Dr Claire Andréjak 07 mai 2012

 Bronchites:   Essentiellement virales : grippe (Virus influenza et parainfluenza), rhinovirus, adénovirus, VRS….

Peu de traitements antiviraux : Tamiflu®  Surinfection bronchique / Exacerbation aigue de BPCO:  Haemophilius influenzae, Brahanella catarrhalis et

Streptococcus pneumoniae

 Pneumopathies communautaires  

Streptococcus pneumoniae

Germes « intracellulaires »: Legionnella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae et Chlamydia pneumoniae  Tuberculose pulmonaire: Mycobacterium tuberculosis

  

Inhibiteurs de la neuraminidase (= analogues de l'acide sialique)

   Ciblent la neuraminidase virale et empêchent la libération de nouveaux virions Actifs sur les virus de type A et B Réduction des symptômes de 1 à 3 j et des complications Oseltamivir (Tamiflu®) : • Adulte et enfant < 1 an    75 mg x 2/j pendant 5 jours CI chez la femme enceinte et au cours de l'allaitement 2 modalités : en curatif ou en prophylaxie Zanamivir,( Relenza®) : A ce jour AMM uniquement en curatif    Poudre à inhaler, 2 inh. (2x5mg) par voie buccale, 2 fois par jour, 5 jours Risque de bronchospasme : CI en cas de BPCO, précautions chez les asthmatiques+++ Utilisable chez la femme enceinte ou qui allaite.

 Cocci gram positif  Diagnostic positif sur ECBC, antigénurie pneumocoque  Un des germes le plus fréquemment retrouvé, tout type de patient confondu  « Killer »  Efficacité des β lactamines, plus rarement des macrolides, régulièrement des fluoroquinolones  Toujours résistant aux aminosides

 Efficacité des :  Macrolides   Floroquinolones Rifampicine  Résistance naturelle: β lactamines, aminosides…..

    Bacille Gram négatif Plutôt responsable d’exacerbation infectieuse de BPCO que de pneumopathie Responsable de pneumopathies chez le sujet âgé, le BPCO Sensible aux β lactamines:   Seule modalité de résistance = présence d’une β lactamase Soit non sécréteur de β lactamase : pénicilline ou céphalosporines  Soit sécreteur de β lactamase: pénicilline et inhibiteur de β lactamase (acide clavulanique) ou céphalosporine

       Large spectre :   cocci à Gram+ bacilles à Gram –  atypiques et apparentés Résistance à l’hydrolyse enzymatique bactérienne Bonne diffusion dans les tissus respiratoires et l’expectoration Rapports des concentrations tissulaires/CMI et sériques/CMI élevées vis-à-vis des cibles : S. pneumoniae Facilité d’administration : bonne observance Pas de dosage sub-optimal (résistance) Profil de tolérance et sécurité convenable

PNEUMOPATHIES ET SURINFECTION BRONCHIQUE

     Antibiotique TEMPS DEPENDANT  Plusieurs prises par jour Pénicilline et céphalosporines Pneumocoque sauvage = sensible à toutes les pénicillines, y compris pénicilline G Mais souche de plus en plus souvent résistante à la pénicilline G : préférer Pénicilline A !

Céphalosporines :   C1G, C2G, C3G Injectable  Sous cutané, intramusculaire, intraveineux  Orale

   = amoxicilline (Clamoxyl®) Mode d’action:   Inhibition de la formation des liens inter peptydoglycanes dans la paroi cellulaire bactérienne.   Empêche la synthèse de la paroi bactérienne au cours de la division bactérienne Cellules non complètements formées  Donc s’auto-détruisent Antibiotique bactéricide sur les Gram positif et certains Gram négatif Bonne diffusion dans la plupart des tissus, en particulier au niveau bronchique

 Résorption orale environ environ à 80 %  Pas d’influence de l’alimentation  Antibiotique concentration dépendante   Demi-vie est de 1 heure en moyenne Donc multiplier les prises  Diffusion dans la plupart des tissus et milieux biologiques  Passage de la barrière placentaire et dans le lait maternel.  Excrétion urinaire  Risque d’accumulation en cas d’insuffisance rénale

 Risque de convulsions en cas de surdosage  Fréquemment troubles digestifs  Risque de réactions cutanées et urticaire  Possibles manifestations allergiques 

Allergie croisée de 5 à 10% avec les céphalosporines

 Hépatite ou simple augmentation transistoire des transaminases, ictère cholestatique.

