطع ‪.‬‬
‫ألم الراحة اإلقفاري ‪.‬‬
‫الجروح غير الشافية ‪.‬‬
‫العنانة‪.‬‬
‫أخماج القدم ‪Infection of the Foot‬‬
‫‪ ‬مجموعة كبيرة من الميكروبات الهوائية‬
‫والالهوائية ايجابية وسلبية الغرام ‪،‬غالبا‬
‫تكون مشتركة فى االلتهاب‪.‬‬
‫‪ ‬يجب زرع مسحة من القرحة قبل تناول‬
‫المضادات الحيوية ‪ ،‬وينصح بزراع الدم‬
‫في حال وجود التهاب نسيج خلوي ‪.‬‬
‫‪ ‬قرحة سطحية‬
‫‪ ‬تنضيرفي العيادة‪.‬‬
‫‪ ‬غيار بيتدادين غير الصق ‪.‬‬
‫‪ ‬مضاد حيوى بعد أخذ مسحة ويعدل بعد الحصول على النتيجة ومعرفة‬
‫حساسية الميكروب إلى المضادات الحيوية‬
‫‪ ‬تخفيف الوزن عن القدم باستخدام حذاء طبي خاص او جبس ‪.‬‬
‫فى حالة وجود التهاب جرثومي شديد ‪:‬‬
‫‪ ‬العالج في المستشفى‪.‬‬
‫‪ ‬حقن الوريدي مضادات حيوية واحد أو أكثر‪.‬‬
‫‪ ‬تغطى الميكروبات المختلفة ب( بنسلين مائى‪ +‬ميترونيدازول أو‬
‫كالفوران‪ +‬سيفوبيد) حتى تظهر نتيجة الزرع (هوائي وغير هوائيا ) من‬
‫القدم ومن الدم ‪.‬‬
‫‪ ‬أجراء جراحة عاجلة الستئصال االنسجة المصابة وتفريغ القيح ‪.‬‬
‫مفصل شاركوت أو قدم شاركوت‪:‬‬
‫‪ ‬أختالط يحدث مع أى مرض يسبب تلف‬
‫االعصاب ‪ ،‬وأهم أسبابه حاليا ً هوالتهاب‬
‫االعصاب السكري المزمن‪.‬‬
‫‪ ‬أعتالل األعصاب يؤدي لهشاشة وضعف‬
‫العظام وسهلة كسرها وان عدم الشعور باآللم‬
‫يزيد من تدهور وتفاقم الحالة‪.‬‬
‫األعراض‬
‫‪ ‬غياب اآللم‪.‬‬
‫‪ ‬تخلخل العظام الصغيرة وعدم تثبيتها فى مكانها‬
‫بسبب ضعف العضالت الصغيرة فى القدم‪.‬‬
‫‪ ‬إصابات صغيرة مثل جزع أو كسور إجهادية‪.‬‬
‫‪ ‬إرتخاء األربطة تؤدى إلى خلع المفاصل‬
‫الصغيرة فى القدم وتدمير الغضاريف والعظام‬
‫وتشوه وتغير شكل القدم المصابة‪.‬‬
‫العناية بالقدم ‪Foot Care :‬‬
‫‪ ‬يحتاج كل مريض سكري عناية خاصة بقدمه‪.‬‬
‫‪ ‬تزداد الحاجة لألهتمام واألنتباه الدقيق مع وجود‬
‫اعتالل أعصاب وأوعية محيطية من خالل أتباع‬
‫التعليمات التالية‪:‬‬
‫‪ ‬التحري الجيد لجميع أقسام القدم (مقدمة ‪,‬مؤخرة ‪،‬‬
‫بين األصابع وما حول العقب)‪:‬‬
‫‪ ‬الكدمات والخدوش‪.‬‬
‫‪ ‬شقوق الجلد‪.‬‬
‫‪ ‬الجلد الجاف‪.‬‬
‫‪ ‬الجلد الطري‪.‬‬
‫‪ ‬وذمات ‪ :‬في القدم أو شاملة للقدم والساق ‪.‬‬
‫‪ ‬مسامير لحمية وأثفان‪.‬‬
‫‪ ‬أظافر ناشبة‪.‬‬
‫‪ ‬بثور‪.‬‬
‫‪ ‬أظافر حادة‪.‬‬
‫‪ ‬بقع باردة أو ساخنة‪.‬‬
‫‪ ‬تغير اللون‪.‬‬
‫‪ ‬أي تغيرجديد لم يشاهد في اليوم السابق‪.‬‬
‫‪ ‬األهتمام بالمسامير اللحمية واألثفان‬
‫حيث يمكنها أن تشكل مشكلة حقيقية‬
‫فهي قد تسبب ضغطا وقد يؤدي ذلك‬
‫لحدوث قرحة ومن أجل ذلك يجب عدم‬
‫تقليمها أوقصها اال بأستشارة الطبيب‬
‫والينصح باستخدم وسادة خاصة‬
‫بالمسامير فهي قد تحرق الجلد مما‬
‫يؤدي لحدوث التقرح‪.‬‬
‫‪ ‬عدم استخدام حجر الصقل فهو خطر‬
‫عند أضطراب الحس‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫غسل القدمين كل يوم بالماء الفاتر‬
