Transcript TRAUMATISME THORACIQUE

TRAUMATISME
THORACIQUE
Dr ORCIVAL FRANCOIS SAMU
TRAUMATISME THORACIQUE
PLAN
A : LESIONS PARIETALES



A1: FRACTURES DE COTES
A2: VOLET COSTAL
A3:FRACTURE DU STERNUM
B : LESIONS PLEURALES
A1 : CONTUSIONS PULMONAIRES
B1 : PNEUMOTHORAX ++++
C1 : HEMOTHORAX
C :LESIONS DE L’AORTE
D : RUPTURE DIAPHRAGMATIQUE
E : RUPTURE TRACHEO-BRONCHIQUE
F : SYNDROME DE PERTHES
TRAUMATISME THORACIQUE
généralités
Le plus souvent chez des polytraumatisés
Forte vélocité et forte décélération
C’est des accidents de la voie public (avp),
par le volant …
Chute d’une grande hauteur (échafaudage ,
parachute , échelle , défénestration…)
Le blast
TRAUMATISME THORACIQUE
généralités : mécanismes
Par choc direct , écrasement
Par décélération avec arrachement des
pédicules viscéraux et vasculaires
Par hyperpression intra thoracique , à
glotte fermée .
TRAUMATISME THORACIQUE
généralités
Toujours penser que le patient est
polytraumatisé
Toujours rechercher d’autres lésions associées

Fracture k1k2 , hémothorax gauche
rupture de l’isthme ?
Hémothorax gauche  rupture splénique ?
Rechercher des signes de gravité



Détresse respiratoire
Détresse circulatoire
Atteinte neurologique
A / LESIONS PARIETALES
fractures costales
volet thoracique
Les plus fréquentes des traumatismes
thoraciques : 65% de fractures costales dans
un traumatisme thoracique
Fractures des cotes hautes k1,k2 :
rechercher des lésions associées : rupture de l’isthme
aortique , lésions trachéobronchiques et fractures cervicales .
Fractures des cotes basses (flottantes ):
rechercher des lésions hépatospléniques ,
diaphragmatiques et rénales .
LESIONS PARIETALES
fractures costales
volet thoracique
Le volet thoracique est une double
fracture sur au moins 3 cotes contiguës,
responsable d’une respiration
paradoxale ( ou plus exactement d’une
hypocinésie segmentaire (le volet et la
paroi se mobilisent dans le même sens,
mais avec une amplitude différente ) ,
d’une douleur intense , et souvent
associé d’une contusion pulmonaire .
Volet thoracique
La stabilité est fonction de la
topographie :


Postérieurs :stable car
protégé par les muscles
dorsaux et l’omoplate .
Antérieur et latéral : instables.
LESIONS PARIETALES
fractures costales
volet thoracique
Faire une RX pulmonaire et un gril
costal pour faire le bilan
Celui-ci peut être complété par un
scanner thoracique
B / TRAUMATISME
THORACIQUE
lésions pleurales
B1 : CONTUSIONS PULMONAIRES
B2 : PNEUMOTHORAX
B3 : HEMOTHORAX
TRAUMATISME THORACIQUE
B1: LA CONTUSION PULMONAIRE
C’est une infiltration hématique localisée ou diffuse ,
uni ou bilatérale des alvéoles avec au maximum
apparition d’un poumon blanc et étant responsable
d’une diminution de l’hématose et de la compliance
pulmonaire .
Elle survient par compaction directe sur le gril costal
et ou par surpression dans les traumatismes à glotte
fermé .
TRAUMATISME THORACIQUE
B1: LA CONTUSION PULMONAIRE
Elle est rarement symptomatique
immédiatement .
Elle est fréquente et accompagne volontiers un
volet costal .
Elle peut s’accompagner d’hémoptysie et
d’aspirations trachéales sanglantes
On a un syndrome de condensation alvéolaire
avec crépitants .
Le retentissement respiratoire est variable : soit
des opacités alvéolaires localisées ou
segmentaires en regard de l’impact ; soit
généralisé , donnant l’aspect d’un poumon
blanc et entraînant l’apparition d’un Syndrome
de Détresse Respiratoire Aigu (SDRA) .
La RX pulmonaire est peu sensible et souvent
retardée .
Le scanner thoracique a une excellente
sensibilité et est immédiatement visible .
TRAUMATISME THORACIQUE
B1 : LA CONTUSION PULMONAIRE
Scanner
thoracique
Contusion
pulmonaire
droite
TRAUMATISME THORACIQUE
B1:LA CONTUSION PULMONAIRE
La contusion pulmonaire a
une évolution spontanée en 1
mois environ ;
Les complications sont la
surinfection et le SDRA
Traumatisme thoracique
B2:Pneumothorax
C’est l’entrée d’air dans l’espace pleural.
Le poumon a une tendance spontanée à se
rétracter, alors que la paroi thoracique à tendance
à s’expandre , d’ou une pression pleurale
inférieure à la pression atmosphérique .
C’est un traumatisme de la plèvre viscérale





