Transcript LES PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES

LES PNEUMOPATHIES
COMMUNAUTAIRES
Definition:
-pneumopathies extra-hospitalières,
-1ers signes apparus avant 48 h d'hospitalisation,
-1ers signes apparus plus de 7 jours après un séjour dans
un établissement de santé;
Facteurs de risques indépendants:
Tabagisme > 20cig/j
Infection respiratoire préalable
Bronchite chronique
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3 MICRO-ORGANISMES RESPONSABLES
PRINCIPAUX
1. Germes à développement extra-cellulaire
-PNEUMOCOQUE (30 à 50 % des cas)
Agent étiologique le plus fréquent chez le
sujet de plus de 40 ans et/ou avec comorbidité associée;
-HAEMOPHILUS INFLUENZAE (5 à 25 % des
cas)
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2. Germes à développement intra-cellulaire
-MYCOPLASMA PNEUMONIAE (7 à 10 % des
cas)
Surtout chez le sujet de moins de 40 ans, sans
co-morbidité, avec infection récente des voies
respiratoires supérieures et dans un contexte
épidémique;
-LEGIONELLA PNEUMOPHILA (0,5 à 5 % des
cas)
-CHLAMYDIA (5 à 10 % des cas)
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3.Virus
• VIRUS GRIPPAL (Myxovirus et paramyxovirus)
• mais il existe aussi des ASSOCIATIONS
FRÉQUENTES:
– Virus - Bactérie
– Bactérie - Bactérie (Pneumocoque Haemophilus)
TABLEAU CLINIQUE
PNEUMONIE FRANCHE LOBAIRE AIGUË (pneumocoque,
haemophilus)
• Clinique
Début brutal, surprenant le malade en pleine
santé
• Signes fonctionnels - bruyants
• -point de côté brutal, intense, augmenté par la
toux et la respiration, fonction de la localisation
-toux sèche, puis productive
-expectoration muqueuse puis visqueuse, une
fois sur trois rouillée (pneumocoque) mucopurulente
-dyspnée modérée
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• Signes généraux : importants
-frisson (avec le point de côté) intense, unique,
violent, prolongé;
-le plus souvent frissonnements répétés
température commence avec le frisson, brutale,
élevée (40°C), en plateau,
-pouls augmenté mais bien frappé et en rapport
avec l'ascension thermique
-urines : rares (oligurie), foncées
-somnolence, asthénie, anorexie, langue
saburrale;
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• Signes physiques : moins constants mais
typiques:
-inspection : ± rougeur unilatérale d'une
pommette, herpès naso-labial
(pneumocoque).
-syndrome de condensation pulmonaire
Le foyer de crépitants est le meilleur signe
de la condensation
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Imagerie
Radiographie thoracique : face et profil
Résultats : opacité dense, homogène, systématisée, non rétractile ±
bronchogramme aérien
Tous les segments pulmonaires peuvent être touchés mais plus
grande fréquence du poumon droit
Biologie
• hyperleucocytose (polynucléaires neutrophiles > 70%)
• syndrome inflammatoire
Bactériologie :
rarement nécessaire
Pneumocoque
Haemophilus influenzae
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
• 1- C'est une douleur :
-le pneumothorax mais la symptomatologie est
différente Imagerie.
2-.-C'est une douleur + température :
- pleurésie, elle est souvent associée,
- embolie pulmonaire : terrain opéré, veineux ;
point de côté, fièvre, toux sèche, hémoptysie
imagerie : condensation d'une zone infarcie
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
• 3- Tableau infectieux :
-pneumopathie virale : pas de grande importance
thérapeutique pronostique, souvent liée aux
pneumopathies bactériennes
Tableau plus grippal, moins brutal, plus épidémique, non
systématisé, leucopénie, sérologie virale rarement utile
-abcès : peut être une complication imagerie : image
hydroaérique
-tuberculose : notion de terrain, recherche de BK
(crachats, tubage).
• 4- Tableau identique récidivant, mal guéri : cancer
bronchique (endoscopie).
PHYSIOPATHOLOGIE
• Colonisation et prolifération dans le nasopharynx sans réponse inflammatoire
(anticorps).
