Transcript Hospice care

호스피스와 임종환자 관리
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죽음을 앞둔 말기 환자와 그 가족을 사랑으로 돌보는 행위로서,
환자가 여생동안 인간으로서의 존엄성과 높은 삶의 질을 유지하면서 삶의 마지막
순간을 평안하게 임종을 맞이하도록 신체적, 정신적, 사회적, 영적으로 도우며,
사별가족의 고통과 슬픔을 경감시키기 위한 총체적인 돌봄이다.
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호스피스의 정의
어원: 라틴어의 호스피스탈리스와
 라틴어의 어원인 hospes(손님) 또는 hospitum (손님접대, 손님을 맞이하는 장
소) 에서 유래
주인과 손님이 서로 돌보는 것을 상징
 웹스터 사전의 정의: 여행자를 위한 숙소, 또는 병자나 가난한 사람들을 위한 집
 미국 호스피스협회(NHO): 말기환자와 가족에게 입원간호와 가정간호를 연속
적
으로 제공하는 프로그램
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Hospice care
유래
 1815년 아일랜드 자선수녀회에서 시작
- 아일랜드 수도 Dublin에 처음 세워짐
 1877년 마리아의 작은 자매회
- 영국 Nottingham에서 죽어가는 사람들을 위해 기도, 가정방문
 1950년 말기환자의 통증조절 기술 개선한 영국 여의사
Cicely Saunders가 선구자 (현대적 의미의 호스피스 개념)
 1967년 St Christopher's Hospice를 염
→ 미국, 캐나다, 유럽으로 계속 퍼짐
“comfort - care”를 철학으로
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유래
우리나라
 1965년 작은 자매회 수녀가 강릉 갈바리의원 임종자 간호 시작
 1976년 충복 음성군 꽃동네 임종의 집
 1981년 1월 강릉 갈바리의원에 갈바리 호스피스
 1981년 8월 가톨릭대학교 의과대학 간호학과 학생 - 자원봉사 활용
→ 임종자 간호
 1982년 강남성모, 여의도 성모에서 호스피스 팀을 조직하여 암의 말기 환자간호,
주로 자원봉사
- 신촌, 영동 세브란스 등에서 호스피스 가정간호 프로그램 실시
 1987년 3월 성모, 강남성모 병원에 호스피스과 건설
 1987년 1월 제 1기 호스피스 전문 자원봉사자 50명 배출 - 연세의료원
호스피스위원회(목사, 사회사업가, 심리학 교수, 의사 3, 간호사 7)
 1995년 광주 성요한병원 호스피스 주간센터 설립
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한국호스피스협회 등록된 광주 전남지회
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호스피스의 목적
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말기환자와 임종환자, 가족들을 돌보고 지지
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남은 생을 편안하게 살도록 도움
3)
생명연장보다는 삶의 질을 최대로 높일 수 있도록 도움
4)
가능한 한 모든 자원을 동원하여 신체적, 사회적, 심리적, 영적 요구를 지지
하게 하며 죽음을 준비하게 함
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호스피스의 형태
1)병원내의 호스피스 (hospice unit within a hospital)
: 병원 내 호스피스 환자만을 위한 병동이 별도로 설치되어 있는 상태에서
호스피스 돌봄을 제공하는 형태
2)산재형 호스피스 (The inpatient scattered bed consultative): 병원내
일반환자와 말기환자가 함께 있는 상태에서 호스피스 돌봄을 제공하는 형태
3) 독립형 호스피스 (free standing hospice)
: 병원밖에 독립시설을 갖추고 전인적인 호스피스 돌봄을 제공하는 형태
4) 가정 호스피스 (hospice home care): 경제적인 이유로 가정에 머물고 있는
말기환자에 대하여 호스피스 돌봄을 제공하는 형태
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호스피스 대상자 선정
① 암으로 진단 받은 분으로 호스피스간호가 필요한 자
② 의사로부터 6개월 정도 살 수 있다는 진단을 받은 분
③ 의사의 동의가 있거나 의뢰된 분
④ 환자나 가족이 의사의 진단을 받아들이고 예후를 논의하여 통증, 증상완화를
위한 비치료적인 간호를 받기로 결정한 분
⑤ 가족이 없어 호스피스 도움이 필요하다고 선정된 분
⑥ 의식이 분명하고 의사소통이 가능한 분
⑦ 의학적인 치료에 기대하기 어렵고 증상완화 치료가 필요한 분
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엘리자베스 큐블로 로스의 죽음의 단계이론
제 1단계: 부정
 ‘No, not me' 자신의 죽음에 대해 강하게 부정
“나는 아니야”, “거짓이야”
 검사결과가 바뀌었다, 이름이 바뀌었다
 자신의 질병을 받아들일 준비가 되어 있지 않은 상태
 누군가의 도움과 기적을 오랫동안 포기하지 않음
 장래의 계획을 세우기도 하고 일부러 유쾌한 모습을 보이기도 함
 개인의 부정을 열심히 경청중요
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제 2단계: 분노
 상실감과 무력감에 대한 정상적인 반응임을 이해하도록 도움
 개인적인 감정이 아님을 생각하고 인내와 관용으로 이해하도록
 분노 속에 깔려있는 요구를 처리함
 분노와 적개심을 갖고 가족과 주위의 의료인에게 쉽게 화를 내고 분개하며
환자에게 접근하기가 어려움
 “왜 내가?” “무슨 죄로” “Why me?”
