Transcript 임종간호
임종간호 서울대학교병원 최은영 학습목표 1. 임종과 죽음의 개념을 정의한다. 2. 인간의 죽음에 대한 개념 발달의 변 화에 대해 설명한다. 3. 임종의 단계를 열거한다. 4. 임종시의 신체적 징후를 기술한다. 5. 신체적 징후에 따른 적절한 간호를 적용한다. 6. 사후간호의 절차를 기술한다. 1. 죽음과 임종의 정의 임종 - 생명의 회복을 기대할 수 없는 상태로서 죽음이 임박한 시기 호스피스 - 생명의 회복을 기대할 수 없는 상태로서 죽음이 임박한 시기 죽음 생명의 정지 또는 모든 생체 기능의 영구적인 정지 - 심장, 폐, 뇌가 비가역적으로 정지된 상태로 호흡정지, 심박동 - 정지, 동공 확대와 광 반사 소실 등 죽음의 3대 징후가 나타나는 때 -심폐소생술이 발달한 현대의학에서는 죽음의 시점을 정확하게 판단하기 어렵다 자연사 : 생명체의 자연적인 쇠퇴과정을 거쳐 노년과정에 이르러 죽게 되는 것 조기사 : 노년기에 이르기 전에 오는 죽음 변 사 : 자연사 이외의 죽음 안락사 : 사람의 생명 현상이 죽음의 방향으로 진행되고 있어 이 진행이 비가역 적이라는 합리적인 근거가 있을 때 그 생명을 인위적으로 단축시키는 행위 뇌사 : 뇌세포의 파멸을 의미하는 것이 아니고 뇌기능의 비가역적인 정지를 의 미 호스피스 호스피스 = 호스피탈리스(주인) + 호스피티움 (주인과 손님 사이의 따뜻한 마음) 말기 환자로 진단 받은 사람이 최대한 자신의 품위와 인격을 가지고 고통 없 이 남은 삶을 보내도록 도와주는 것 호스피스는 ‘사회봉사 활동’, ‘간병’, ‘간호’와는 다 름 죽음은 현대의료의 실패작이 아니라 인간이라면 누구나 맞이하는 고귀한 삶의 연장이며 현대의학 이 담당해야 할 몫은 환자가 편안히 죽음을 맞이할 수 있도록 도와 주는 것 철학 ① 말기환자와 임종환자, 그 가족들을 돌보고 지지함을 목적으로 한 다 ② 그들의 남은 생을 가능한한 편안하게 하고 충만된 삶을 살도록 해 준다. ③ 삶을 긍정적으로 받아들아며 죽움은 삶의 자연스러운 일부분으로 받아들인다. ④ 삶을 연장시키거나 단축시키지 않는다. ⑤ 환자와 그 가족의 요구에 부응하도록 가능한한 모든 자원을 이용 하여 신체적, 사회심리적, 영적요구를 충족시키며 지지하여 죽음을 준비하도록 돕는다. 호스피스에서 주어지는 돌봄 ①만성적 고통관리 : 약은 prn으로 주지않고 4시간마다 주고, 깨 어있을 때 주어 환자가 겪는 고통을 제거해준다. 정맥주사는 거의 이용되지 않는다. ②환자의 활동관리 :평상시와 같게 생활을 계속하도록 돕기 위해 환자가 원하면 가족과 함께 지낼 수 있게 한다. 산보, 걷기, wheel chair 타기, 물리치료사의 도움. ③심리적 요구 충족 : 환자의 이야기 경청, 억지로 시키지 않는다. 환자가족에 대한 심리적 격려- 환자 사 후 1년 동안 가족에 대한 추후관리 제공규칙적인 전화연락, 면담, 가족의 문제해결 ④Home care 프로그램 : 환자가 원하는 대로 가정과 호스피스를 이용. 가족이 환자를 잘 간호하도록 지지와 격려 2.연령별 죽음에 대한 개념 변화 유아기 ~ 5세 죽음을 이해하지 못함 유아의 분리감은 성장해서 느끼는 상실과 죽음에 대한 감정의 기본이 됨 죽음은 되돌릴 수 있고, 일시적인 이별이며 잠자는 것 이라고 믿음 움직이지 않는 것이 죽음의 특성이라 생각 5세 ~ 9세 죽음은 끝이라는 것을 이해 자신은 죽지 않을 것이라고 믿음 죽음을 공격 또는 폭력과 연관시켜 생각 죽기를 바라거나 관련없는 행동을 해도 죽는다고 믿음 9세 ~ 12세 죽음은 피할 수 없는 종말이라는 사실을 이해 사후세계에 대한 관심이나 죽음에 대한 두려움을 말 로 표현하면서도 자신도 죽을 것이라는 사실을 이해 하기 시작 12세 ~ 18세 죽음이 언제 닥칠까두려워 함 죽음은 피해갈 수 있다고 환상을 가질 수도 있음. 