Maladie si atteinte d'un espace
normalement stérile (sinus, oreille
moyenne, poumons), sans élimination
(diminuée par : tabagisme, pollution,
allergie, infection virale).
ÉVOLUTION
• En général, guérison sous traitement:
• -vers le 8ème jour, augmentation des signes
généraux, sueurs puis brusque défervescence
thermique, débacle urinaire, sensation de bien
être;
• La guérison est obtenue.
• L'expectoration devient plus abondante, plus
fluide.
• Nettoyage radiologique plus lent, environ un
mois.
COMPLICATIONS
-abcès du poumon : température
désarticulée, baisse de l'état général
-pleurésie purulente
-septicémie à pneumocoques
-décompensation de co-morbidités
préexistantes
-décès : sujets âgés, alcooliques
TRAITEMENT
PNEUMONIE FRANCHE LOBAIRE AIGUË
• Pour le pneumocoque: Pénicilline G, Pénicilline A
• Pour l'haemophilus influenzae:
• Pénicilline A (Ampicilina, Amoxicilina)
• Pénicilline A et inhibiteurs de ß-lactamases (Acid clavulanic)Augmentin
• C2G ou C3G- Cefuroxim, Ceftriaxona, Ceftamil
• Quinolone éventuellement - Levofloxacin,
• Durée du traitement : 7 à 14 jours en l'absence de complication
• Principe fondamental : continuer à surveiller le malade jusqu'à la
guérison radiologique totale, soit environ 3 semaines
PNEUMOPATHIES ATYPIQUES
CLINIQUE
Début progressif
Syndrome grippal
Température 38°-39° C
Toux
Signes extra-respiratoires
A l'examen : râles humides (sous-crépitants),
crépitants, rarement de condensation
La toux disparaît habituellement en 8 à 10 jours
mais peut durer beaucoup plus longtemps dans
ce type de pneumopathie.
PNEUMOPATHIES ATYPIQUES
IMAGERIE:
• opacite hétérogene hilifuge, quelquefois diffuse,
non systématisée;
BIOLOGIE: leucocytose variable
ÉTIOLOGIE:
• Virus
• Légionellose
• Mycoplasma Pneumoniae
• Rickettsiose
• Chlamydioses
LES PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES
-TRAITEMENT
Traitement - Il a 3 objectifs
-guérir l'infection
-réduire la morbidité
-prévenir les complications
Le traitement empirique antibiotique:
En ambulatoire est basé sur:
-la présence de facteurs de risque,
-l'exposition récente aux antibiotiques,
-les co-morbidités,
-les résistances locales connues aux antibiotiques
A l'hôpital est basé sur les recommandations liées à la
sévérité de l'infection
LES PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES
-TRAITEMENT
Les traitements associés en fonction de la situation:
-analgésiques, antipyrétiques
-hydratation
-oxygène
-kinésithérapie
Suivi:
-évaluation clinique à 48-72h
-radiographie de contrôle à 4-6 semaines ;
-au-delà de 50 ans, la disparition des images peut
prendre plus de temps (12 semaines et plus);
TRAITEMENT
Le choix de la stratégie thérapeutique dépend
du niveau de gravité et de risque et tient
compte des traitements qui ont été
administrés avant la prise en charge
hospitalière du patient.
Ce type d'antibiothérapie est basée sur:
1/ état du sujet (niveau de gravité et risque
d'évolution défavorable)
2/ connaissance de l'épidémiologie des
agents infectieux
TRAITEMENT
Adulte présumé sain sans signe de gravité
1- En première intention :
-suspicion de pneumonie à pneumocoques : pénicilline A, 3g/j po
-suspicion de pneumonie à germes atypiques : macrolide (excepté azithromycine)
(sujet < 40 ans);
-doute sur l'étiologie : pénicilline A, 3g/j et réévaluation à 48h ou antibiothérapie active
sur les 2 types de germes : pristinamycine, télithromycine ;
-fluoroquinolones actives sur les pneumocoques (lévofloxacine, moxifloxacine) si
intolérance ou contre-indication aux antibiotiques précédents
Durée du traitement : 7-14 jours
Contrôle de l'efficacité à 48-72h
TRAITEMENT
2-En seconde intention :
si le premier antibiotique choisi est en échec:
-mono-thérapie à spectre différent : péni A vs macrolides
-mono-thérapie à plus large spectre : télithromycine,
pristinamycine, fluoroquinolones actives sur le
pneumocoque
-bi-thérapie, rarement
3- En troisième intention :
deux échecs d'antibiothérapie probabiliste -reconsidérer
le diagnostic (envisager une endoscopie bronchique).
