INSTITUT UNIVERSITAIRE DE CARDIOLOGIE ET DE PNEUMOLOGIE DE QUÉBEC 1

L’hypertension pulmonaire

2 octobre 2010 S. Provencher Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec (Hôpital Laval)

2

Hypertension pulmonaire

Une histoire récente  L’hypertension pulmonaire existe depuis toujours, mais…  Jusqu’à tout récemment Maladie considérée très rare (orpheline) Méconnue des médecins (y compris des spécialistes) Peu d’engouement pour la recherche Facteurs prédisposant?

Mécanismes?

Traitements???

3

Objectifs

1.

Décrire les types d’hypertension pulmonaire 2.

Discuter des développements des 2 dernières décennies en hypertension pulmonaire Mécanismes menant à la maladie Facteurs de risque de la maladie Traitements et prise en charge des patients Facteurs qui orientent le choix du traitement 3.

Réaliser l’importance des progrès réalisés

4

Le rôle du poumon: oxygéner le sang

5 La circulation pulmonaire est comparable à un arbre

6 Qu’est-ce que l’hypertension pulmonaire?

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7 Les conséquences sont similaires pour tous les types d’HTP 1.

Essoufflement / intolérance à l’effort 2.

Fatigue 3.

Enflure (oedème) des jambes ou de l’abdomen 4.

Douleurs thoraciques (serrement de poitrine) 5.

Étourdissements à l’effort ou au lever 6.

Syncope (perte de conscience)

Hypertension pulmonaire Classification diagnostique

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Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) 

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Hypertension pulmonaire Classification diagnostique

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Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP)

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Maladie pulmonaire 

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Problème du cœur gauche

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Embolies chroniques

Hypertension pulmonaire Classification actuelle 1. Hypertension artérielle pulmonaire  Idiopathique Héréditaire à maladie cardiaque  Drogues et toxines Associée à: à maladie respiratoire Sclérodermie, lupus  MPOC / Maladie interstitielle  Synd. d’apnée / hypoventilation  Autres - Cirhhose / Hypertension portale 5. HTP mécanismes mult./inconnus - Shistosomiase Anémie hémolytique chronique*  M. veino-occlusive / HCP  PPHN 10 *SCD, sphérocytose, thalassémie, etc.

 S. myéloprolifératif, splénectomie  Sarcoidose, LAM, histiocytose, neurofibromatose   Gaucher, glycogène, dysthyroidie Obstruction, hémodialyse Simonneau G

et al. J Am Coll Cardiol 2009

11 Démarche diagnostique de l’HTP Risque/prédisposition Sympt. compatibles Sympt. disproportionnés Examens suggestifs

Suspecter le diagnostic Echographie cardiaque

PAPs élevée Cathétérisme cardiaque droit HTP confirmée Caractérisation (cause/sévérité) Adapté de McGoon M.

et al. Chest

2004;126:14S-3S.

12

Cathéter artériel pulmonaire

(Swan-Ganz)

Sévérité de la maladie

13  Classe fonctionnelle (NYHA/WHO)  Capacité à l‘exercice (test de marche)  Cathétérisme cardiaque (fonction cardiaque)  Echographie cardiaque (fonction cardiaque)  Certaines prises de sang (fonction cardiaque)  Type d’hypertension pulmonaire

14 Classes fonctionnelles Ne sont pas des « étapes » à franchir I II III IV Absence de limitations pour les activités habituelles.

Des activité normales causent des sympt ômes.

Les activités peu importantes causent des sympt ômes.

Sympt ômes lors de toutes activités (peuvent être présents au repos).

Démarche diagnostique Déterminer le type d’hypertension pulmonaire

Hypertension pulmonaire

ETT/ETO Cath V/Q scan Pulm angio

HTAP

TFRs RX/CT O/N SaO 2 Oxymétrie?

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16 Hypertension pulmonaire HTAP et autres types Cardiopathies gauches HTAP Maladies respiratoires Maladies emboliques Autres

17 Classification diagnostique Implications thérapeutiques    Maladie respiratoire/hypoxémie  HTAP Cardiopathie gauche Thromboembolie chronique Traitements spécifiques (Prostanoids, ERA, inh-PDE-5) IECA, β-bloqueurs, … Oxygène, Bronchodilatateurs, … Thromboendartérecomie, traitement spécifique?