    Dans les pneumopathies :  Pour couvrir le pneumocoque   3g par jour en 3 prises Si suspicion de pneumocoque de sensibilité diminuée, possibilité d’augmenter la dose à 6g /J Mauvaise diffusion dans la plèvre: nécessité d’augmenter la dose Attention chez l’insuffisant rénal Dans l’exacerbation aigue de BPCO:  Activité sur Haemophilius influenzae non secreteur de β lactamase  Si Haemophilius influenzae sécreteur de β lactamase: utiliser pénicilline A + inhibiteur de β lactamase (acide clavulanique): Augmentin®

      Mode d’action:  Comme la pénicilline   Inhibition de la formation des liens inter-peptydoglycanes dans la paroi cellulaire bactérienne et donc de la division bactérienne BACTERICIDE Meilleure stabilité vis-à-vis des bêtalactamases des bacilles gram négatif Activité anti-Gram+ moins bonne que les pénicillines Entérocoques, staphylocoques méti-R et Listeria sont résistants Dans les pneumopathies: efficace contre pneumocoque et

Haemophilius influenzae

Existe par voie orale et injectable

    C1G orales: Oracefal®, Alfatil®    Demi vie courte : 1h 1h30 Résorption digestive variable Non recommandé actuellement dans les infections respiratoires basses C2G orales: Zinnat®  Faible gain par rapport au C1G: plus stable vis à vis de la betalacatamase  Absorption digestive variable C3G orales: Oroken®, Orelox, ® Taketiam®     Bonne activité sur les BGN Demi vie courte Résorption digestive variable: C3G < C2G < c1G orales En moyenne 40% De manière générale: A NE PAS UTILISER DANS LES PNEUMOPATHIES: Absorption digestive basse !!!

     C2G injectables : utilisée dans l’antibioprophylaxie en chirurgie C3G injectables:  Ceftriaxone (Rocéphine) et cefotaxime (Claforan)   Nombreuses indications En pneumologie: Pneumopathies sévères (actif contre pneumocoque / SAMS / Haemophilius influenzae C3G Plus: Ceftazidime  = activité anti Pseudomonas aeruginosa  À réserver aux pneumopathies nosocomiales C4G  Cefepime (Axepim), cefpirome (Cefrom)  Activité sur de nombreuses entérobactéries du groupe III  Pneumopathies nosocomiales Ceftriaxone utilisable en IM et SC

 Troubles digestifs: diarrhée ; nausées, vomissements ; douleurs abdominales.

 Manifestations hépatobiliaires : élévation modérée et transitoire des transaminases et des phosphatases alcalines  Manifestations allergiques : éruptions cutanées, prurit, urticaire, oedème de Quincke, choc anaphylactique  Manifestations hématologiques rares  Risque de réaction croisée en cas d’allergie à une autre céphalosporine ou à la pénicilline (5 à 10%)  Risque de convulsions en cas de surdosage

 Ne pas utiliser les céphalosporines orales dans les pneumopathies  N’utiliser les C3G injectables uniquement dans les formes graves de pneumopathies  objectif = couverture des pneumocoques de sensibilité diminuée et d’un certain nombre de BGN  Attention au risque de réaction allergique et d’allergie croisée avec les autres β lactamines  Risque de convulsion en cas de surdosage