 받고 있는 치료나 간호에 대해 혹평을 하기도 함
 조용하고 관심 있는 태도로 접근하는 것이 현재의 분노감의 이유에 대해
얘기하도록 할 수 있다.
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제 3단계: 타협
 조금은 인정하며 자신의 과거 죄의 대가로 생각함
 죄의식과 두려움에 대해 이야기 하도록
 이에 대해 후회하고 회개하며 조금만 더 연장시켜 주기를 바람
: 아이가 자란 후, 손자가 태어난 후 등
 “하지만 왜 나에게” “왜 하필 지금” “Yes, me, but....”
 환자의 곁에서 말을 진지하게 들어주고 지지해 주며 안정감을 갖도록 도와줌
 영적인 지지 제공
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제 4단계: 우울
 죽음이 불가피하다는 것을 인식하여 깊은 슬픔에 잠기어 비탄에 빠짐
“Yes, me”
 별로 이야기하지 않고 가장 친한 사람이나 귀하게 여기는 사람을 보고 싶어함
 가장 간호하기 힘든 단계이나 가족이나 간호사가 곁에 있어줌으로써 비탄에 대
한 감정이나 고독감을 도와줄 수 있음
 다른 사람과의 관계를 철회하고 거부하기도 함(절망적일 때는 자살 기도)
 가족의 생계나 개인적인 문제에 대하여 목사, 사회사업가, 가까운 친구와 의논
하게 도와줌
 우울과 같이 내재화를 통해 우울을 표현하기 보다는 밖으로 감정 표현 격려
(예, 울음)
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제 5단계:수용
 자신의 죽음을 인정하고 평화롭게 기다리는 단계 “I am ready”
 치료적인 프로그램에 참여하도록 할 수 있음
 짧고 조용한 방문을 하도록 함
 환자의 가치를 존중해 주고 최선을 다해 평화로운 죽음을 맞도록 도와줌
 글쓰기, 그리기 등을 통해 감정을 공유할 수 있도록(감정표현)
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이니셜로 알아보는 호스피스
1) H-Hospitalization
첫째, 호스피스 케어를 받으려면 호스피스에 가입 하여야하는데 이것은 병원에
입원하는 절차와 유사하다. 먼저, 호스피스 대상자로서 적합한 환자이어야 하고,
가족과 동의가 있어야 가능하다.
2) O-Organization
둘째, 호스피스는 다학문적인 팀을 필요로 하기 때문에 적어도 의사, 간호사, 성
직자, 사회복지사와 자원봉사자로 구성된 호스피스 팀이 있어야하고 팀을 조정하
고 관리하는 팀장(조정자)이 있어야한다.
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이니셜로 알아보는 호스피스
3) S-Symtom control
셋째, 호스피스 치료는 증상 조절을 위한 것이다. 말기 환자가 가지고 있는 여러
가지 신체적 증상을 조절해주어 편안하게 해 주고자 진통제와 보조 약물을 사용
한다. 이를 위해서는 전문적인 호스피스 교육을 받은 숙련된 의료인이 필요하다.
