Transcript Pneumopathies du sujet âgé

Pneumopathies du sujet âgé
Pr. Luc Thiberville
Clinique Pneumologique
CHU de Rouen Charles Nicolle
Epidémiologie des pneumopathies du sujet âgé
• Augmentation de l’incidence avec l’âge
• 40% des motifs de recours aux urgences pour atteinte
respiratoire aiguë1
• 50% des hospitalisations pour maladies infectieuses1
•
Mortalité élevée
1Chassagne
P. Rev Mal Respir 2004;19:627-32
Epidemiologie
• Incidence moyenne :10/1000
<65 ans : 8 /1000
65-74 ans : 38/1000
Après 85 ans :79 /1000
• Institution :350/1000 = 1 / 20 de plus
de 85 ans tous les ans
Epidémiologie
• Hospitalisation nécessaire : 20%
• 15.000 décès de pneumopathie / an en
France :
95 % ont plus de 60 ans
45 % ont plus de 80 ans
Mortalité des pneumopathies du sujet âgé
• 5ème cause de décès après 65 ans
• Responsable de 50% des décès parmi les patients
hospitalisés > 80 ans
• 20 à 50% de mortalité selon les séries
• Taux de mortalité à un an des patients âgés de plus de 65
ans hospitalisé pour une pneumopathie 2 X supérieur par
rapport à un groupe contrôle (11% vs 5.5%)
Chassagne P. Rev Mal Respir 2004;19:627-32
Kaplan V. Arch Intern Med 2003
Facteurs de risque de
pneumopathie chez le sujet âgé
•
•
•
•
•
•
Alcoolisme
Immunosuppresseur
Maladie pulmonaire
Maladie cardiaque
Vie en institution
Age
RR=9
RR=3.1
RR=3
RR=1.9
RR=1.8
RR=1.5
Koivula J. Am J Med 1994
Facteurs de risque des pneumopathies
en institution
• Troubles de la déglutition
RR= 2
• Incapacité à prendre des médicaments par
voie orale
RR=8.3
• Inhalation
RR=13.9
• Traitement sédatif
RR=2.6
• Vaccination antigrippale
RR=0.4
Loeb M. Arch Intern Med 1999
Vergis EN. Arch Intern Med 2001
Facteurs prédisposants à la survenue
des pneumopathies du sujet âgé
• Immunodéficience associée au
vieillissement
• Sénescence pulmonaire
– Altération de la clearance mucociliaire
– Perte de l’élasticité pulmonaire
B. De Wazières. Rev Mal Respir 2007;24:799-804
Facteurs prédisposants à la survenue
des pneumopathies du sujet âgé
• Co-morbidités associées
– Maladies chroniques (diabète) altérant les
défenses naturelles
– Maladies dégénératives du système nerveux
central ou AVC favorisant les troubles de la
déglutition
– Pathologies pulmonaire ou cardiaque
• Traitements reçus
– Corticoïdes, immunosuppresseurs, sédatifs,
morphiniques, neuroleptiques
B. De Wazières. Rev Mal Respir 2007;24:799-804
Importance des facteurs locaux
•
•
•
•
Inefficacité de la toux
Modification de la flore oropharyngée
Hypochlorydrie gastrique
Fréquence des fausses routes et des
reflux
B. De Wazières. Rev Mal Respir 2007;24:799-804
pneumopathie d’inhalation
• 6 % des pneumopathies communautaires
hospitalisées
• 10 % si plus de 80 ans
• risque X 10 en institution =
– 67 % des cas des pneumopathies en institution
– 87 % des cas des pneumopathies acquises à
l’hopital.
Deux facteurs majeurs : colonisation oropharynx, et
troubles de déglutition +++
Prise en charge des pneumopathies
du sujet âgé
• Est-ce une une pneumonie?
• Existe t’il des critères de sévérité?
• Existe t’il une indication à hospitaliser le patient?
En secteur classique ou en réanimation?
• L’évaluation microbiologique est-elle nécessaire?
• Quel est le traitement à mettre en œuvre?
– Choix, mode d’administration, durée de l’antibiotique
Est-ce une pneumonie?