무모한 행동으로 죽음에 대한 반항심을 보임 죽음에 대해 거의 생각하지 않으나 죽음을 종교나 철학적인 관점 으로 봄 성인처럼 죽음을 인식하고 있는 듯하나 마음속으로는 죽음을 받아 들이지 못함 죽음에 대해서 발달 전 단계의 개념을 그대로 지니고 있을 수도 있 음 18세 ~ 45세 죽음에 대한 태도는 종교와 문화에 영향을 받음 45세 ~ 65세 자신도 죽을 것이라는 것을 받아들임 부모와 동료의 죽음을 인정함 죽음과 관련된 불안을 가장 심하게 느낌 정신적인 안녕감이 정착되면서 죽음에 대한 불안이 줄어듬 65세 이상 ~ 장기 질환을 두려워 함. 가족 구성원과 동료의 죽음을 자 주 겪음. 죽음에 여러 의미를 부여함. (통증으로부터의 해방, 먼저 죽은 가 족과의 재상봉) 3. 임종의 단계 5.수용 1. 부정 4. 우울 2. 분노 3. 협상 부정단계 “나는 아니야”, “거짓이야” 등으로 자신의 죽음에 대해 강하게 부정하며, 받아들이 지 않고 누군가의 도움과 기 적을 오랫동안 포기하지 않 는다. 환자 질문에 귀를 기울이고 정직하 고 따뜻한 대답으로 환자를 지지해 주며 이해해 준다. 그러나 “걱정하 지 마십시오”등의 위로는 하지 않 는다. 분노단계 “하필이면 왜 내가” 하는 분노와 적개 심을 갖고 가족과 주위의 의료인에게 쉽게 화를 내고 분개하여 환자에게 접근하기가 어렵다. 특히 종교인에게 하필이면 분노를 더 나타낸다. 환자의 폭언에 대하여 화를 내지 말고 인내와 관용으로 이해하도 록 한다. 환자의 가족에게 분노와 적개감 의 시기임을 인식시켜 이해하도 록 한다. 협상단계 “하지만 왜 나에게”, “왜 하필 지금” 등으로 조금 은 인정하나 자신의 과 거의 죄의 대가라고 생 각한다. 이에 대해 후회하고 회 개하며 조금은 더 연장 시켜 주기를 바란다. 이때는 후회, 죄의식, 공포 등의 고통을 덜어주기 위하 여 환자로 하여금 그것에 관하여 말하도록 격려해 준 다. 우울단계 “그래…나는” 이라며 죽음이 불가 피하다는 것을 인식하여 깊은 슬픔 에 잠기어 비탄에 빠지게 된다. 울기도 하고, 보고 싶은 사람을 만 나게 해달라고 청한다. 우울단계는 길며 2단계가 있다. (과거 상실에 대한 비탄, 미래 상실에 대한 비탄) 가족과 요양보호사가 간호하기 가장 어 려운 단계이나 “기분 내십시오” 등의 말은 삼간다. 환자가 울거나 상심의 감 정표현은 자유로이 나타낼 수 있도록 한다. 환자 곁에서 조용히 손을 잡아주 거나 비탄에 대한 감정을 도와준다. 수용단계 활발한 인간관계는 없지만 환자 곁에서 혼자가 아니라 는 것을 확인시킴으로서 안 심하게 한다. 이 단계에서는 환자 자신의 가치성을 존중해주어 남에게 좋은인상을 남기고 감으로 만족하게 죽음을 맞게 하는 것이 중요하다. 자신의 죽음을 인정하고 평 화롭게 죽음을 기다리는 단 계. 가족도 비슷한 과정을 밟지만 환자와의 대화에서 당황하게 된다. 4. 임종시의 신체적 징후 1 • 갑작스련 사망이 아닌 경우의 신체적 변화 근 긴장도 상실 안면근의 이완(턱이 늘어짐), 대화 곤란, 연하곤란, 구토반사의 상실 위장관 활동 저하 : 오심, 복부 가스 축적, 복부팽만 및 대변정체 괄약근 조절 감소로 인한 요실금이나 변실금, 신체 움직임의 감소 • 순환속도 저하 감각 손실, 사지의 반점형성과 청색증, 발, 손, 귀, 코의 순서로 피부가 차가워짐 • 활력징후의 변화 혈압 : 저하, 맥박 : 느려지고 약해짐, 호흡 : 얕고 빠르고, 불규칙하거나 비정상적으로 느림. 구강호흡 • 감각손상 시각이 흐려짐, 미각과 후각 손상 2 사망직전의 징후 ① Cheyne stokes 호흡(깊고 빠르며 무호흡의 양상이 교대로 나타남) 인두의 점액축적으로 호흡시에 소리가 남 ② 빠르고 약해져가는 맥박, 체온하강, 혈압하강 ③ 확대되고 고정된 동공, 반사소실, 의식수준의 저하, 동작불능 ④ 안구후면의 지방조직 소실로 인해 안구가 후방으로 쏠림, 잠자는 동안에도 결막노출 ⑤ 구강으로 물 또는 음식물 섭취가 불가능하여 식욕이 상실됨 ⑥ 차고 축축한 보랏빛 피부 3 사후의 신체적 변화 ① 사후강직(rigor mortis) : 사망한지 2~4시간 후 시신이 경직되는 현 상 ※ 간호사는 사후강직이 오기전에 시신의 자세를 바로잡고, 눈을 감기 고 입을 다물게 한다. 