4) P-Pychological support
넷째, 심리적 지지가 필요하다. 환자와 가족이 겪는 부정, 분노, 우울, 슬픔, 두려
움, 불안, 염려 등의 심리적 어려움을 이해하고 이야기를 들어주며 희망을 가지고
의미 있는 삶을 살도록 도와주는 것이다. 이는 호스피스 팀원 누구나 감당할수 있
으나 특별히 자원봉사자의 많은 도움이 필요한 영역이다.
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이니셜로 알아보는 호스피스
5) I-Individual care plan
다섯째, 개인적인 간호 계획을 세운다. 병명이 같은 환자라도 호스피스 대상자는
각각 처해있는 환경과 입장이 다르고 살아온 배경이 다르며 연령, 인종, 성별이
다른 독특한 존재이므로 각 사람의 요구에 따라 각각의 간호계획을 세워야한다.
그 이유는 생의 마지막 시간을 어떻게 보내고 싶은가는 각 개인에 따라 다르기 때
문이며 그에게 남아있는 시간을 어떻게 쓸지 결정하는 것은 전적으로 그 사람의
몫이기 때문이다.
6) C-Communication
여섯째, 의사소통이다. 말기환자와 그들의 가족과 그리고 호스피스 팀원들간에
의사소통이 원활해야한다.
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Hospice care
이니셜로 알아보는 호스피스
7) E-Education
일곱째, 호스피스 활동에 참여하는 모든 사람은 호스피스 교육을 받아야한다.
호스피스 개념과 철학, 죽음에 대한 이해, 의사소통술에 대해서 뿐만아니라 말기
환자와 가족이 처해 있는 특수한 상황과 이들을 돕는 세세한 방법들에 대해 직능
별로 적절한 교육이 필요하다.
8) S-Spiritual care
영적인 보살핌을 의미한다.
죽음이 가까이 이를수록 이 부분에 대한 인식이 두드러지기에 성직자의 도움이
필요한 부분이다.
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재정지원
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임종 과정에 나타나는 신체적 증상과 이에 대한 대응책
1) 차가워짐
 환자의 손과 발부터 시작해서 팔과 다리의 순서로 점차 싸늘해 지면서 피부의 색깔
도 변하게 됩니다. (하얗게 혹은 파랗게)
 혈액 순환의 저하가 사지로부터 점차 몸의 중요한 기관으로 이행: 정상적인 순서
 환자에게 담요를 씌어 주어서 따뜻하게 해주는 것이 좋습니다.
2) 수면 시간의 증가
 환자는 점차 잠자는 시간이 차차 많아지고 의사 소통이 어려우며 점차 자극에 대해
적절하게 반응하지 못하게 됩니다.
 신진 대사 변화의 일부로 생기는 정상적인 상태
 환자의 몸을 흔들거나 큰 소리로 말하는 것보다 환자 옆에 앉아서 환자 손을 잡은
채 부드럽고 자연스럽게 말하는 것과 같이 이야기 하는 것이 좋습니다.
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임종3)과정에
혼동 나타나는 신체적 증상과 이에 대한 대응책
3) 혼동
 환자는 시간, 장소, 자기 주위에 있는 사람이 누구인가에 대해 혼동을 일으킴
 신진대사의 변화로 생기는 결과
 환자에게 내가 누구이냐고 묻기보다는 내가 누구라고 이름을 밝혀주는 것이 좋
습니다.
 무언가 의사소통을 할 필요가 있을 때는 부드러우면서도 분명하고 확신에 찬 어
조로 말하는 것이 환자의 안위를 위해 중요함
“당신은 이제 아프지 않게 될 것입니다.”라는 식으로 의사소통하는 이유를 설명
해 주는 것이 도움이 됩니다.
4) 근육 이완
 환자는 근육이 무력해져서 대소변을 조절하지 못하고 실금 또는 실변
 환자와 침상을 청결하고 편안하게 유지해 주는 것이 필요합니다.
 침상에는 홑이불 밑에 비닐을 씌우고 환자에게는 기저귀와 같은 것을 채워주면
됩니다.