PNEUMOPATHIES

     Mode d’action:    Inhibition de la synthèse protéique bactérienne  Liaison sous unité 50s du ribosome bactérien  Bloquent la réunion des deux sous unités par inhibition compétitive Bactériostatique à faible concentration Bactéricide à fortes doses sur certaines espèces bactériennes C14: érytromycine, roxithromycine, clrithromycine, dirithromycine C15: azithromycine C16 josamycine et spiramycine Apparentés:  Lincosamides: clindmycine, lincomycine   Stretogramines: pristinamycine Ketolides: télithromycine

 Pour les pneumopathies bactériennes:   Efficacité sur le pneumocoque pour les souches sauvages (mais 30 à 60 % de résistance acquise) Efficacité sur les intracellulaires (Mycoplasma

pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila)

 Modalités de résistance:  Naturelle (intrinsèque): exemple entérobactéries  Acquise par modification de la cible ou inactivation ou efflux

     Biodisponibilité variable (meilleure pour les nouvelles molécules) Métabolisme hépatique (métabolites inactifs sauf clarithro) Bonne pénétration tissulaire (concentration tissulaire > concentration sanguine) Forte concentration intracellulaire  Intérêt pour les intracellulaires Interactions médicamenteuses ++++   Essentiellement claruthromycine Moins importantes avec néomacrolides, kétolides et C16

 Troubles digestifs (nausées, vomissements, douleurs abdo)  Allongement espace QT (surtout érythromycine et clarithromycine  Interactions médicamenteuses ++++  Avec certains médicaments allongeant QT: potentialisation de cet allongement  Peu d’allergie

   Érythromycine: (Eryrthtocine®)  instabilité gastrique, 3-4 prises par jour   Tolérance digestive médiocre Nombreuses interactions Roxithromycine (Rulid®)   Même spectre que l’érythro avec meilleure activité sur la légionnelle Meilleure pharmacocinétique et moins d’interactions Clarithromycine (Zéclar®)  Même spectre mais CMI plus basse légionnelles et M.avium

 Demi-vie un peu augmentée

 Azithromycine (Zithromax®)  Gain d’activité sur Haemophilius et les intracellulaires   Effet post antibio important Accumulation cellulaire très élevées et concentrations tissulaires 100 supérieures aux concentrations sériques  Josamycine, spiramycine   Même spectre Pas d’interactions

 Indications=  Suspicion de pneumopathie à germes intracellulaire  Pneumopathie à germes intracellulaires démontrèe  Par voie IV: érythro ou rovamycine  PO: roxithromycine (azithromycine = pas d’AMM)  Attention à la tolérance digestive et aux interactions !

     Même mode d’action que les macrolides Remplacement du cladiniose par une fonction cétone  Donne une liberté spatiale et permet d’atteindre de nouveaux sites de fixation Efficacité contre le pneumocoque sensible (moins de résistance) et les intracellulaires Interactions médicamenteuses +++  CI: avec ergot seigle, simvastatine, cisapride…   Déconseillé avec certaines benzodiazépines, inducteurs du CYP3A4 (rifmpicine, phénytoine, carbamazépine, millepertuis…) Précautions avec ciclosporine, tacrolimus, digoxine, azolés Peut être utilisé dans les pneumopathies non graves (prises en charge en ambulatoire) et les exacerbations de bPCO

PNEUMOPATHIES TUBERCULOSE

   Deux disponibles:    Lévofloxacine: Tavanic®, disponible par voie IV et orale Moxifloxacine: Izilox®, disponible uniquement par voie orale Activité spécifique anti pneumococcique A préférer aux fluoroquinolones classiques (ciprofloxacine, ofloxacine) Spectre large:     Mycobactéries Cocci Gram positif comme Streptoccocus pneumoniae,

Staphylococcus aureus

Intracellulaires: Legionnella pneumophila, Mycoplasma

pneumoniae, Chlamydia pneumoniae

Certains BGN

 Mode d’action =   inhibition des topo-isomérases    II (ADN gyrase), enzyme impliquée dans la topologie de l’ADN des Gram négatif IV: idem pour les Gram positif Bloque la réplication de l’ADN Bactéricide  Attention à l’acquisition de résistance (par palier)

