Transcript BRONCHIQUE CHRONIQUE

BRONCHIQUE CHRONIQUE
DEFINITION
-affection caractérisée par
une hypersécrétion muqueuse,
-survenant la plupart des jours, au
moins trois mois par an, pendant au
moins deux années consécutives;
BRONCHIQUE CHRONIQUE
Symtomes:
– toux et expectoration chroniques
– expectoration muqueuse/muco-purulente
(surinfection)
Facteurs favorisant:
-consommation de tabac
-facteurs professionnels ou de l’environnement
-des conditions sociales ou climatique
-autre toxiques (alcool);
La maladie semble plus frecquente chez l’homme.
BRONCHIQUE CHRONIQUE
Examen clinique:
-est souvent et longtemps strictement
normal;
-episodes de surinfection: -rales
bronchique: ronchus ou sibilants;
Examen biologiques:
-l’hemogramme: - leucocitose
-exmination des crachats: - des germes
bacterienes
BRONCHIQUE CHRONIQUE
Radiologie:
-est le plus souvent normal en l’absence
d’emphyseme associe ou de
complications infectieuses;
-epaissessement des parois bronchique
distales;
EFR:
-normale/sdr.obstructif: VEMS<80%.
BRONCHIQUE CHRONIQUE
• Bronchite chronique simple
• Bronchite chronique avec syndrome
ventilatoire obstructif :
– bronchite chronique avec obstruction permanente des
voies aériennes (VEMS/CVF < 70 % en état stable),
réversible ou pas
• Bronchite chronique obstructive avec
insuffisance respiratoire :
– bronchite chronique obstructive avec hypoxémie de
repos persistante.
EMPHYSEME PULMONAIRE
DEFINITION:
-augmentation de taille, au-dessus de la
normale, des espaces aériens distaux audelà de la bronchiole terminale, soit par
dilatation, soit par rupture alvéolaire;
-definition essentiellement anatomique;
EMPHYSEME PULMONAIRE
Symtomes:
-dyspnee d’effort pour un effort de moins en
moins imporrtant;
-cette dyspnee peut evoluer de facon tres
progressive ou paradoxalement s’installer en
quelques mois.
EMPHYSEME PULMONAIRE
Examen clinique:
Inspection
- distension thoracique
Palpation
- diminution de choc de pointe/difficulte de reperage de
la pointe du coeur
-diminution des vibration vocales
Percussion
- hypersonorite thoracique
Ascultation
- une diminution globale du murmure vesiculaire
- l’intensite de bruit du coeur est diminuee.
EMPHYSEME PULMONAIRE
Examen radiologique
– l’existence d’une distension;
Sur le cliché de face:
-l’aplatissement des deux coupoles diaphragmatiques;
-les espaces intercostaux sont elargis;
-hyperclarite pulmonaire
Sur le cliché de profil:
-l’abaissement et l’aplatissement des deux coupoles
diaphragmatiques.
Examen fonctionnel (EFR):
-sdr obstructif: VEMS<80%
-augmentation de VR
-le degre de distension: CPT: normale ou augmentee.
BPCO
LES BRONCHO-PNEUMOPATHIES CHRONIQUES
OBSTRUCTIVES
Lorsque l'on parle de broncho-pneumopathie chronique
obstructive(BPCO), on fait référence à un ensemble de maladies
respiratoires chroniques, lentement progressives, qui se caractérisent par
1/ Clinique
-toux et expectoration
-dyspnée
-et/ou antécédents d'exposition aux facteurs de risque de la maladie
(tabac)
2/ EFR
• -trouble ventilatoire obstructif VEMS/CVF < 70 %, incomplètement
réversible (après bronchodilatateur)
• -perturbation des échanges gazeux.
• -à cela s'ajoute la distension avec augmentation de la capacité résiduelle
fonctionnelle (CRF), qui s'aggrave à l'exercice;
BPCO
LES BRONCHO-PNEUMOPATHIES CHRONIQUES
OBSTRUCTIVES
-3/ Conséquences physio-pathologiques:
-avec l'aggravation de l'obstruction bronchique,
le temps expiratoire ne permet plus une
expiration normale.
-cela conduit à une augmentation du volume
résiduel (VR) et de la capacité résiduelle
fonctionnelle(CRF), et à l'hyperinflation encore
augmentée à l'exercice ;
-c'est l'hyperinflation dynamique.