‫والصابون الناعم وتجفيفهما باستخدام منشفة‬
‫ملونة فاتحة خاصة بين األصابع والتأكد من‬
‫وجود دم أو قيح عليها‪.‬‬
‫من المهم التنشيف بين األصابع وخاصة إذا‬
‫كان الجلد ابيضا نديا هنا يجب استخدام‬
‫وسادة قطن مبللة بكحول الميتيل ‪.‬‬
‫وضع مراهم مطرية على القدمين لمنعها‬
‫من التجفاف والتشقق‪.‬‬
‫أستعمال كريمات خاصة باألقدام الجافة‬
‫والمتشققة تحتوي على اليوريا‪ .‬ويفضل‬
‫استخدام الكريم عبر مضخة لسهولة‬
‫االستخدام‪.‬‬
‫عدم وضع المطري بين األصابع ‪.‬‬
‫العناية باألظافر‪:‬‬
‫‪ ‬عدم قص األظافر بشكل عميق بحيث تجعلها قصيرة وقصها بشكل‬
‫معترض ومستقيم وعدم استخدام مبردا لجعلها ناعمة‪.‬‬
‫‪ ‬يجب رفع األثفان بشكل نظامي ودقيق وعند المرضى الذين يحملون‬
‫خطورة عالية يجب رفع األثفان بيد أخصائي‪.‬‬
‫التهاب الشرايين الالنوعي ‪Non specific arteritis‬‬
‫سسي يصيب مختلف شرايين الجسم‪ ،‬يؤدي لحدوث‬
‫‪ ‬مرض جهازي التهابي تح ّ‬
‫سببا ً نقص تروية في األعضاء التي تغذيها ‪.‬‬
‫تضيق وانسداد فيها م ّ‬
‫‪ ‬مسميات المرض ‪( :‬داء غياب النبض‪ ،‬داء تاكاياسو‪ ،‬التهاب شرايين النساء‬
‫الشابات‪ ،‬التهاب جميع الشرايين‪ ،‬تناذر قوس األبهر )‪.‬‬
‫‪ o‬يبدأ االلتهاب بالطبقة المتوسطة ثم يشمل جميع طبقات الشريان ‪.‬‬
‫‪ o‬تزداد ثخانة البطانة‪.‬‬
‫‪ o‬يحدث التهاب األنسجة الضامة حول الشريان ‪.‬‬
‫‪ o‬تشمل األصابة األوردة واألوعية اللمفية واألعصاب‪.‬‬
‫‪ o‬غالبا ً يشاهد عند الشباب في منتصف العمر‪.‬‬
‫‪ o‬غالبا ً يصيب الشرايين المتوسطة والصغيرة ونادرا ً األبهر وفروعه ‪.‬‬
‫المراحل سريرية‪:‬‬
‫‪.I‬مرحلة حادة وتستمر (من ‪ 7-3‬أيام)‪.‬‬
‫‪.II‬مرحلة تحت حادة‪.‬‬
‫‪.III‬مرحلة تصلّبية ‪.‬‬
‫مرحلة ظهور األعراض قد تمتد من ‪ 10-5‬سنوات‪.‬‬
‫األشاال التشريحية‪:‬‬
‫‪ .A‬تضيّق وانسداد‪.‬‬
‫‪ .B‬أ ّمهات دم‪.‬‬
‫تشوه وعائي‪.‬‬
‫‪ّ .C‬‬
‫‪ %30 ‬من المرضى يتوفوا قبل سن ‪ 35‬من العمر بدون عالج ‪.‬‬
‫‪ ‬تناذرات المرض ‪:‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫إصابة فروع قوس األبهر‪.‬‬
‫تضيّق األبهر الصدري النازل‪.‬‬
‫ارتفاع توتر الشريان الالوي‪.‬‬
‫إصابة األبهر البطني‪.‬‬
‫إصابة تفرع األبهر البطني‪.‬‬
‫الشرايين االكليلية‪.‬‬
‫سام األبهري‪.‬‬
‫قصور الد ّ‬
‫تشال أ ّمهات الدم األبهرية‪.‬‬
‫إصابة الشرايين الرئوية‪.‬‬
‫داء تاكاياسو ‪Takayasu's Disease‬‬
‫مرررض التهررابي مجهررول السرربب غالب را ً يصرريب األبهررر وفروعرره الرئيس رية مؤدي را ً‬
‫لحدوث تضيقات قسمية أو انسدادات أو توسعات‪.‬‬
‫‪ ‬غالبا ً يصيب اإلناث ‪.‬‬
‫‪ ‬تتراوح التظاهرات السريرية بين الشككل الجهكازي‬
‫الحككاد والشكككل المككزمن المتمثككل بغيككاب النبككوض أو‬
‫الشكلين معا ً‪.‬‬
‫‪ ‬داء تاكاياسو نادر الحدوث‬
‫‪ ‬لتحقيككق حيككاة مديككدة وجيككدة للمرضككى يجككب العكالج‬
‫الدوائي والجراحي بأستمرار ‪.‬‬
