Transcript Embolie pulmonaire

Embolie pulmonaire
Denis DOYEN
Cardiologie – Pasteur
CHU - NICE
Définition
• Embole au niveau d’une ou plusieurs branches
artérielles pulmonaires
• Origine de l’embole en général fibrinocruorique à partir d’une thrombose veineuse
profonde (90% des EP)
• Rarement origine gazeuse, septique,
amniotique, métastatique, parasitaire
Epidémiologie
• Incidence : 0,6/1000
• Mortalité 7 à 11%, en général (>90%) chez des
patients non traités pour lesquels l’EP n’a pas
été diagnostiquée
• Mortalité liée essentiellement à l’atteinte
Physiopathologie
• Migration d’un caillot d’une TVP au niveau du
réseau artérielle pulmonaire
Physiopathologie
• 40-50 % des phlébites symptômatiques sont associées
à une embolie pulmonaire asymptômatique
• Survenue en général 3 à 7 jours après la phlébite
• Mortalité liée essentiellement à l’atteinte du ventricule
droit : choc cardiogénique
• Atteinte hémodynamique apparaît à partir de 30 à 50%
d’atteinte du lit pulmonaire
Facteurs de risque
• Les même que ceux de la phlébite, ceux
favorisant les mécanismes de la triade de
Virshow
Facteurs de risque majeurs
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Odds Ratio > 10
Fracture (hanche ou jambe)
Remplacement de genou ou de hanche
Chirurgie générale majeure
Traumatisme général
Lésion moelle épinière
Facteurs de risque modérés
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Odds Ratio entre 2 et 10
Chirurgie du genou par arthroscopie
Voie veineuse centrale
Chimiothérapie
Insuffisance cardiaque ou insuffisance respiratoire chronique
Traitement hormonal substitutif
Cancer
Contraception orale
AVC avec paralysie
Accouchement
Antécédent de maladie thrombo-embolique veineuse
Thrombophilie
Facteurs de risque mineurs
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Odds Ratio < 2
Allitement > 3 jours
Voyage avec station assise prolongée (> 5H)
Viellissement
Chirurgie laparoscopique
Grossesse
Obésité
Varices
Clinique
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Fièvre
Tachycardie
Dyspnée en général d’apparition brutale
Douleur thoracique en coup de poignard d’apparition
brutale, augmentée à l’inspiration (douleur pleurale)
• Hémoptysie
• Signes de phlébite
• Signes de gravité : état de choc, détresse respiratoire,
mort subite
Paraclinique
• Biologie :
- Ddimères ++ : EP très peu probable lorsque
DDimères < 500
- Syndrome inflammatoire biologique :
élévation CRP, VS, hyperleucocytose
- Marqueurs de gravité : élévation troponine I
et BNP
Paraclinique
• Angioscanner thoracique multi-barettes : très
bonne spécificité et sensibilité
Paraclinique
• Scintigraphie pulmonaire ventilation /perfusion
en cas de contre-indication au scanner
(insuffisance rénale, allergie à l’iode)
• Echo-doppler veineux membres inférieurs :
retrouve éventuelle phlébite
• Echocardiographie transthoracique : signes
d’atteinte du cœur droit (cœur pulmonaire aigu)
Traitements
• Anticoagulants 3 à 6 mois : héparine de bas poids
moléculaire (anti-Xa) avec relais anti-vitamine K
• Vitamine K à l’origine de la synthèse de
nombreux facteurs de la coagulation : II, VII, IX, X
 anti-vitamine K diminuent la synthèse de ces
facteurs  effet anti-coagulant
Thrombolyse
• A envisager dans l’embolie pulmonaire avec
état de choc réfractaire
• Associer à de l’héparine non fractionnée
• Associer avec support inotrope, remplissage
vasculaire (loi Franck-Starling)
Cas de la femme enceinte / parturiente
• Incidence EP : 0,3 à 1 pour 1000 accouchements
• Une des 1ères causes de mortalité maternelle
• Dyspnée habituelle chez la femme enceinte  symptôme peu
spécifique d’une éventuelle EP
• DDimères souvent élevés chez la femme enceinte
• Si DDimères élevés  on n’élimine pas l’EP  echodoppler
veineux
• Si pas de phlébite  angioscanner thoracique ou scintigraphie
pulmonaire
Cas de la femme enceinte / parturiente
• Traitement : AVK contre-indiqués dans les 1er
et 3ème trimestre, HBPM autorisées tout le
temps