 Absorption  orale rapide et pratiquement totale.  Un peu diminuée lors prise anti-acides conjointe  Biodisponibilité absolue est de l'ordre de 91 %.   Si le patient n’a pas de contre indications = PREFERER la VOIE ORALE Voie orale beaucoup moins cher et aussi efficace  Diffusion tissulaire excellente dans la majorité des organes, en particulier les poumons

 Troubles digestifs: nausées épigastralgies  Cutanés: photosensibilisation  Neuropsy: vertiges, insomnie  Articulaires et musculaires: attention au risque de tendinite +++ surtout chez le sujet âgé  Possible hépatite biologique (surtout moxifloxacine)  Allongement du QT (moxifloxacine)  Réactions allergiques rares

 En association avec des médicaments allongeant le QT  En cas d’insuffisance hépatique sévère  En cas d’hypersensibilité aux fluoroquinolones  En cas d’antécédents de tendinopathie aux fluoroquinolones

      Antibiotique clé pour la légionellose Lévofloxacine: Tavanic® 500 mg 1 à 2 fois par jour (po ou IV) Moxifloxacine: Izilox® 400 mg/J (po) Premier anti-tuberculeux de 2 ème ligne à utiliser Peut être proposé dans les pneumopathies aigues communautaires graves en association avec une céphalosporine de 3 ème génération injectable PAS en première intention dans les pneumopathies aigues communautaires prises en charge en ambulatoire !

   Pourquoi un traitement de 6 mois ?

Traitement de 6 mois considéré comme un traitement « court » Un adulte = environ 1/3 de kg d ’antibiotique pour traiter une tuberculose versus 8 à 10g pour une infection bactérienne classique ?

 Plusieurs populations bacillaires    Population à croissance « rapide » Population à croissance « lente » Population qui se multiplie sporadiquement (« les dormants ou les « persisters »)



Destruction en 2 phases:

 Population à croissance rapide traitée pendant la première phase

= phase bactéricide

 Population à croissance lente et la population se multipliant sporadiquement traitées pendant la deuxième phase

= phase stérilisante

    Isoniazide et Aminosides=     Antibiotiques bactéricides Vont détruire les bacilles à croissance rapide » Diminue par 4 ou 5 l ’inoculum Mais ne traite pas complètement l’infection car il reste les « persisters » Persisters seront traités par les antibiotiques « stérilisants » comme la rifampicine Pyrazinamide permet de réduire de la phase initiale (même si pas d’activité « bactéricide » quand utilisé seul) Ethambutol permet de limiter l ’émergence de mutants résistants

Caverne ATB Bacille sensible Population bacillaire normale Monothérapie effective Bacille résistant à l ’ antibiotique

Population bacillaire devenue résistante = résistance acquise ou secondaire Cas secondaires = résistance primaire

   Traitement classique:  Quadrithérapie 2 mois  Isoniazide 3 à 5 mg/kg/J   Rifampicine 10 mg/kg/J Ethambutol 20 mg/kg/J    Pyrazinamide 30 mg/kg/J Bithérapie 4 mois: isoniazide et rifampicine Le matin, à jeun Attention à la contraception Attention aux traitements associés  Surveillance +++

TUBERCULOSE

    Abréviation classique : INH Traitement de première ligne de la tuberculose maladie et de la primo-infection tuberculeuse Mécanisme d’action:    inhibition de la synthèse de la paroi bactérienne Par action sur l’enzyme catalase-peroxydase codée par le gène katG. Par inhibition de la synthèse de la protéine InhA codée par le gène InhA. (synthèse des acides mycoliques, composants majeurs de la paroi des mycobactéries.) Disponible par voie orale (comprimé à 50 et 150 mg) et par voie injectable

 Absorption rapide avec une biodisponibilité proche de 100 %  Bonne diffusion dans les tissus, les liquides biologiques et le milieu intracellulaire notamment les macrophages  Traverse le placenta et diffuse dans lait maternel.  Métabolisé au niveau hépatique  Polymorphisme génétique concernant l’acétylation de l’INH ce qui permet de définir deux phénotypes d’acétylation : acétyleurs lents (60% des caucasiens) et acétyleurs rapides (60% de la race noir).  Demi-vie d’élimination dépend du phénotype d’acétylation et peut varier de 1 à 6 heures.