보통 사망 후 약 96시간 지나면 사후강직은 끝난 다. ② 사후한냉(algor mortis) : 사망한 후에 체온이 점차적으로 떨어지는 현상 ㆍ혈액 순환이 정지되고 시상하부의 기능이 정지되면 체온은 실온이 될 때까지 1시간당 약 1℃씩 하강한다. 동시에 피부는 탄력성을 상실하 여 드레싱이나 반창고 제거시 피부가 쉽게 파괴될 수 있다. ③ 사후시반(ivor mortis) : 혈액순환이 정지된 후 적혈구 파괴로 헤모글 로빈이 방출되어 주위조직이 변색되는 현상시키는 현상. ㆍ신체의 가장 낮은 부분(발)과 눌린 부분에서 나타남. ④ 각막혼탁 : 수분에서 1-2일 이내, 조직 연화 : 사망 후 3주 (장, 강 파열, 손톱탈락) 사망 후 4주가 되면 박테리아의 작용에 의해 연조직이 액화(안면식별 어려움) 5.신체적 징후에 따른 돌봄 차가워짐 수면 혼돈 담요를 씌워 주어서 따뜻하게 해주는 것은 좋으 나 전기기구는 사용하지 말것 - 손을 잡은 채 흔들거나 큰 소리로 말하지 말고 부드럽고 자연스럽게 이야기한다. - 환자 앞에서 환자가 없는 것 같이 말하지 말 고 환자가 반응하지 못해도 정상인에게 말하 는 것과 같이 이야기한다. 시간, 장소, 사람에 대해 혼돈을 일으킬 수 있다 누구냐고 묻기보다 먼저 알려주는게 필요하다. . 의사소통의 이유를 설명해주는 것이 도움이 됨 실금, 실변 울혈 불안정 수분과 음식의 섭취량 감소 - 침상을 청결하고 편안하게 유지 - 침상에는 홑이불 밑에 비닐을 씌우고 기저귀 등을 채우기도 함 수분섭취가 적어지고 정상적인 분비물을 기침 으로 내보내는 능력이 저하되어 나타남. 고개를 옆으로 돌려 배액되도록 하고, 입을 닦아줌 - 억지로 동작을 하지 못하도록 하지 않는다. - 이마를 가볍게 문질러 주거나 책을 읽어주거 나 음악을 들려준다 - 억지로 먹이지 않는다. - 대신 얼음조각이나 주스 얼린 것 등을 넣어주 어 입안을 상괘하게 한다. - 구강간호, 이마에 찬수건을 얹어 주는 것, 작 은 스프레이에 차가운 생수를 담아 조금씩 입 안에 뿌려주는 것도 도움이 된다. 소변량 감소 호흡의 변화 호스피스 의료팀에게 의뢰하여 소변줄을 꽂아야 하는지를 의논해야 한다. 머리를 높여주고 손을 잡아주고, 부드럽게 이야 기하여 편안하게 한다. 6. 사후간호의 절차 사망의 확인 의사가 확인 생명유지 장치 제거 사망시간, 확인한 의사명 기록 사체 손상 예방/사후 처치 ∙ 눈 감기기 → 사체는 앙와위에 두 팔을 양옆에 붙이고 손바닥을 아래로 또는 배위로 얹기 → 두경부 아래에 작은 베게 고여 얼굴에 혈액정체 방지 → 깨끗한 솜으로 코와 귀막기 →의치 삽입 → 패드로 턱아래 끼우기→ 둔부아래에 패드 적용 →항문, 질, 상처 막기 →깨끗한 환의로 갈아입히기 ※ 각종 튜브를 제거하거나 잠그거나 튜브를 피부에서 2.5㎝ 이내로 자른 후 그 부위에 테이프를 붙여 놓는다. (단, 기관의 정책에 따라, 부검 여부에 따라 방법이 다를 수 있다.) ※ 머리핀이나 보석은 제거한다(특별한 경우에는 결혼반지 등은 손가락에 테이프로 붙여 놓기도 한다). 사체 손상 예방/사후 처치 의사는 사망확인서에 서명을 하고 환자나 가족에게 임종을 알릴 책임이 있음 간호사의 책임은 의사가 사망확인서에 서명했는지 확인하고, 사체에 이 름표를 붙여야 함 ※ 사체에 두 개의 이름표를 부착한다. 하나는 사체의 손목에, 다른 하나 는 환의 표면에 붙인다. 간호사는 대상자가 장기기증을 약속한 경우 “사후 장기 기증 등록서”를 확인한다. 의사는 가족에게 부검 승낙을 요청하며, ‘부검에 대한 승낙은 법적 요구 사항’이다. 유족을 위한 역할 슬픔, 상실감, 죄의식 등의 감정을 표현할 기회 제공 가족의 종교적, 문화적, 종족적 및 개인적 가치관을 존중 경청, 침묵 등 치료적 의사소통 전략 사용 필요하면 성직자, 지지집단 통해 도움 받도록 격려