Transcript La fibrose pulmonaire idiopathique

La fibrose pulmonaire idiopathique
Pr Chantal Raherison Semjen
Université de Bordeaux
U897 ISPED
Service des Maladies Respiratoires
CHU Bordeaux
Définitions
• Le tissu interstitiel pulmonaire comprend le tissu
conjonctif de soutien des axes bronchiolovasculaires, des cloisons interlobulaires, du tissu
sous-pleural, et des cloisons interalvéolaires.
• Les PID correspondent à des affections caractérisées
par une infiltration de l'interstitium pulmonaire,
– par des cellules (inflammatoires ou néoplasiques),
– de l'œdème,
– ou une matrice extracellulaire riche en collagène.
représentation schématique du lobule pulmonaire
Figure 6 : Homme, 45 ans fumeur. Dépôts de poussière (anthracose) dans les lymphatiques présents dans les
SIL, marquant les limites des lobules pulmonaires à la périphérie du poumon, sous la plèvre viscérale
(vue en thoracoscopie).
Tableau 3 : Etiologie des pneumopathies interstitielles diffuses sub-aigues ou chroniques
FPI – Une pneumopathie à prédominance fibrotique
Le processus fibrotique chronique de la FPI finit par transformer les poumons
en des structures rétractées, fermes, denses et en rayons de miel
Lésions en rayon de miel sur un poumon atteint de FPI
Images reproduites avec l’autorisation de : Leslie KO, Wick MR, eds. Practical Pulmonary Pathology: A Diagnostic Approach. 2nd Ed. Philadelphia: Churchill
Livingstone, 2005
Pathogénie de la fibrogénèse au cours de la FPI
8
D’après Uzunhan Y et al. Presse Med (2011)
Physiopathologie de la FPI
Critères Anatomopathologiques de la PIC
Classification des maladies pulmonaires
interstitielles
Causes connues
•
•
•
•
Médicamenteuses
Vascularites
Environnementales
Génétiques
Pathologies
Granulomateuses
Pulmonaires
• Sarcoïdose
• Infection fungique
• Mycobactérienne
PII
Pneumonies
Interstitielles
Idiopathiques
PINS:
FPI:
Fibrose
Pulmonaire
Idiopathique
55%
25%
Pneumonies
Interstitielles Non
specifiques
Entitées Uniques
•
•
•
•
HLP
LPA
LMM
PIE
BR-MPI:
Bronchiolite
Respiratoire
+ Maladie Pulmonaire
Interstitielle
10−15%
PIA:
• Histoire clinique
<2%
• Physiologie
Pneumonies
interstitielles
Aiguës
• Radiologie
• Anatomopathologie
POC:
5%
Pneumonie
Organisée
Cryptogénique
PID:
Pneumonies
Interstitielles
Desquamative
PIL:
Pneumonie
Interstitielle
Lymphoïde
<1%
American Thoracic Society/European Respiratory Society. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:277-304.
11
Classifications des PID
Caractérisation des PID
idiopathiques majeures
Nouveauté : une classification clinique ?
FPI - Epidémiologie
 30 à 35 000 nouveaux cas par an en Europe
 prévalence : ≈ 1/5000 personnes
 100 000 cas en Europe
 11 000 cas en France
 2 fois plus d’hommes
American thoracic society/European respiratory society international multidisciplinary consensus classification of the idiopathic interstitial
pneumonias. Am J Resp Crit Care Med 2002;165:277-304.
Cottin V, Capron F, Grenier P, et al. Pneumopathies interstitielles diffuses idiopathiques. Rev Mal Respir 2004;21:299-318.
16
Le diagnostic repose sur une symptomatologie
non spécifique
Le tableau clinique associe le plus souvent :1-3
 Age
de 40 à 80 ans
 Toux sèche
 Dyspnée progressive
 Crépitants à l’auscultation
 Hippocratisme digital
 Syndrome restrictif aux EFR
(CV et CVF diminuées)
 Altération des échanges gazeux (DLCO)
 Perte de capacité d’adaptation
à l’effort (TM6’)
Image courtesy of: commons.wikimedia.org/wiki/File: Acopaquia.jpg
1. American Thoracic Society/European Respiratory Society. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:277-304. 2. Raghu G, Collard HR, Egan JJ
824. 3. Flaherty KR, Mumford JA, Murray S, et al. Am J Respir Crit Care Med 2003;168:543-548.
PFN083a.EU
17
La fibrose pulmonaire idiopathique
pulmonaire progressive et fatale1
 Age d’apparition : 40 à 80 ans1,2
 Médiane de survie : 2 à 5 ans2-5
 Evolution clinique : baisse insidieuse de la fonction pulmonaire
limitant progressivement les activités physiques de routine1,6
 Détérioration inévitable avec une grande variabilité interindividuelle5,7
 Le déclin de la Capacité Vitale Forcée (CVF) dans le temps est u
facteur prédictif de la mortalité avéré2
 Maladie
1.
Propriété
d’InterMune
American Thoracic Society/European Respiratory Society.
Am J Respir
Crit Care Med 2002;165:277-304. 2. Raghu G, Weycker D, Edesberg J, et al. Am J Respir
PFNet003.FR
Care Med 2006;174:810-816. 3. Meltzer EB, Noble PW. Orphanet Journal of Rare Diseases, 2008;3:8-22. 4. Collard HR, King TE Jr., Bartelson BB,
al. Am J Respir
FPI - Pneumopathie Interstitielle Idiopathique
dont le pronostic est le plus péjoratif
PIC*
Pneumonies Interstitielles Non Spécifiques
Autres PII
100
Survie (%)
80
60
40
20
0
0
2
4
6
8
10
12
Temps après le diagnostic (années)
14
16
18
* La PIC est l’aspect histolologique généralement observé en cas de diagnostic clinique de FPI.
Bjoraker JA, Ryu JH, Edwin MK, et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:199-203.
PFN 003.FR
19
FPI – Un taux de survie comparable à celui de certaines
pathologies malignes
Taux de survie à 5 ans %
0
FPI
20
40
60
80
100
•
La FPI est une maladie pulmonaire
irrémédiablement fatale, avec une médiane de
survie estimée à 2 à 5 ans après le diagnostic3
•
Son taux de survie à 5 ans est compris entre
20 % et 40 %.2
Vessie
Sein
Colon
Rein
Leucémie
Lymphome
Poumon
Prostate
Pancréas
Peau
Thyroïde
Utérus
1.American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2009. Atlanta, GA: American Cancer Society, 2009. 2.Bjoraker JA, Ryu JH, Edwin MK, et al. Am J Respir Crit
Care Med 1998;157:199-203 3.American Thoracic Society/European Respiratory Society.Am J Respir Crit Care Med 2002;165:277-304
PFN 003.FR
20
FPI – L’évolution clinique de la FPI est irréversible avec une
dégradation progressive de la fonction pulmonaire et la majorité des
patients décède d’insuffisance respiratoire dans les 2-5 ans1-3
Dégradation progressive mais imprévisible de la fonction pulmonaire
Maladie fibrotique progressive
(dégradation lente)
Dégradation rapide
Episodes aigus d’aggravation
respiratoire
Médiane de survie après le diagnostic (années)
4
AdaptedRaghu
from: G.
Raghu
G.1987;92:148-154
Chest 1987;92:148-154.
4
D’après
Chest
1.An official ATS/ERS/JRS/ALAT statement. Am J Respir Crit Care Med 2011;183:1-38. 2.Meltzer EB, Noble PW. Orphanet Journal of Rare Diseases, March 2008;3:8. 3.Collard HR, et al.
Am J Respir Crit Care Med 2003;168:538-542. 4. Raghu G. Idiopathic pulmonary fibrosis. A rational clinical approach. Chest 1987;92:148-154.
PFN 003. FR
21
Profils évolutifs de la FPI
FPI – Une baisse de la Capacité Vitale Forcée (CVF) ≥
10 % sur une période de 6 mois est un facteur prédictif
significatif de mortalité1-3
Mortalité
Baisse de la CVF et survie
Baisse en % de la CVF
D’après du Bois RM, Albera C, Bradford WZ, et al. Am J Respir Crit Care Med 2011; Epub May 26, 2011 (In press).
1. Raghu G, Collard HR, Egan JJ, et al. J Respir Crit Care Med 2011;183:788-824. 2. Flaherty KR, Mumford JA, Murray S, et al. Am J Respir Crit Care Med
3. du Bois RM, Albera C, Bradford WZ, et al. Am J Respir Crit Care Med 2011; Epub May 26, 2011 (In press).
PFN 003 FR
23
Retentissement fonctionnel
respiratoire