‫الحدوث والمسببات ‪:Incidence & etiology‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫السبب غير معروف‪.‬‬
‫لم تسجل موجودات مناعية قوية حتى اآلن‪.‬‬
‫اتهمت الجراثيم نظرا ً لعالقتها بالتهاب األبهر‪.‬‬
‫وجود أنماط نسيجية معينة تؤ ّهب وراثيا ًلإلصابة بهذا الداء‪( .‬افتراض دراسات حديثة)‪.‬‬
‫المالمح السريرية‪:Clinical features :‬‬
‫‪‬يصيب اإلناث بـ (‪ 8-7‬أضعاف الذكور)‪.‬‬
‫‪‬عادة ًسن األصابة < ‪(. 40‬هو المعيار األساس للتشخيص)‪.‬‬
‫المقلّد األكبر) لكثرة تظاهراته السريرية الالنوعية‪.‬‬
‫‪‬سمي في األدب الطبي ( ِّ‬
‫‪‬تم تقسيم الداء إلى طورين هما‪:‬‬
‫‪.1‬طور باكر ‪ :‬هو الطور االلتهابي الجهازي السابق لمرحلة فقدان النبض‪.‬‬
‫‪.2‬طور متأخر ‪:‬هو الطور االنسدادي (فقدان النبض)‪.‬‬
‫مالحظات هامة جدا ً‬
‫‪ ‬وضع تشخيص باكر ‪.‬‬
‫‪ ‬تحديد مرحلة تطورالمرض‪.‬‬
‫‪ ‬بدء العالج باكرا ً‪.‬‬
‫رغم تداخل مراحل الطورين فقد يصاب البعض أثناء الطكور البكاكر أو (الحكاد)‬
‫بأعراض التهابية جهازية مثل (حمى‪ ،‬آالم عضالت ومفاصل‪ ،‬فقدان الوزن) ‪.‬‬
‫‪ ‬يشكو البعض من إيالم على مسير الشريان المصاب(ألم الشريان السباتي )‪.‬‬
‫دالئل مشخصة في هذا الطور( ارتفاع سكرعة تثفكل ‪ ،‬ارتفكاع الضكغط الكدموي‪،‬‬
‫سماع لغط وعائي‪،‬عدم تناظر ضغوط الذراعين‪ ،‬وأعراض إقفار باكرة)‪.‬‬
‫‪ ‬تتظاهر أغلب الحاالت باإلقفار‪.‬‬
‫‪ ‬يصيب االلتهاب قوس األبهر وفروعها كاملة وأيضا ً الشريان الرئوي ‪.‬‬
‫* ويصنف الداء حسب امتداد اإلصابة إلى األنواع التالية‪:‬‬
‫‪ -1‬النوع األول (‪ )Type I‬يشمل القوس األبهرية وفروعها فقط‪.‬‬
‫‪ -2‬النككوع الثككاني (‪ )Type II‬يشككمل األبهككر النككازل والبطنككي ولككذلك يس ك ّمى بتض كيّق‬
‫البرزخ الالنموذجي‪.‬‬
‫‪ -3‬النوع الثالث (‪ )Type III‬يشمل النوعين السابقين معا ً‪.‬‬
‫‪ -4‬النككوع الرابككع (‪ )Type IV‬يشككمل إصككابة الشككرايين الرئويككة مككع أي مككن األنككواع‬
‫الثالثة السابقة‪.‬‬
‫تكون الغلبة باالنتشار للنوع الثالث‪ ،‬الذي يؤكد الطبيعة المع َّممة اللتهاب األبهر‪.‬‬
‫* ترتيب إصابة الشرايين حسب شيوعها ‪ :‬الشريان تحت الترقكوة‪ ،‬األبهكر النكازل‪،‬‬
‫الكلوي‪ ،‬السباتي‪ ،‬المساريقي‪ ،‬األبهر الصاعد واألبهر البطني‪.‬‬
‫* ومن األعراض أيضا ً وحسب مكان اإلصابة‪:‬‬
‫تشوش الرؤية والعمى العابر والشفع‪.‬‬
‫ ّ‬‫ قد يحدث ارتفاع الضغط الوعائي الكلوي المنشأ بسبب تضيّق األبهر البطني‪.‬‬‫سع القسم القريب من األبهر الصاعد‪ ،‬قصور الدسام األبهري‪.‬‬
‫‪ -‬قد يسبب تو ّ‬
‫• قد ينجم قصور قلب أحتقاني ( ارتفاع ضغط دموي وقصور أبهري)‪.‬‬
‫واإلقفار اإلكليلي (قد يسبب خناق الصدر)‪ ،‬حيث تصاب فوهات الشرايين‬
‫اإلكليلية أكثر من غيرها‪.‬‬
‫• إصابة الشريان الرئوي في نصف الحاالت بالرغم أنها غيرعرضية عادة ‪،‬‬