 Troubles digestifs (nausées)  Hépatite (de la simple élévation des transaminases à l’hépatite médicamenteuse sévère pouvant nécessiter l’arrêt du traitement)  surveillance transaminases  Polynévrites sensitivo-motrices en cas de carence associée en vitamine B6  Rarement troubles neuropsychiatriques, des réactions cutanées ou des algodystrophies (syndrome épaule main)

 Hypersensibilité à l'un des composants  Insuffisance hépatique sévère  Intolérance génétique au galactose  Déficit en lactase  Malabsorption du glucose et du galactose

 Posologie : 3 à 5 mg/kg/24h (dépend si acétyleur lent ou rapide, possibilité de dosages initiaux pour avoir une cinétique)  Surveillance = bilan hépatique (transaminases)   Arrêt du traitement si cytolyse supérieure à 5N, ainsi qu’arrêt du pirilène Reprise de l’INH demi-dose après normalisation du BH  Existence de formes combinées (Rifater, Rifinah)  Antibiotique BACTERICIDE, indispensable dans la prise en charge de la tuberculose

TUBERCULOSE LEGIONNELLOSE

    Appartient à la famille des rifamycines Mode d’action:   bloque la transcription par la liaison à la sous-unité β de l’ARN-polymérase bactérienne = BACTERICIDE Bonne pénétration intracellulaire  Donc utile contre germes intracellulaires (en particulier légionnelle) et les forme intracellulaire de BK Mais résistance secondaire acquis rapidement lorsque utilisation en monothérapie  Doit TOUJOURS être utilisé en ASSOCIATION à d’autres antibiotiques

 Résorption digestive rapide et pratiquement totale  Diminution d’ absorption lors d’une prise simultanée d'aliments  D’où si possible une prise à Jeun  Diffusion tissulaire excellente dans le poumon  Demi vie courte diminuant avec le temps et dépendante de la dose (3-4 heures après 600 mg).

   Association déconseillée avec les oestroprogestatifs et progestatifs (diminution de leur efficacité) Diminution des concentrations plasmatiques d’un certains nombre de médicaments par augmentation du métabolisme hépatique  Inhibiteurs calciques    Anticoagulants oraux Antifongiques Et antiarythmiques classe I a, carbamazépine, la ciclosporine, et le tacrolimus, les corticoïdes, la digitoxine, l’éfavirenz, les estrogènes et progestatifs (non contraceptifs), les hormones thyroïdiennes, la méthadone, le montélukast, la morphine, la phénytoïne, terbinafine, théophylline et aminophylline, le tolbutamide, la zidovudine, le zolpidem. Nécessité de dosages plasmatiques lors du début du traitement par rifampicine et à l’arrêt

 Manifestations cutanées  Manifestations gastro intestinales (occasionnellement : anorexie, nausées, douleurs abdominales, météorisme,…..)  Manifestations hépatiques : (rarement : manifestations hépatiques d'hypersensibilité lors du 1 er mois)  Manifestations hématologiques et hémodynamiques  Réaction immuno-allergique avec flu-syndrom  Augmente l’hépato-toxicité de l’isoniazide

    Posologie variable selon les indications:  10 mg/kg/J = Tuberculose  20 mg/kg/J = autres infections donc dans la légionnelle Existe par voie orale :  Gélule à 300 mg  Solution buvable Existe par voie intraveineuse Colore en orange toutes les sécrétions:  Urines (prévenir les patients)   Larmes (Pb des lentilles) ….