On croyait au départ que l’HTAP était uniquement le résultat d’un spasme des vaisseaux pulmonaires Années 80 90’ Vasoconstriction (spasme de vaisseaux) 18 Seuls traitements disponibles à l’époque: • Diltiazem (Cardizem, Tiazac) • • Amlodipine (Norvasc) Nifedipine (Adalat)

L’HTAP est plus qu’un simple spasme C’est un rétrécissement progressif des vaisseaux pulmonaire, similaire pour toutes les formes d’HTAP Sujet sain Épaississement Intima/adventitia 19 Hypertrophie de la média Lésions complexes

20 Nous savons aujourd’hui que l’HTAP implique une dysfonction de la paroi interne des vaisseaux pulmonaires Années 80 90’ Vasoconstriction (spasme de vaisseaux) 2000 Dysfonction de la paroi des vaisseaux (endothélium) (spasme  prolifération)

Facteurs de risque (sclérodermie, …) Génétique (BMPR2, ALK-1, ...)

La découverte de la dysfonction de la paroi des vaisseaux a ouvert la voie à de nouveaux traitements potentiels

21 Humbert M

et al

.

NEJM 2004; 351:1425-36

22 Hypertension artérielle pulmonaire Traitements spécifiques Prostacyclinues Epoprostenol (Flolan) Treprostinil (Remodulin) Antagonistes des récepteurs de l’endothéline Bosentan (Tracleer) Sitaxsentan (Thelin) Abrisentan (Volibris) Inhibiteurs de la phosphodiesérase de type 5 Sildenafil (Revatio, Viagra) Tadalafil (Adcirca)

L’approche thérapeutique a changé au cours de la dernière décennie 1980* .

1990 .

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2000 .

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2010 .

Éviter facteurs aggravants Oxygène Diurétiques Transplantation Anticoagulation Antagonistes calciques Epoprostenol (Flolan) Bosentan (Tracleer) Treprostinil (Remodulin) Sildenafil (Revatio/Viagra) Sitaxsentan (Thelin) Ambrisentan (Volibris) Tadalafil (Adcirca) 23 *Dates d’approbation par Santé Canada

24 Thérapies nouvelles Au Canada et ailleurs

Traitements

Epoprostenol (Flolan) Treprostinil (Remodulin) Iloprost (Ventavis) Bosentan (Tracleer) Sitaxsentan (Thelin) Ambrisentan (Volibris) Sildenafil (Revatio) Tadalafil (Adcirca)

Canada

X X X X X X X

USA

X X X X X X X

Europe

X X X X X X X X

25 Anticoagulation Diurétiques, O 2 Digoxine Réadaptation?

Positif Mesures générales Test de vasoréactivité Éviter exercice excessif Contraception Prévention des infections Support psychosocial Sévère Très sévère Ambrisentan (Volibris)

traitement actuel est

Epoprostenol (Flolan) Sitaxsentan (Thelin)

complexe

Tadalafil (Adcirca) Trepros. (Remodulin) Réponse inadéquate Combinaison de traitements

Certains traitements sont complexes et contraignants 26 Epoprostenol i.v. (Flolan) Treprostinil s.c./i.v. (Remodulin)

Traitement de choix • • • • • • • Type d’hypertension pulmonaire Vasoréactivité (spasme) notée au cathétérisme Sévérité de la maladie Préférences du patient Capacité du patient à « gérer » la médication Effets secondaires Réponse au traitement 27 • Chaque patient est unique…

2006; 27(5):589-95 Les traitements récents ont amélioré considérablement la survie 28 100 80 60 40 20 0 0 Survie attendue en 2006 Survie espérée avant 1995 Les patients peuvent maintenant espérer vivre très longtemps 1 2 Ans 3 4 5

Provencher S et al. Eur Heart J 2006

Futures stratégies de traitement 29  La survie à long terme et la qualité de vie de plusieurs patients demeurent insuffisantes: La façon de traiter est appelée à se modifier Thérapie génique?