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임종환자 간호
임종5)과정에
분비물 나타나는 신체적 증상과 이에 대한 대응책
5) 분비물
 환자의 가슴에서 돌 구르는 것 같은 소리, 가래 끓는 소리가 들리게 됨
수분 섭취가 적어지고 분비물을 기침으로 내보내는 능력이 저하되면서 나타나는
정상적인 변화 상태
 환자의 고개를 옆으로 부드럽게 돌려주어 분비물이 잘 배출되도록 해주고
젖은 헝겊으로 입 안을 닦아서 깨끗하게 해 주는 것이 좋습니다.
6) 불안정함
 환자는 불안정해지고 같은 동작을 반복하게 됨
 뇌에 산소 공급 부족으로 나타남
 억지로 그런 동작을 하지 못하도록 방해하거나 억제하는 것이 좋지 않습니다.
그보다는 환자의 이마를 가볍게 문질러주거나 책을 읽어 주는 것이 도움이 됩니
다. 혹은 조용한 음악을 침상 발치 쪽에서 들려주는 것이 환자를 차분하게 만드는
효과가 있습니다.
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임종환자 간호
임종7)과정에
신체적감소
증상과 이에 대한 대응책
수분과 나타나는
음식물의 섭취량
7) 수분과 음식물의 섭취량 감소
 환자는 점차 음식이나 수분을 잘 먹지 않으려고 하는데 그 이유는 환자의 몸이
소화하는 일보다는 다른 기능을 하는 데에 더욱 에너지를 소모하려고 하기 때문
입니다.
 이때는 억지로 먹이려고 하지 말아야 합니다. 왜냐하면 그렇게 하는 것은 환자
를 불편하게 만들기 때문; 대신에 작은 얼음 조각이나 쥬스 얼린 것 등을 입에 넣
어 주는 것이 입안을 상쾌하게 해줍니다. 작은 스프레이에 넣은 생수를 입안에 조
금씩 뿌려주는 것도 도움이 됩니다.
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Hospice care
임종8)과정에
신체적 증상과 이에 대한 대응책
소변량 나타나는
감소
8) 소변량 감소
 수분 섭취가 적어지고 신장을 통해 이루어지는 수분의 순환도 감소되므로 자연
히 소변량이 줄어듭니다. 소변량이 줄어 거의 소변을 보지 못하거나 매우 진한 빛
깔의 소변을 조금 보게 됩니다.
9) 호흡 양상의 변화
 정상적인 호흡의 양상에서 중간 무호흡 상태가 동반되는 전혀 다른 형태의 호흡
을 하면서 호흡 곤란이 나타나고 호흡은 점차 빨라집니다.
 이때는 머리를 높여주고 환자의 손을 잡아주며 부드럽게 이야기하는 것이 환자
를 편하게 해 줍니다.
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Hospice care
임종
나타나는 정서적 변화와 이에 대한 대응책
1) 과정에
위축
1) 위축
 환자는 반응이 없어지고 위축되며 함께 이야기하고 싶어하지 않습니다. 이런 상
태는 환자가 주변의 모든 관계로부터 해방되고 떠나기 위해 준비하고 있는 것입
니다.
 환자는 마지막까지 들을 수 있기 때문에 이야기 할 때는 정상적인 목소리로 이
야기하고 가족인 경우 사랑을 표현하는 것이 좋습니다. 말할 때는 자신이 누구인
지를 밝혀 주고 환자가 편안히 임종을 맞을 수 있도록 도움이 되는 이야기를 해
주는 것이 좋습니다.
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Hospice care
임종2)과정에
환상과 나타나는
같은 경험 정서적 변화와 이에 대한 대응책
2) 환상과 같은 경험
환자는 이미 죽은 사람과 애기하거나 다른 이에게는 보이지 않거나, 실제로 없는
것을 봤다고 이야기하기도 합니다. 환자가 보고 듣는 것에 대하여 무시하거나 따
지거나 부정하지 않는 것이 좋습니다. 옆에 있는 사람이 볼 수 없거나 들리지 않
기 때문에 이것이 그 환자에게도 현실이 아니라는 것을 의미하는 것은 아닙니다.
그런 것들은 정상적이고 평범한 것이므로 인정하고 받아들여 주어야 합니다. 만
약, 그런 것들이 죽어가는 사람을 놀라게 한다면, 그런 것은 정상이라고 설명해
주는 것이 좋습니다.