TUBERCULOSE

  Antibiotique agissant électivement sur les mycobactéries typiques humaines et bovines (bacilles de la tuberculose) et atypiques.. Mode d ’ action:   découvert récemment (1996) inhibition de la synthèse de l ’ arabinogalactane et du lipoarabinomannane = composants de la paroi bactérienne  favorise la pénétration des autres antituberculeux  Agit sur les bacilles tuberculeux qu'ils soient extra ou intracellulaires.

 Bactériostatique sur bacilles extracellulaires

 Absorption digestive   rapide de 75 à 80 %.

Non modifiée par la prise d'aliments  diminuée de 10 à 30 % en cas de prise d'anti-acides  Elimination à 80 % rénale  Diffuse largement et rapidement dans la plupart des tissus   en particulier dans le parenchyme pulmonaire Concentrations 7 fois supérieures dans les macrophages alvéolaires en comparaison aux concentrations extracellulaires  D’où l’intérêt sur les BACILLES INTRA MACROPHAGIQUES

 Contre-indications =   hypersensibilité connue à l'éthambutol névrite optique 

Effets indésirables

   névrite optique axiale ou périaxiale, avec baisse de l'acuité visuelle, scotome central et dyschromatopsie pour le vert et le rouge. Régression à l’arrêt Surveillance examen ophtalmologique

 Dexambutol®, Myambutol®  Existe sous forme de comprimé pelliculé et sous forme intraveineuse  15 à 20 mg/kg/J en une prise  À distance de la prise d’antiacide  Examen ophtalmologique mensuel

TUBERCULOSE

 Pirilène® (Per os, pas de forme injectable)  Mode d’action inconnu  Bactéricide sur les bacilles intracellulaires (efficace à pH acide), y compris sur ceux ayant un métabolisme lent  Bonne diffusion tissulaire

 Absorption rapide et totale, au niveau gastro intestinal  Pic sérique obtenu vers la 2 e heure,  Bonne pénétration intracellulaire jusque dans les macrophages incluant les BK ;  Bonne diffusion tissulaire  Élimination quasiment exclusivement rénale  La demi-vie du pyrazinamide est d'environ 9 h après une prise de 1,5 g et identique après une prise de 3 g.

 Hépatites cytolytiques : rares cas d'hépatites très sévères rapportés à la suite de la prise de Pirilène en association avec d'autres médicaments hépatotoxiques, en particulier l'isoniazide (cf Diapos sur l’INH)  Élévation de l'uricémie et arthralgies  Anorexie, nausées, vomissements, douleur abdominale et/ou fièvre, asthénie marquée  Rash, érythème.

 Insuffisance hépatique.  Sujets hyperuricémiques (compte tenu de l'effet inhibiteur du pyrazinamide sur l'excrétion de l'acide urique).  Insuffisance rénale  Porphyrie.

 Femme enceinte

 À utiliser en association avec les autres znti tuberculeux pendant 2 mois (isoniazide, rifampicine et éthambutol)  Contre indiqué chez la femme enceinte  25 à 30 mg/kg/J  Surveillance du bilan hépatique

 = virale  Pas de traitement, sauf cas particulier : Tamiflu® ou Relenza®

 Haemophilius influenzae et Streptococcus pneumoniae  = β lactamines  = pénicilline + inhibiteur de β lactamase: Augmentin®  Ou céphalosporines (mais C3G injectable = hospitalier)

    Streptococus pneumoniae:  Pénicilline A SUFFISANTE   En cas de signes de gravité: C3G mais PARENTERALE Pas de C3G Orale (mauvaise absorption) Germes intracellulaires:  Sans identification = macrolides  Légionnellose = nouvelle fluoroquinolone (lévofloxacine ou moxifloxacine) Tuberculose maladie  Isoniazide, rifampicine, éthambutol et pyrazinamide pendant 2 mois puis isoniazide rifampicine 4 mois  Nouvelle fluoroquinolones en 2 ème ligne en cas de résistance Primo infection tuberculeuse  Isoniazide seul 6 mois OU  Rifampicine et isoniazide 3 mois