Syndrome restrictif ( diminution de la CPT)
Rapport de Tiffeneau est normal ou augmenté
Le facteur de transfert et le coefficient de
transfert du CO (Kco) sont diminués,
traduisant une altération de la diffusion
alvéolo-capillaire.
Au début : PaO2 normale, diminuant à
l’exercice
Evolution : hypoxémie avec hypocapnie
Test de marche de 6 min
Imagerie Thoracique
Prédominance aux
Bases
Rétraction avec
réduction du volume
pulmonaire
27
•
Image de PIC à la TDM HR
Image de pneumopathie interstitielle commune (PIC) à la TDM HR : peut suffire à porter le diagnostic de
FPI, sans qu’une biopsie pulmonaire chirurgicale soit utile1
TDM HR pulmonaire avec image de PIC
• Opacités réticulaires
Souvent associées à des bronchectasies de traction
• Rayons de miel :
Aspect de cavités kystiques de diamètre comparable
(3–10 mm), parfois volumineux.
Habituellement sous-pleuraux avec des parois bien
définies
• Opacités en verre dépoli
fréquentes, mais moins étendues que la réticulation
• Distribution basale et périphérique
caractéristique, mais souvent clairsemée
Avec l’autorisation du Pr. M Brauner. Reproduit avec autorisation de
Valeyre D. Eur Resp Rev. 2011;20:108-13.
1. Raghu G, Collard HR, Egan JJ, et al. Am J Respir Crit Care Med 2011;183:788-824.
PFN 003.FR
28
Images en rayon de miel
syndrome interstitiel :
lignes et épaississements septaux
Existe-t-il encore une place pour la
fibroscopie bronchique et le LBA ?
Recommandations : le LBA ne devrait pas
faire partie du bilan systématique de la FPI,
peut être utile dans une minorité de cas
(sarcoïdose, PHS, P. médicamenteuses)
 Non dénuée de risques pour le patient (+
coût)
 Idem pour les biopsies transbronchiques