Diagnostic de la pneumonie
Mettlay J. Arch Intern Med 1997
Diagnostic de la pneumonie
• Fièvre + Toux + Dyspnée : Présence
uniquement dans 1/3 des cas
• Symptomatologie trompeuse
–
–
–
–
–
Syndrome confusionnel
Anorexie
Altération de l’état général
Douleurs abdominales
Décompensation d’une maladie chronique
(diabète, insuffisance cardiaque)
– Incontinence, chute
Diagnostic de la pneumonie
• Sur le plan clinique
– Tachypnée +++
Bonne VPP, mais faible VPN
– Râles crépitants en foyer +++
– FR > 30/min + FC > 100/min + T>
37.9°C : +++
Examens complémentaires
utiles au diagnostic
• Radiographie pulmonaire :
– Retard sur la clinique
– Progression après bilan initial (pneumo, légionelle)
– Atypie liée à une maladie sous jacente
(emphysème, insuffisance cardiaque)
– Difficulté technique
– Pas de corrélation /agents infectieux
Examens complémentaires
utiles au diagnostic
• Examens biologiques
– Numération formule sanguine, CRP, proBNP
– hémoculture même en l’absence de fièvre
– ECBU.
• CRP < 11 mg/l confirmé à J2 : Argument contre une
infection relevant d’une antibiothérapie
Quels critères de sévérité ?
Critères cliniques associés à la sévérité
des pneumopathies aiguës
– Age avancé, l’état grabataire, la splénectomie,
vie en institution, l’immunodépression,
l’hospitalisation récente
– Fréquence respiratoire > 30/min, le sepsis grave
ou le choc septique, la confusion aiguë, la
température < 35°C ou > 40°C, les troubles de
la déglutition
Prise en charge des infections respiratoires basses de l’adulte. Med Mal Infect 2006
Pneumopathies aiguës
Critères paracliniques de gravité
• Sur le plan radiographique
–
–
–
–
L’atteinte multilobaire
L’extension rapide
L’existence d’une cavité
La présence d’une pleurésie
• Sur le plan biologique
–
–
–
–
–
PaO2 < 60 mmHg
L’acidose métabolique
Leucocytes < 4000 ou > 30000/mm3
L’insuffisance rénale aiguë
Une coagulopathie
Prise en charge des infections respiratoires basses de l’adulte. Med Mal Infect 2006
Quand Hospitaliser ?
Critères d’hospitalisation
Critères d’hospitalisation
Conditions de prise en charge ambulatoire
des patients âgés de plus de 70 ans
–
–
–
–
–
–
–
FR < 30/min
Absence de cyanose
Pouls < 90/min
36.5°C ≤ Température ≥ 38.1°C
Absence d’alimentation par sonde nasogastrique
Etat de conscience et compétence normales
Environnement favorable
Prise en charge des infections respiratoires basses de l’adulte. Med Mal Infect 2006
L’évaluation microbiologique
Examens microbiologiques
disponibles
•
•
•
•
•
Examen cytobactériologique des crachats
Hémocultures
Antigène urinaire Streptococcus pneumoniae
Antigène urinaire Legionella pneumophila
Ponction pleurale
Difficultés du diagnostic
bactériologique
• ECBC :
– Limites = 25% utilisables
• contamination oropharyngée par BGN +++
• Toux, état de conscience
– Intérêt :
• ECBC avec bactériologie quantitative
• Pneumocoque, infections à GR-
Epidémiologie microbienne des
pneumopathies du sujet âgé
48%
12%
4%
10%
8%1
• Augmentation de la
fréquence chez les
patients âgés avec
comorbidité :1
– des BGN (RR=4.4)
– du Pseudomonas
aeruginosa (RR=6.7)
15 / 30 %
Identification du germe dans moins de 50 % des cas :
Jokinen C. Clin Infect Dis 2001
1Ruiz
M. Am J Resp Crit Care Med 1999
Epidémiologie microbienne des
pneumopathies du sujet âgé en institution
Durand-Gasselin B. Rev Mal Respir 2004
Germes associés à la sévérité des
pneumopathies du sujet âgé
• Germes associés à la sévérité
– Streptococcus pneumoniae
– Pseudomonas aeruginosa
• Germes associés à l’admission en réanimation
– Streptococcus pneumoniae
– Pseudomonas aeruginosa
– Bacille Gram Négatif
Ruiz M. Am J Resp Crit Care Med 1999
Mortalité par pneumopathie
chez le sujet de plus de 65 ans
Quel traitement?