‫(قد تتظاهر بارتفاع التوتر الرئوي )‪.‬‬
‫• نادرا ً أنسداد الشرايين الحشوية عرضية رغم شيوعها ( بسبب تطور دوران‬
‫رادف)‪ .‬يوجد عدة حاالت أحتشاء أمعاء ثانوي نتيجة هذه اإلصابات‪.‬‬
‫موجودات فيزيائية‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫سماع اللغط الرقبي‪.‬‬
‫ضعف النبوض أو فقدانها‪.‬‬
‫ارتفاع الضغط الدموي‪.‬‬
‫عدم تناظر قيم الضغط بين الذراعين وبينهما وبين الطرفين السفليين‪.‬‬
‫اعتالل الشبكيّة‪.‬‬
‫التظاهرات الجلدية‪ :‬كالحمامى العقدة‪ ،‬وتقيّح الجلد المواتي‪.‬‬
‫تصوير الشرايين ‪:Angiography‬‬
‫يعتبككر هككذا االستقصككاء المعيككار األول فككي وضككع‬
‫التشككخيص حتككى اآلن‪ ،‬ومككن العالمككات الشككعاعية‬
‫المميزة نذكر‪:‬‬
‫‪-1‬تضيّق األبهر وغيره من الشرايين‪ ،‬وقكد يككون‬
‫التضكككيّق قسكككميا ً وقصكككيرا ً أو منتشكككرا ً وطكككويالً أو‬
‫مترقيا ً نحو االنسداد التام‪.‬‬
‫سككع الشككرايين وتشكككل أ ّمهككات الككدم الكيسككية‬
‫‪-2‬تو ّ‬
‫والمغزلية‪.‬‬
‫‪-3‬اجتماع األشكال السابقة معا ً‪.‬‬
‫العالج‪:‬‬
‫الدوائي ‪ :Medical therapy‬يهدف إلى ‪:‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫تقليل األعراض الجهازية وتخفيف التهاب األوعية المصابة‪.‬‬
‫كشف االختالطات وتدبيرها دوائيا ً أو جراحيا ً‪.‬‬
‫يعتبر البريدنيزولون ‪ Prednsolone‬بجرعة ‪ 1‬ملغ ‪ /‬كغ ‪ /‬يوم فعاالً‬
‫ترقى اإلصابة ‪ .‬تبقى‬
‫في السيطرة على التظاهرات السريرية وعلى منع ّ‬
‫هذه الجرعة األولية ثالثة أشهر وتخفض على مدى سنة‪ ،‬إذا غابت فعالية‬
‫المرض‪.‬‬
‫السيكلوفوسفامايد ‪ Cyclophosfamide‬فعّال في السيطرة على الداء‬
‫الفعّال غير المستجيب للبريدنيزولون بجرعات عالية‪.‬‬
‫يفضل إبقاء المصابين بالداء الفعّال المستمر على جرعة منخفضة فعّالة‬
‫من البريدنيزولون‪.‬‬
‫ومن صفات الفعالية‪:‬‬
‫‪ ‬شكاوى جهازية‪.‬‬
‫‪ ‬تطور آفات شعاعية جديدة‪.‬‬
‫‪ ‬بقاء سرعة التثفل مرتفعه رغم المعالجة الصارمة‪.‬‬
‫‪ ‬التوسيع بالبالون ‪:Percutaneous transluminal angioplasty‬‬
‫‪ ‬يواجه هذا اإلجراء في آفات تاكاياسو عراقيل فريدة من نوعها ال توجد في‬
‫توسيع اآلفات األخرى‪ ،‬وذلك بسبب شمول اإلصابة اإللتهابية طبقات‬
‫الشريان كافة‪ ،‬وتداخل اآلفات الفعّالة مع المزمنة في آن معاً‪ ،‬وغزارة‬
‫الص ّمات المحيطية‪ ،‬فأغلبية الحاالت الناجحة تنكس بعد ‪ 6‬أشهر من التوسيع ‪.‬‬
‫العالج الجراحي ‪General principles of surgical treatment :‬‬
‫مبادئ عامة للتدبير الجراحي ‪:‬‬
‫‪ ‬تختلف الصعوبات التقنية للتداخالت الجراحية في داء تاكاياسو عن األصابات‬
‫التصلّبية ‪ .‬لذا يجب تدبير كل حالة على حدة ‪ ،‬مع ضرورة تالزم المعالجة‬
‫الدوائية والجراحية على المدى الطويل‪.‬‬
‫‪ ‬يجب على الجراح األخذ بعين االعتبار حدوث اآلثار الجانبية للعقاقير بناء‬
‫على صغرعمر أغلبية المرضى‪ ،‬فقد تكون اآلفات اإلكليلية مصابة أيضا ً‪.‬‬