TRAITEMENT
Sujet fragile "à risque" (> 65 ans et/ou avec co-morbidité sans
signe de gravité)
1- En première intention : l'efficacité étant nécessaire dans des délais
brefs
-pénicilline A + inhibiteur ß-lactamase (3g/j)
-céphalosporine de 3ème génération injectable (ceftriaxone)
-fluoroquinolones actives sur le pneumocoque
-bi-thérapie, exceptionnellement
Durée du traitement : 7-14 jours
2- En seconde intention
-reconsidérer le diagnostic
-envisager une hospitalisation pour explorations et traitement
CRITÈRES DE SURVEILLANCE
• -courbe thermique
-signes fonctionnels espiratoires
-SpO2
En l’absence d’amélioration au troisième jour
-radiographie thoracique de contrôle
-évolution confrontée aux données
-microbiologiques
-avis spécialisé
CRITÈRES DE SURVEILLANCE
En cas d’amélioration du patient une
adaptation de l’antibiothérapie est
envisagée:
-passage de la voie parentérale à la voie orale,
-passage d'une bithérapie à une monothérapie,
-passage d'un traitement correspondant à un
niveau 2 ou 3 à un traitement coespondant au
niveau 1;
CRITÈRES DE SURVEILLANCE
Durée du traitement antibiotique (cette durée
comprend le traitement prescrit à la sortie du
patient)
-en absence de documentation bactériologique
le traitement est poursuivi 10 jours après
obtention de l’apyrexie (température < 37,8 °C).
-en présence d’une documentation
bactériologique, la durée de l’antibiothérapie est
adaptée au germe supposé responsable de
l’infection.
ABCÈS PULMONAIRE
Définition
Collection purulente dans une cavité néo-formée
du parenchyme pulmonaire liée à une infection
non tuberculeuse.
A différencier de:
-suppuration : collection purulente dans une
cavité pré-formée (bulle, tumeur nécrosée...)
-cavité dans une pneumopathie nécrosante
(staphylocoque, klebsielle)
ABCÈS PULMONAIRE
Origine
-voie bronchique (le plus fréquent) : inhalation
(anaérobies)
-voie hématogène : septicémie
-contiguïté
Stades évolutifs
-constitution : foyer fermé
-évacuation : vomique
-suppuration ouverte : niveau hydro-aérique
Terrain fragilisé
ABCÈS PULMONAIRE
Bactériologie
Staphylococcus aureus, Klebsiella Pneumoniae,
anaérobies
Endoscopie avec culture sur milieu aérobie et
anaérobie
Recherche de BK systématique
Clinique
Début brutal : pneumopathie bactérienne sévère
Début progressif : pseudo-tumoral
Vomique
ABCÈS PULMONAIRE
Imagerie (RT ; TDM)
-opacité ronde, à paroi fine, avec niveau hydro-aérique
Bilan
Recherche des foyers étiologiques potentiels (ORL, stomatologique)
Recherche d'une obstruction bronchique : endoscopie
Bilan du terrain
Diagnostic différentiel
Images non parenchymateuses :
- hernie hiatale,
-diverticule œsophagien,
-hydro-pneumothorax
Suppuration pulmonaire : cancer
Tuberculose : caverne
ABCÈS PULMONAIRE
TRAITEMENT
Antibiothérapie adaptée prolongée
• Penicilline G, Penicilline A
• Inhibiteurs des B lactamases
• Cephalosporines 1G, 2G, 3G po/iv
• Macrolides
• Quinolones
Kinésithérapie de drainage
Traitement des foyers étiologiques potentiels
Traitement du terrain
ABCÈS PULMONAIRE
ÉVOLUTION
Le plus souvent favorable aujourd'hui
Décès : taux important lié au terrain
Hémoptysie
Pyo-pneumothorax
Cavité résiduelle