Sensibilité aux antibiotiques
• Streptococcus pneumoniae
–
–
–
–
–
48% de pneumocoque de sensibilité diminué à la pénicilline
Résistance à l’amoxicilline 0.3% des souches
Résistance aux macrolides 50%
Le pneumocoque ne secrète pas de béta-lactamase
2.8% des souches ont un haut niveau de résistance aux
nouvelles fluoroquinolones
• Haemophilus influenzae
– Amoxicilline - acide clavulanique actif sur 98% des souches
– Sensibilité modérée des macrolides
– Fluoroquinolones actives
Sensibilité aux antibiotiques
• Legionella
– Constamment sensible aux fluoroquinolones, à la
télithromycine, aux macrolides
• Mycoplasma pneumoniae - Chlamydia
pneumoniae
– Pas de résistance à ce jour aux fluoroquinolones,
à la télithromycine, aux macrolides
Quelques principes de
l’antibiothérapie des PAC
• Efficacité de l’amoxicilline (3g/j) dans les pneumopathies à
pneumocoque
• Corrélation entre résistance clinique et microbiologique pour
les souches de S. pneumoniae résistantes aux macrolides
• C1G, C2G, C3G orales contre-indiquées dans les PAC
• Eviter l’utilisation des nouvelles fluoroquinolones en cas de
traitement récent par une quinolone dans les 3 mois
précédent l’infection du fait du risque d’acquisition de
résistance par palier
Prise en charge ambulatoire
Traitement en hospitalisation
Traitement en réanimation
Traitement en réanimation
Adaptation du traitement à la
documentation microbiologique
• S. pneumoniae : Amoxicilline 1g X 3-6/j IV, 7 à 14 jours
• Legionella pneumophila :
– Fluoroquinilone Plus Macrolide ou Rifampicine
– Bithérapie initiale avec arrêt de la rifampicine au bout de 5 jours, 14
jours
• BGN ou Staphylococcus aureus : 14 jours
• Absence de documentation bactériologique : Poursuite de
l’association initiale. Durée de l’antibiothérapie : 10 à 14
jours
Surveillance après l’initiation du traitement
• Réévaluation des patients à 48-72 heures
• Hospitalisation en l’absence d’amélioration des patients
à risque ou en cas de dégradation clinique
• Evolution classique
– Normalisation thermique en 2-4 jours
– Disparition de la dyspnée en 5 à 14 jours
– Disparition de la toux en 6 à 21 jours
Surveillance
• Savoir reconsidérer le diagnostic
(embolie pulmonaire)
• Savoir que la normalisation radiographique
peut être lente (3mois)
• Garder l’arrière pensée d’un cancer ou d’une
tuberculose
Prévention
• Vaccination antigrippale
– Réduction de 27% du risque d’hospitalisation pour grippe ou
pneumopathie et de 48% pour les décès chez les personnes
vaccinées de plus de 65 ans. Nichol KL. N Eng J Med 2007; 357:1439-41
• Vaccination antipneumococcique (Pneumo 23)
– Prévention des pneumopathies bactériémiques (Réduction du
risque de 44%) chez le sujet âgé. Jackson LA. N Engl J Med 2003;
348:1747-55
– Réduction de 40% de la mortalité chez les patients hospitalisés
pour PAC antérieurement vaccinés. Johnstone J. Arch Intern Med 2007;
167:1938-43
Conclusion
•
•
•
•
•
•
Atypie radioclinique
Difficulté du diagnostic bactériologique
Retard diagnostique
Evolution plus grave , plus longue, plus compliquée
Elargir le spectre AB de 1° intention
Importance de la prévention : troubles de déglutition,
hygiene dentaire, vaccination