‫‪ ‬ال يحتاج غالبية المرضى للجراحة االسعافية أو العاجلة‪ ،‬ويمكن إخضاعهم‬
‫لجراحة انتقائية مما يسمح بتوفر وقت كافي إلجراء تقييم شامل‪.‬‬
‫‪ ‬يفضل تجنب الجراحة في األطوار الحادة ما أمكن‪.‬‬
‫ضل‬
‫‪ ‬تعتبر المجازات التي تتخطى اإلنسدادات الطريقة الجراحية المثالية‪ ،‬وتف ّ‬
‫المفاغرات التي تنتهي على شرايين سليمة ال يطالها الداء‪ ،‬لتقليل االختالطات‪.‬‬
‫داء برغر‬
Thromboangiitis Obliterans / TAO / Buerger Disease
‫هاشم صقر‬.‫د‬.‫أ‬
‫تعريف‪:‬‬
‫داء برغر ‪ :‬مرض وعائي غير تصلبي‬
‫يعرف أيضا ً بالتهاب األوعية الساد الخثاري‬
‫‪Thromboangiitis Obliterans / TAO‬‬
‫له مظاهر انسدادية وعائية بشكل قطعي‬
‫( شرايين ‪،‬أوردة وأوعية لمفية) ‪ ،‬يصيب‬
‫األوعية الصغيرة والمتوسطة إضافة إلصابة‬
‫األعصاب المجاورة في األطراف العلوية‬
‫والسفلية‪.‬‬
‫لمحة تاريخية‬
‫‪ / Von Winiwater ‬ألمانيا ‪.1878‬‬
‫‪ ‬شكل غريب من التهاب باطن‬
‫الشريان و التهاب باطن الوريد مع‬
‫موات بالقدمين‪.‬‬
‫‪ / Leo Buerger ‬نيويورك ‪.1908‬‬
‫‪ ‬الموات العفوي قبل الشيخي ‪.‬‬
‫الوبائيات‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫تتراوح أعمار معظم المرضى بين ‪ 45 – 20‬عاما ً ‪.‬‬
‫الذكور < اإلناث ‪.‬‬
‫أقل انتشارا ً في شمال أوروبا ‪.‬‬
‫أعلى معدل للحدوث ‪:‬‬
‫الهنود األصليين – كوريا – اليابان – اليهود األشكيناز ‪.‬‬
‫المرض نادر عند الزنوج ‪.‬‬
‫انخفاض واضح في انتشار المرض ‪.‬‬
‫(عام ‪ 1947‬سجل في الواليات المتحدة ما يقارب ‪104‬حالة‪ 100000 /‬مواطن ‪،‬انخفضت‬
‫هذه النسبة إلى ما يقارب ‪ 20-12‬حالة ‪ 100000 /‬مواطن في عام ‪) 1978‬‬
Buerger's disease (TAO) 1,330 cases
Arteriosclerosis obliterans (ASO) 1,290 cases
350
300
264
245
250
237
198
200
143
150
93
100
50
309
295
211
201
171
142
87
42
0
1955.4- 1960.4- 1965.4- 1970.4- 1975.4- 1980.4- 1985.41960
1965.3 1970.3 1975.3 1980.3 1985.3 1990.3
Frequency of TAO and ASO every 5 years in Japan
‫آ‬
‫معدل حدوث داء برغر من بين الفات المحيطية المزمنة في مؤتمر داء برغر في بادغاستن بالنمسا ‪1986‬‬
‫• انكلترا ‪%0.25‬‬
‫• ألمانيا الشرقية ‪%6.7‬‬
‫• ايطاليا ‪%0.5‬‬
‫• تشيكوسلوفاكيا ‪%11.5‬‬
‫• سويسرا ‪%3-1‬‬
‫• يوغوسالفيا ‪%39‬‬
‫• بولونيا ‪%3.3‬‬
‫• الهند ‪%63-45‬‬
‫• بلجيكا ‪%4‬‬
‫• كوريا‪-‬اليابان ‪%66-16‬‬
‫• ألمانيا الغربية ‪%5-0.5‬‬
‫• العرق اليهودي(األشكيناز)‪%80‬‬
‫الفيزيولوجيا المرضية‬
‫ال تزال اآللية اإلمراضية لداء برغر مجهولة حيث تلعب العديد من العوامل‬
‫دورا ً في تطور المرض ‪:‬‬
‫‪ ‬التدخين ( عامل أساسي ) ‪.‬‬
‫‪ ‬دور الجهاز المناعي ‪ :‬الذي يؤدي الى سوء وظيفة األوعية مع تشكل‬
‫خثرات التهابية ‪.‬‬
‫‪ ‬استعداد وراثي ‪:‬‬
‫‪HLA-A54 - HLA-B5 – HLA-A9‬‬