BPCO
LES BRONCHO-PNEUMOPATHIES CHRONIQUES
OBSTRUCTIVES
4/ Epidémiologie et facteurs de risque:
• Pathologie fréquente, souvent ignorée
• Morbidité importante
• Mortalité notable
Facteurs de risque connus liés à l'environnement:
-le tabac qui contient une forte concentration d'oxydants à l'origine d'un
stress oxydatif dont les conséquences sont une augmentation de la
transcription des gènes de l'inflammation, l'activité protéase,
la sécrétion muqueuse;
-les polluants professionnels (poussières minérales, végétales, gaz,
produits chimiques)
-la pollution atmosphérique.
-les facteurs génétiques
BPCO
LES BRONCHO-PNEUMOPATHIES CHRONIQUES
OBSTRUCTIVES
Tableau évolutif / histoire naturelle des BPCO
• On peut considérer qu'on arrive au stade BPCO
par 2 évolutions différentes qui peuvent se
retrouver simultanément chez le même malade :
- la voie bronchique par la bronchopathie
chronique issue essentiellement du tabac
- la voie parenchymateuse par l'emphysème
dans lequel les facteurs génétiques jouent un
rôle important.
• Au total, les 2 évolutions conduisent à
l‘insuffisance respiratoire chronique (IRC).
BPCO
LES BRONCHO-PNEUMOPATHIES CHRONIQUES
OBSTRUCTIVES
BPCO en état stable
Diagnostic
1/ DIAGNOSTIC POSITIF
• Il doit:
-être précoce, devancer l'appel du malade;
- dépistage être envisagé devant toute personne présentant les
symptômes évocateurs et avec des antécédents d'exposition
aux facteurs de risque connus, au premier rang desquels le
tabac;
-même si cela n'est pas la demande directe du malade, à
l'occasion d'une infection broncho-pulmonaire, d'un traumatisme
ou de toute autre consultation;
- être confirmé par une spirométrie (démonstration objective de
l'obstruction bronchique)
BPCO
LES BRONCHO-PNEUMOPATHIES CHRONIQUES
OBSTRUCTIVES
Il repose sur interrogatoire : recherche les éléments de la définition:
-toux : chronique, la plupart des jours, généralement matinale au début
("toilette bronchique matinale du fumeur") puis apparaissant dans
l'ensemble de la journée
•
-expectoration : chronique, le plus souvent muqueuse, quelquefois mucopurulente ou purulente ; jamais très abondante
•
-dyspnée : persistante, progressive, aggravée pendant les infections
respiratoires
•
-recherche des facteurs de risque : tabac surtout
•
-antécédents:
épisodes répétés de "bronchite aiguë"
familiaux de BPCO ou autres maladies respiratoires
BPCO
LES BRONCHO-PNEUMOPATHIES CHRONIQUES
OBSTRUCTIVES
2/ DIAGNOSTIC DE SÉVÉRITÉ - interrogatoire : morbidite
évaluation de la dyspnée
-exacerbations ou hospitalisations antérieures pour cause respiratoire
(nombre et durée des exacerbations),
-qualité de vie : retentissement de la maladie sur la vie quotidienne et
professionnelle (activités ; charge économique ; absences au travail ;
anxiété ; dépression ; entourage)
examen clinique:
• inspection :
-aspect général du malade : blue bloater ; pink puffer
•
-cyanose ;
-hippocratisme digital ;
-distension de poumon;
-muscles respiratoires accessoires
• -auscultation : baisse du MV, ronchus, sibilants
• -examen cardio-vasculaire : signes d'IVD (cliniques, ECG)
BPCO
LES BRONCHO-PNEUMOPATHIES CHRONIQUES
OBSTRUCTIVES
3/ DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
-asthme vieilli : mais symptômes apparus dans
l'enfance, variables d'un jour à l'autre, avec
manifestations allergiques
-dilatation des bronches : quantité plus importante
d'expectoration purulente ; souvent un début précoce
dans la vie;
-tuberculose
-insuffisance cardiaque gauche
-cancer bronchique - les maladies qui font tousser les
hommes de plus de 40 ans fumeurs
L'histoire clinique respiratoire du malade permet, le plus
souvent, de faire la différence.