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임종3)과정에
나타나는
정서적 변화와 이에 대한 대응책
안절부절
못함
3) 안절부절 못함
 환자는 자꾸 무언가를 되풀이하고 안정되지 못한 모습을 보일 수도 있습니다.
이는 아직 해결하지 못한 문제로 인해 마음이 불편하기 때문에 이런 상태는 환자
로 하여금 아직 해결 못한 일이 있는지 살펴보고 끝마칠 수 있도록 해야 합니다.
 평소 환자가 자주 갔던 장소, 좋았던 경험을 상기시켜주고 좋아하는 성경 구절
을 읽어주거나 음악을 들려주고 환자의 죽음을 인정하고 받아들이는 태도를 보여
주는 것이 도움이 됩니다.
4) 환자의 죽음을 인정하고 받아들이는 것
 사랑하는 가족의 죽음에 대해여 죄의식을 갖지 않고 죽음을 인정하는 것은 어려
운 일입니다. 임종하는 환자는 환자 자신에게는 많은 불편이 있어도 가족의 허락
이 없으면 더 오래 살려고 합니다. 그 순간에 죽어가는 사람에게 줄 수 있는 가장
큰 선물은 그가 준비되어 있을 때 언제라도 죽음을 맞을 수 있도록 허락하는 것임
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Hospice care
임종 과정에 나타나는 정서적 변화와 이에 대한 대응책
5) 마지막 인사
 환자가 돌아가실 준비가 되어 가족이 환자를 보낼 수 있으면 이제 “안녕”이라는
인사를 해야 할 때가 된 것입니다.
“안녕”이란 우리가 환자에게 해 줄 수 있는 사랑의 선물이 될 것이며 이는 환자
가 삶을 마무리하고 육체로부터 떠나는 일을 성취하도록 해줍니다.
 가족들이 환자와 함께 침대에 누워서 손을 잡거나 입을 맟추고 꼬옥 껴안아 주
면서 하고 싶은 이야기를 나누는 것이 좋습니다.
 나중에 ‘왜 내가 그때 그에게 이런 말을 하지 않았을까’하고 후회하는 일이 없도
록 이때 필요한 이야기를 다 하는 것이 도움이 됩니다. 그냥 간단하게 “당신을 사
랑해”라고 말할 수도 있는데 이 말에는 즐거웠던 추억, 장소, 함께 나누었던 행동
들이 포함되어 있습니다. “ 내가 잘못했던 일이나 불편하게 했던 것에 대해 미안
하게 생각하오” ~에 대해서 감사하오” 하는 이야기들이 이때에 할수 있는 말들입
니다.
눈물은“안녕”이라는 말의 일부분입니다. 이때의 눈물은 우리의 사랑과 환
자의 죽음을 인정한다는 표현이므로 숨길 필요가 없습니다.
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임종 간호
사후의 신체변화
사후강직 (rigor mortis)
 사망 2-4시간 후에 신체가 경직됨(96시간까지)
 A.T.P.부족으로 인함 → 근육 수축
 사망 직후부터 불수의적근(심장, 신장 등) → 머리 → 목 → 몸통 → 사지로 진
행
사후한랭 (algor mortis)
 사망 후 체온이 점차 떨어지게 되는 것
 혈액순환 정지로 실내온도와 같아지게 될 때 까지 떨어짐
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임종 간호
사후시반, 사후소모증 (livor mortis)
 순환정지로 적혈구 파괴가 일어나 피부색이 변하게 됨
 제일 낮은 부위나 눌린 부위에 나타남
 날씨가 더우면 더 빨리 변화됨 – 사체를 서늘하게 보관
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상실수업 중에서
신은 인간이 감당 못할 만큼 가혹하지 않다는 것을 알아라.
절망 속에서 속히 빠져 나오려고 애쓰지 말라.
사랑하는 이를 잃게 되었을 때 느껴지는 분노와 통곡, 원망과 자존심 등
수만 가지의 감정을 100% 드러내놓아라.
죽음을 앞둔 사람들의 말에 귀 기울여라.
그들은 죽음을 맞이할 때 알아야 할 모든 것들을 말해줄 것이다.
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