‫‪(HLA-AW24 – HLA-BW54 – HLA-CW1 – HLA-DR2‬اليابانيين )‪.‬‬
‫‪ .I‬التدخين‬
‫‪ ‬أثبتت الدراسات أن االستخدام المديد للسجائر‪ ,‬التبغ بكل أشكاله‪,‬‬
‫لصاقات النيكوتين‪ ,‬كذلك التدخين السلبي هي من األسباب المباشرة‬
‫لظهور و تطور المرض واالبتعاد عنها يشكل النقطة االرتكازية في‬
‫عالج المرضى‪.‬‬
‫‪ ‬التدخين االيجابي يطور المرض بشكل مباشر وتوافقي بينما السلبي‬
‫يحتاج الى فترة أطول من التعرض لكي يقوم بذلك ‪.‬‬
‫‪ ‬يعتبر الكوتينين ‪ ,‬المستقلب الرئيسي للنيكوتين ‪ ,‬مشعرا ً حساسا ً لشدة‬
‫التدخين الفعال وللتعرض السلبي للتدخين بسبب طول عمره النصفي‬
‫ولسهولة كشفه في البول بسهولة ‪.‬‬
‫‪ ‬ويشير ماتسوشيتا وتالمذته الى ‪:‬‬
‫‪‬‬
‫ارتفاع القيمة عن ‪ 50‬نانوغرام \ملغ كرياتينين ← التدخين الفعال ‪.‬‬
‫‪‬‬
‫القيمة بين ‪ 50-10‬نانوغرام\ملغ كرياتينين ← التدخين السلبي ‪.‬‬
‫‪‬‬
‫القيمة األدنى من ‪ 10‬نانوغرام\ملغ كرياتينين ← عدم التعرض‬
‫للتدخين ‪.‬‬
‫‪.II‬‬
‫الجهاز المناعي‬
‫• فرط حساسية خلوية للكوالجين ‪ .III,I‬مع وجود عيارات مرتفعة من أضداد الخاليا‬
‫البطانية‬
‫سوء وظيفة األوعية‬
‫تضيق وعائي تشنجي‬
‫بطء تدفق الدم ونقص‬
‫أكسجة‬
‫جدار األوعية‬
‫تشكل خثرة سادة‬
‫اضطراب انتقال الشوارد‬
‫عبر الجدار الخلوي‬
‫زيادة في انتاج الترومبين والكريات‬
‫الحمراء وتشكل الفيبرين‬
‫انقاص افراز الهيبارين‬
‫من البطانة الوعائية‬
‫التشريح المرضي‬
‫الطور الحاد‬
‫الطور تحت الحاد‬
‫الطور المزمن النهائي‬
‫التظاهرات السريرية‬
‫‪ .1‬األعراض ‪:‬‬
‫‪‬‬
‫عرج متقطع ‪.‬‬
‫‪‬‬
‫ألم راحة و ‪ /‬أو قرحات إقفارية على أصابع اليدين أو القدمين‬
‫( ‪ )%80 -70‬وفي حال عدم العالج يمكن لها أن تمتد لتشمل القدم‬
‫أو اليد مما يؤدي بالنتيجة للبتر في أغلب األحيان ‪.‬‬
‫‪‬‬
‫ظاهرة رينو الثانوية في أصابع اليدين والقدمين ‪.‬‬
‫‪‬‬
‫أخماج جلدية ثانوية مع تطور انتان جهازي بسبب تجرثم الدم ‪.‬‬
‫ظاهرة رينو‬
‫موات باألصابع عند مريض داء برغر‬
‫موات في ابهام قدم يمنى عند مريض داء برغر‬
‫‪ .2‬الفحص السريري ‪:‬‬
‫يصاب المرضى بقرحات مؤلمة وموات باألصابع‪.‬‬
‫برودة ووذمة خفيفة باألطراف المصابة ‪.‬‬
‫غياب النبض المحيطي مع بقاء النبض القريب( مأبضي ‪ /‬عضدي)‬
‫عند أغلب المرضى ‪.‬‬
‫التهاب وريد خثري سطحي (متنقل أحيانا ً) يحدث في حوالي‬
‫نصف المرضى بداء برغر‪.‬‬
‫سي (خدر‪ ,‬نمل‪ ,‬حرق‪ ,‬نقص حس) باليدين والقدمين ‪.‬‬
‫المـذل الح ّ‬
‫• اقترح ‪ Papa‬نظاما ً يعتمد على إعطاء درجات لألعراض وذلك لتأكيد أو نفي‬
‫‪ TAO‬معتمدا ً على المعايير التالية‪:‬‬
‫النقاط اليجابية‬
‫• عمر بدء الصابة‬
‫أقل من ‪)+ 1( 40-30 / )+ 2( 30‬‬
‫• العرج المتقطع بالقدم‬
‫• الطرف العلوي‬
‫موجود (‪ / )+ 2‬بالقصة (‪) +1‬‬
‫• خثار وريدي متنقل‬
‫• ظاهرة رينو‬
‫• تصوير وعائي ‪ /‬خزعة‬
‫عرضي (‪ / )+ 2‬العرضي ( ‪)+ 1‬‬