PNEUMOPATHIES INFECTIEUSES
DEFINITION:
-inflammation du parenchyme pulmonaire avec
remplissage de l'espace alvéolaire par un
exsudat, des cellules inflammatoies et de la
fibrine;
-la PNPT est, le plus souvent, due à un agent
infectieux (bactéries, virus, autres agents
infectieux) mais elle peut aussi être due à
l'inhalation de produits toxiques;
PNEUMOPATHIES INFECTIEUSES
Le diagnostic clinique de pneumopathie est
suggéré par l'association de:
-fièvre > 37°8, souvent d'apparition brutale
-signes fonctionnels respiratoires tels que :
toux, expectoration, dyspnée (polypnée >
25min), douleur thoracique localisée
-signes physiques respiratoires en foyer :
matité, crépitants localisés, souffle
tubairepatologique, tachycardie > 100/min,
-impression globale de gravité.
PNEUMOPATHIES INFECTIEUSES
Imagerie thoracique
Quand faire une radiographie thoracique devant
une infection respiratoire basse ?
Radiographie de face (et de profil si l'état du
patient le permet) réalisée dans les 12h suivant
l'apparition des signes ou l'admission du patient
avec visibilité des cul de sacs et des apex
-les pneumopathies se traduisent par la
présence d'une opacité parenchymateuse qui
peut apparaître de façon retardée (2 à 3 jours).
PNEUMOPATHIES INFECTIEUSES
On peut distinguer 3 tableaux:
1-pneumonie lobaire : condensation d'un lobe (d'un
segment à plusieurs lobes) dense, homogène,
systématisée, non rétractile; tous les segments
pulmonaires peuvent être touchés mais plus grande
fréquence du poumon droit
2-bronchopneumonie : plurifocale, bilatérale,
prédominant aux bases ; épithélium bronchique atteint
3-pneumopathie interstitielle : atteinte de l'interstitium
alvéolaire et péri-bronchique
PNEUMOPATHIES INFECTIEUSES
• Lieu d'apparition de la pneumopathie (qui
influe sur le risque d'exposition à des germes
multi-résistants):
-Pneumonie communautaire
-Pneumonie associée aux soins ou à la
présence dans une maison de retraite : c'est une
forme de PNPT communautaire dans laquelle le
risque de germes multirésistants est plus élevé
(exposition à des antibiotiques, une
chimiothérapie, des soins divers, perfusions...) ;
-Pneumopathie nosocomiale : acquise à
l'hôpital ;
PNEUMOPATHIES INFECTIEUSES
3 modes de contamination
-micro-aspiration à partir du pharynx
-inhalation
- voie hématogène (septicemie)
A rechercher
Expositions récentes
- air conditionné ; systèmes à vapeur d'eau ou contacts
avec l'eau : légionnelles
-institutions avec surpopulation (prisons, foyers de SDF)
: pneumocoque, mycobactéries, mycoplasmes,
chlamydiae
- animaux : chats, bétail (coxiella burnetti) ; oiseaux
(chlamydia psittacci) ; lapins,
ABCÈS PULMONAIRE
Définition
• Collection purulente dans une cavité néoformée du parenchyme pulmonaire liée à une
infection non tuberculeuse.
A différencier de
-suppuration : collection purulente dans une
cavité pré-formée (bulle, tumeur nécrosée...)