Nouvelles molécules Dépistage et traitement précoces Combinaison Thérapies alternatives

30 Sensibiliser la communauté médicale à propos de l’HTP Des centaines de formations médicales partout au Canada Symposiums (Médecins, infirmières,…) Développement de programme de dépistage des sujets à risque

But

: éviter que les futurs patients soient traités pour de l’asthme ou de l’anxiété pendant des années

31 Cette sensibilisation… c’est aussi votre travail!

www.htapquebec.ca/

Un aperçu de la recherche en hypertension pulmonaire 32  Chaque page dénombre 20 articles/études sur le sujet au cours des 60 dernières années Chaque article décrit les résultats d’expériences (cellules, rats ou humains) visant à améliorer nos connaissances et ultimement les traitements de l’HTAP

33 Nombre de publications scientifiques sur l’HTP depuis 1940 35318 35 000 30 000 25 000 Le nombre d’études scientifiques sur l’HTP publiées chaque année a augmenté de façon exponentielle depuis 2 décennies 20862 20 000 15 000 10 000 5 000 573 2941 28

L’exploration des mécanismes conduisant au développement de la maladie ne fait que commencer… 1980 90’s 2000 Vasoconstriction Dysfonction de la paroi des vaisseaux (endothélium) (spasme  prolifération) 2010 Prolifération/ anti-apoptotose Dégénérescence vasculaire Inflammation

Facteurs de risque (connectivites, …) Génétique (BMPR2, ALK-1, ...)

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Nouvelles avenues thérapeutiques prometteuses actuellement explorées Régénérative Anti-inflammatoire Pro-apoptotose/ anti proliférative Inhibit. PDE-5 Inhibit. PDGF-R* Inhibit. EGF-R* Inhibit. d’élastases Inhibit. rho-kinase Anti-survivin* Dichloroacétate* ISRS … 35 Immunosuppression Inhibit. NFAT VIVIT Cyclsporine A Anti-fractalkine … Michelakis ED

et al. Circulation 2008

Zhao YD

et al. Cric Res 2005

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La science et la sensibilisation cohabitent…

Le développement d’un nouveau médicament est un long processus 2-5 ans Étude de phase 1 En laboratoire (sur animaux) 1-2 ans 2-4 ans Étude de phase 2 Étude de phase 3 Sur un petit groupe de patients Sur un grand groupe de patients 6-24 mois Approbation par Santé Canada 6-24 mois Décision de remboursement par Régie de l’Assurance Maladie du Québec 37

Le développement des traitements actuels a été excessivement rapide  Jusqu’à présent, la transition du laboratoire aux patients a été exceptionnellement rapide: L’étude des maladies rares représente un défi majeur Études internationales sont nécessaires 38  Ce succès a été rendu possible en raison: Des chercheurs Industrie pharmaceutique (risques d’un petit marché) Collaborations entre les centres d’HTP Le plus important: patients qui ont accepté de participer à ces études importantes

39 Nous avons parcouru un long chemin…  Améliorer nos connaissances sur la maladie Facteurs de risque? Fréquence? Mécanismes conduisant à la maladie  Développer de nouvelles thérapies  Améliorer l’accès à des soins spécialisés au Canada  Transmettre les connaissances sur la maladie auprès de la population et de la communauté médicale  Défendre vos droits (recherche, accès aux médicaments).  Soutien aux patients via les associations de patients …et tout ça, avec les défis reliés à une maladie rare!

Rencontre provinciale des patients HTAP

Trois Rivières, 20-21 septembre 2008 40

Premier congrès d’HTP du Canada de l’Est

Montréal, 25-27 septembre 2009

Congrès HTAPQ

St-Hyacinthe, 1-3 octobre 2010 40

…mais ce long chemin ne suffit pas  La maladie demeure mal comprise  La maladie demeure mal connue par la population et la communauté médicale  L’accessibilité aux soins demeure parfois difficile  Les médicaments actuels sont complexes, coûteux et parfois associés à des effets secondaires  Plusieurs patients demeurent handicapés par la maladie 41  La maladie demeure incurable

Les progrès récents demeurent imparfaits… 42 …et sont la première étape d’un futur prometteur.

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Merci de votre attention!

Questions?