‫موجود ( ‪ / )+ 2‬بالقصة ( ‪) +1‬‬
‫موجود ( ‪ / )+2‬بالقصة ( ‪)+1‬‬
‫نموذجيان ( ‪ )+2‬غير نموذجيين (‪(+1‬‬
‫النقاط السلبية‬
‫• عمر بدء الصابة‬
‫‪)- 2( 50 < / ) –1 ( 50-45‬‬
‫• الجنس – التدخين‬
‫أنثى ( ‪ / )- 1‬غير مدخن (‪)- 2‬‬
‫• الموقع‬
‫طرف واحد (‪/ )- 1‬عدم اصابة‬
‫الطرف السفلي (‪) - 2‬‬
‫العضدي (‪ / ) - 1‬الفخذي (‪) – 2‬‬
‫• غياب النبض‬
‫• التصلب العصيدي ‪ /‬السكري ارتفع‬
‫الضغط ‪ /‬ارتفاع الشحوم‬
‫اكتشف بعد التشخيص ‪:‬‬
‫‪ 15- 5.1‬سنة ( ‪5 – 2.1 / ) - 1‬‬
‫سنة ( ‪)- 2‬‬
‫مجموع النقاط التي تم الحصول عليها يحدد احتمالية اإلصابة بداء‬
‫برغر‪.‬‬
‫مجموع النقاط‬
‫احتمالية التشخيص‬
‫‪1–0‬‬
‫التشخيص مستبعد‬
‫‪3–2‬‬
‫مشكوك به ‪ ,‬قليل الحتمالية‬
‫‪5–4‬‬
‫محتمل ‪ ,‬متوسط الحتمالية‬
‫≥‪6‬‬
‫مؤكد ‪ ,‬مرتفع الحتمالية‬
‫االختالطات‬
‫التقرحات‬
‫ّ‬
‫الخمج‬
‫التموت‬
‫نادرة‪ :‬انسداد الشرايين الحشوية‪ :‬كلوية‪ ,‬طحالية‪ ,‬مساريقية‪...،‬‬
‫التشخيص‬
‫• يوجد مجموعة معايير لتشخيص داء برغر هي معايير ‪Shionoya 1998‬‬
‫ومعايير ‪.Olin 2000‬‬
‫معايير ‪Shionoya 1998‬‬
‫عمر> ‪ 50‬سنة‬
‫انسداد شرياني تحت مستوى الحفرة المابضية‬
‫إصابة الذراع او التهاب وريد متنقل‬
‫غياب عوامل الخطورة للتصلب العصيدي ( عدا التدخين )‬
‫معايير ‪Olin 2000‬‬
‫عمر <‪ 45‬سنة‬
‫قصة تدخين حالية او قريبة‬
‫وجود نقص تروية بالطراف (عرج متقطع‪ ,‬الم اثناء الراحة‪ ,‬قرحات اإلقفار او موات) مثبت بوسائل الفحص الوعائي غير‬
‫الجارحة‪.‬‬
‫استبعاد او نفي امراض المناعة الذاتية‪ ,‬فرط الخثارية والداء السكري بالفحوص المناسبة‪.‬‬
‫استبعاد او نفي اي مصدر مطلق للصمات وذلك باليكو القلبي والوعائي‪.‬‬
‫موجودات بالتصوير الشرياني في الطراف المصابة سريريا وغير المصابة ايضا‪.‬‬
‫التشخيص التفريقي‬
‫أ‬
‫ازرقاق الصابع‬
‫متالزمة نفق الرسغ‬
‫التصلب العصيدي‬
‫الداء السكري‬
‫الضلع الرقبية‬
‫عضة الصقبع‬
‫التبقع الشبكي‬
‫أ‬
‫اعتالل العصاب المحيطية‬
‫النقرس‬
‫ظاهرة رينو‬
‫القرحات االغتذائية العصبية‬
‫الحثل الودي االنعكاسي‬
‫الرضوض‬
‫التهابات األوعية‬
‫داء تاكاياسو‬
‫متالزمة مخرج الصدر‬
‫أمراض النسيج الضام‬
‫متالزمة انضغاط الشريان المابضي‬
‫الفحوص المتممة‬
‫‪ ‬الفحوص المخبرية ( نفي األمراض األخرى ) ‪.‬‬
‫‪ ‬الفحوص الشعاعية ‪:‬‬
‫‪ ‬التصوير الوعائي الظليل( لألطراف األربعة) ‪ :‬آفات سادة قطعية‬
‫غير عصيدية ‪ ,‬في الشرايين المتوسطة والصغيرة ( الشرايين‬
‫اإلصبعية‪ ,‬الراحية‪ ,‬األخمصية‪ ,‬الظنبوبية‪ ,‬الشظوية‪ ,‬الزندية‬
‫مكون من‬
‫والكعبرية) مع تشكل دوران جانبي حول منطقة األذية ّ‬
‫شرايين صغيرة الحجم تعرف باألوعية الحلزونية‪.‬‬
‫‪ ‬تصوير القلب بالصدى ‪ ,‬ايكو دوبللر ‪ ,‬طبقي محوري ‪ ,‬مرنان وعائي لنفي‬
‫آفات انسدادية لها تأثير على الصبيب الدموي أو آفات مطلقة للصمات تكون سببآ‬