-cavité dans une pneumopathie nécrosante
(staphylocoque, klebsielle)
ABCÈS PULMONAIRE
Origine
-voie bronchique (le plus fréquent) : inhalation
(anaérobies)
-voie hématogène : septicémie
-contiguïté
Stades évolutifs
-constitution : foyer fermé = pneumonie
-évacuation : vomique
-suppuration ouverte : niveau hydro-aérique
Terrain fragilisé
ABCÈS PULMONAIRE
Clinique
Début brutal : pneumopathie bactérienne sévère
/Début progressif : pseudo-tumoral
Vomique
Suppuration chronique –toux et expectoration purulente,
fetide;
Bactériologie
Déduite des descriptions précédentes : Staphylococcus
aureus, Klebsiella Pneumoniae, anaérobies
Endoscopie avec culture sur milieu aérobie et anaérobie
Recherche de BK systématique
Imagerie (RT ; TDM)
-opacité ronde, à paroi fine, avec niveau hydro-aérique
ABCÈS PULMONAIRE
ABCÈS PULMONAIRE
Différents types de cavités
parenchymateuses:
PNEUMOTHORAX
Définition
• Épanchement d'air dans la cavité pleurale
Bénin
Physiopathologie
Origine de l'air : 3 possibilités
-communication alvéole-espace pleural (ex :
rupture de bulle ; blebs)
-communication extérieur-espace pleural (ex :
plaie transthoracique)
-micro-organismes produisant des gaz (pyopneumothorax)
PNEUMOTHORAX
Il existe 2 types de pneumothorax (PNO)
-spontanés primitifs variations de pression
-secondaires avec maladie pulmonaire sousjacente: BPCO, asthme,
mucoviscidose, maladies infectieuses hors
SIDA (anaérobies, staphylocoque, klebsielle,
tuberculose) HIV+ (Infection à Pneumocystis
Carinii) , maladie infiltratives diffuses
-traumatiques, qui incluent les PNO iatrogénes
(post ponctions pleurales, post-biopsies
pulmonaires)
PNEUMOTHORAX
Epidémiologie des PNO:
-primitifs: -sexe hommes : 10-15 cas /105/an
-femmes : 3-5 cas/105/an
- âge : -surtout les sujets jeunes ;
-rare au-delà de 40 ans
-facteur de risque : tabac : risque multiplié par 20
Diagnostic
• Le diagnostic repose sur l’histoire clinique et
l’examen physique
• Les pneumothorax surviennent, le plus souvent,
au repos
PNEUMOTHORAX
Signes d'appel
DOULEUR, tend à disparaître
spontanément en 24h dans les
pneumothorax primitifs
DYSPNÉE fonction de l'importance du
pneumothorax et de l'état du poumon
sous-jacent
TOUX
PNEUMOTHORAX
DIAGNOSTIC positif:
-hypersonorite
-baisse des vibrations vocales
-baisse du murmure vésiculaire
Diagnostic différentiel:
• pour la douleur : coronaropathie, péricardite en
rétro-sternal ou précordial ; embolie pulmonaire ;
les autres causes de douleur thoracique brutale:
atélectasie ; spasme œsophagien ; paroi ;
colique hépatique...
PLEURÉSIE
DEFINITION
Épanchements liquidiens de la plèvre;
• 1/ Présents:
DIRECTS
Fonctionnels
Douleur
-le plus souvent d'apparition progressive
-augmentée à l'inspiration profonde ou à la toux
Toux sèche, au changement de position
Dyspnée fonction de l'importance de l'épanchement
INDIRECTS
Généraux (fonction de l'étiologie)
-Fièvre
-État général
2/ Absents : découverte systématique
• -découverte radiologique (radiographie thoracique systématique)
-bilan général
Pleurésie
EXAMEN PHYSIQUE THORACIQUE
-baisse des vibrations vocales
-matité "de bois"
-baisse du murmure vésiculaire
-frottement pleural au début du processus
Diagnostic différentiel : matité parenchymateuse
(pneumonie)
Pleurésie
Radiographie thoracique (F + P) : permet de visualiser des
épanchements liquidiens libres de plus de 200mL
Avant ponction
-opacite dense, homogène, limite supérieure nette (courbe de
Damoiseau), masquant le cul de sac, non systématisée;
1/grande cavité libre
-minime : cul de sac (visible si environ 200mL)
-moyenne
-grande abondance : repousse les autres structures (médiastin,
clarté colique/gastrique)
2/localisée
-phrénique
-axillaire
-cloisonnée
3.Interlobaire difficile à voir de face
-profil fusiforme
Pleurésie
Pleurésie
Le diagnostic est confirmé par la ponction
pleurale (exploration de la plèvre) qui permet
aussi de
-vider
-observer (quantité, aspect)
-prélever
C'est le point de départ habituel de l'enquête
étiologique.
• 2 informations sont immédiatement essentielles
• 1/ l'aspect du liquide
2/ si le liquide est clair : exsudat ou transsudat
Pleurésie
Ponction pleurale:
• -liquide clair, citrin, poisseux, quelquefois
purulent (pus épais)
• -cytologie
• -chimie
• -bactériologie
-examen direct
-culture
Biopsie pleurale: histologie + culture