D’après Raghu G, Collard HR, Egan JJ, et al. Am J Respir Crit Care Med 2011;183:788-824.
Éléments d’orientation étiologique selon la formule du LBA
Algorithme du diagnostic de la FPI
Suspicion de PID
Cause Identifiable de PID?
oui
Non
TOMODENSITOMETRIE HAUTE RESOLUTION
PIC
Pas de PIC
PIC Possible
Biopsie
Pas de PIC
PIC
Probable PIC / Possible PIC
DMD
FPI
FPI / Pas de FPI
Pas de FPI
PID: Pneumopathie Interstitielle Diffuse PIC: Pneumopathie Interstitielle Commune.
D’après Raghu G, Collard HR, Egan JJ, et al. Am J Respir Crit Care Med 2011;183:788-824.
34
Pourquoi est-il important de faire un diagnostic de
FPI à un stade précoce ?

Eviter une errance diagnostique pénible pour les patients

Organiser la prise en charge au mieux





Surveillance CVF; TM6 (valeur pronostique +++)
Traitement des facteurs associés (tabac; RGO) et des
comorbidités (diabète, HTA, HTP)
Instauration oxygénothérapie ambulatoire/réhabilitation
Inscription sur liste de transplantation
Eviter des traitements délétères
Recours à la RCP du CHU de Bordeaux
 Appliquer les recommandations thérapeutiques

35
Fiche RCP pour prise en charge des PID
FPI légère à modérée
CVF>50% CO>35%
Pirfénidone/ Esbriet
 Traitement par voie orale
 Anti-inflammatoire
 Anti-fibrotique

Behr, Eur Resp Rev 2013
Behr, Eur Resp Rev 2013
Behr, Eur Resp Rev 2013
Behr, Eur Resp Rev 2013
Behr, Eur Resp Rev 2013
Pirfénidone
• Bilan hépatique
préalable
• Profil de tolérance :
digestifs,
photosensibilisation
• Interaction : jus de
pamplemousse
• ALD31
• TTT exception
• Augmentation
progressive des doses
• Semaine 1
– 267 mg : 1 gel X3 /J
• Semaine 2
– 267 mg : 2gel X3/J
• Semaine 3
– 3 gel X3/J
Insuffisance respiratoire chronique
• L’insuffisance respiratoire chronique (IRC) est définie
par l’incapacité de l’appareil respiratoire à assurer
une hématose normale (gaz du sang normaux).
• Pas de seuil défini
• Sujet en état stable et au repos avec
– une PO2 ≤ 70 mm Hg
– une PaCO2 normale ou élevée.
IRCG : Oxygénothérapie au long terme
• Principes
– Rationnel
– Modalités
• Indications : 2 mesures à 3 semaines d’intervalle au
moins, en dehors de toute exacerbation
– d’une PO2 ≤ 55 mm Hg ou
– d’une PO2 entre 56 et 59 mm Hg associée à un ou
plusieurs des éléments suivants :
•
•
•
•
polyglobulie (hématocrite > 55%)
signes cliniques de cœur pulmonaire chronique
HTAP (PAP moy ≥ 20 mm Hg)
Désaturation nocturne non apnéique quel que soit le niveau de la
PaCO2
Suivi minimal
• Clinique, CVF tous les 3 mois
• TDM thorax si exacerbation…
• Centre de compétence maladies pulmonaires rares
(C. Dromer, E. Blanchard, C. Raherison)
• RCP PID hebdomadaire lundi 14h00 Gpe Sud
• Pour en savoir plus :
• Recommandations FPI (SPLF) Rev Mal Resp 2013