‫لألعراض الوعائية المحيطية ‪.‬‬
‫تصوير وعائي ظليل للذراع ( منظر األوعية الحلزونية المعاوضة )‬
‫صورة غير طبيعية لتصوير وعائي لليد عند مصاب بداء برغر‬
‫العالج‬
‫‪ .A‬العالج الدوائي ‪:‬‬
‫إن االنقطاع التام والكلي عن التدخين يعتبر الوسيلة الوحيدة والمثبتة‬
‫‪‬‬
‫في ايقاف ترقي المرض ‪.‬‬
‫المقاربات العالجية الدوائية تضم ثالث مجموعات ‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪ .1‬مضادات التصاق الصفيحات ← األسبيرين – التيكلوبيدين –‬
‫الكلوبيدوغريل ‪.‬‬
‫‪ .2‬المميعات ← الهيبارين بجرعات عالية في الطور الحاد ثم متابعة‬
‫التمييع بالوارفارين مدى الحياة ‪.‬‬
‫‪ .3‬الموسعات الوعائية ‪:‬‬
‫‪ ‬البابافيرين ‪:‬كمرخي للعضالت الملساء لألوعية ‪.‬‬
‫‪ ‬البينتوكسيفيللين‪ :‬لتحسين هيمورولوجية الجريان باكساب الخاليا‬
‫مرونة أكثر عند اجتيازها لمعة الشرينات‪.‬‬
‫‪ ‬البروستاغالندينات‪ :‬كموسع للسرير الوعائي الشرياني الرئوي‬
‫الجهازي كذلك تعمل على منع تراص الصفيحات و كــ‬
‫‪ Angiogenesis‬و على خفض الجذور األكسجينية الحرة ‪.‬‬
‫‪ ‬حديثا نقل جين عامل النمو الوعائي البطاني عضليا ً (‪. )VEGF‬‬
‫عالج القرحات المصابة باإلنتان واأللم المرافق لآلفات ‪.‬‬
‫‪ .B‬العالج الجراحي ‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫ﺇعادة التروية المباشر ← المجازات الشريانية – التوسيع ‪.‬‬
‫ﺇعادة التروية الال مباشر ← خزع ودي قطني ‪.‬‬
‫نقل الثرب ‪. Omental Transfer‬‬
‫ّ‬
‫حاث للنخاع الشوكي ‪. Spinal cord stimulator implantation‬‬
‫زرع‬
‫يبقى العالج الجراحي النهائي في داء برغر المعند ( عند الذين يستمرون‬
‫بالتدخين) هو إجراء البتر للجزء البعيد من األطراف ‪ ,‬وذلك في حال وجود‬
‫قرحات غير قابلة للشفاء‪ ,‬موات‪ ,‬أو ألم معند بالطرف‪.‬‬
‫يجب تجنب إجراء البتر ما أمكن‪ ,‬وفي حال إجرائه فإنه ينبغي المحافظة على‬
‫أكبر قدر ممكن من الطرف‪.‬‬
‫الوقاية‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫استخدام جوارب واقية لألقدام ضد الرض واألذيات الحرارية‬
‫والكيميائية‪.‬‬
‫المعالجة الباكرة والصارمة ألي أذية باألطراف للوقاية من اإلنتان‬
‫تجنب األماكن الباردة‬
‫تجنب األدوية التي تؤدي إلى تقبّض وعائي‪.‬‬
‫اإلنذار‬
‫‪‬‬
‫‪(1‬‬
‫هناك جانبان مختلفان من ناحية اإلنذار فيما يخص مريض داء برغر‪:‬‬
‫األول ‪ :‬عند الذين يتوقفون عن التدخين بشكل كامل ونهائي تكون نسبة البتر‬
‫عندهم ال تتجاوز ‪ %6‬وتنخفض هذه النسبة إلى ‪ %0‬بحال عدم وجود موات‬
‫باألطراف عند التوقف عن التدخين ‪.‬‬
‫‪(2‬‬
‫معرضون إلجراء البتر بنسبة‬
‫الثاني ‪ :‬أولئك الذين يستمرون بالتدخين ‪ ,‬فإنهم ّ‬
‫‪ %43‬خالل ‪ 8 – 7‬سنوات‬
‫‪‬‬
‫إن االستمرار بالتدخين لدى مرضى داء برغر‪ ,‬قد يعرضهم إلجراء بتر‬
‫متكرر ألطرافهم‪,‬‬
‫أن التوقف عن التدخين يزيل عموما ً الحاجة إلجراء البتر ‪.‬‬
‫‪‬‬