Soit par une côte déplacée
Soit par des plaies par arme blanche ou balle
Soit à un blast (barotraumatisme ) ou par hyper
pression intra thoracique .
Soit lacération pulmonaire
Soit rupture de l’arbre trachéo-bronchique avec
pneumo médiastin (plèvre médiastinale )
Traumatisme thoracique
B2:Pneumothorax
Traumatisme thoracique
B2:Pneumothorax :
clinique
Signes fonctionnels:
Douleur thoracique en coup de
poignard
Dyspnée d’intensité variable et
inconstante
Toux sèche irritative
Aucun symptôme
Traumatisme thoracique
B2:Pneumothorax : clinique
Signes physiques :
Hémithorax n° ou distendu et
moins mobile
 du murmure vésiculaire
Abolition des vibrations vocales
Tympanisme
Emphysème sous-cutané
Traumatisme thoracique
B2:Pneumothorax : clinique
Signes de gravité :
Dyspnée , polypnée avec FR >25 /min
Cyanose , malaise , hypotension
Tachycardie >120 ou bradycardie <50
Forme bilatérale
Sur parenchyme pathologique
Épanchement liquidien associé
Et surtout compressif
Traumatisme thoracique
B2:Pneumothorax : clinique
Pneumothorax compressif c’est :
Un pneumothorax complet
Entraînant une distension thoracique
unilatérale , une déviation des bruits du cœur ,
une détresse ventilatoire , une turgescence
jugulaire ou un collapsus .
Une urgence extrême car risque d’arrêt
Doit conduire à l’exsufflation à l’aiguille en
urgence
Traumatisme thoracique
B2:Pneumothorax : radiologie
Hyperclarté périphérique
avec perte de la trame
vasculaire
Si pneumothorax suffocant :
Poumon condensé sur le hile ,
déviation du médiastin et du
cœur , compression sur le
retour veineux , déviation du
bouton aortique ,
refoulement de la trachée ,
parfois abaissement de la
bronche souche .
Traumatisme thoracique
B2:Pneumothorax : radiologie
Pneumothorax droit
complet
Traumatisme thoracique
B2:Pneumothorax : radiologie
Traumatisme thoracique
B2:Pneumothorax : radiologie
Mais attention dans 35% des cas les pneumothorax
antérieurs ne sont pas vus à la Rx standard
Il ne se décolle pas suffisamment en latéral pour faire
apparaître la ligne bordante
Les signes d’un pneumo antérieur ,sur la Rx pulmonaire
sont :




Asymétrie d’opacité des 2 champs pulmonaires
La coupole apparaît basse et plate
Le cul de sac est anormalement visible et grisé
Signe de Lacombe : visualisation du bord externe du lobe
moyen décollé .
Traumatisme thoracique
B2:Pneumothorax antérieur
Traumatisme thoracique
B2:Pneumothorax antérieur
Toujours visible au
scanner thoracique
Sensibilité de 100%
Ici pneumothorax
antérieur gauche
Traumatisme thoracique
B2:Pneumothorax : traitement
C’est le drainage pleural
La voie antérieure : 2ème espace intercostal sur la ligne
mamelonnaire verticale ; c’est la voie d’urgence pour
l’exsufflation des pneumothorax compressifs , mais aussi des
polytraumatisés dont on ne peut relever le bras .
La voie axillaire : au niveau des 4éme et 5éme espaces
intercostaux sur la ligne axillaire moyenne
Avec :
Soit une aiguille de gros calibre dans l’exsufflation d’urgence
 Soit avec un cathéter et une seringue
 Soit un drain trocart de Joly ou de Monod
Toujours mettre une valve anti-retour ou mieux une valise à drainage
pleural type Pleurevac qui intègre la valve .
voir annexe 1

Traumatisme thoracique
B2:Pneumothorax : traitement
Traumatisme thoracique
B3:Hémothorax
C’est une plaie des vaisseaux pariétaux
, des gros vaisseaux , des lésions
médiastinales ou une lacération
pulmonaire qui va entraîner une
exvasation de sang dans l’espace
pleural .
Penser qu’un hémothorax gauche peut
s’accompagner d’une rupture de
l’isthme aortique ;
Traumatisme thoracique
B3:Hémothorax : clinique
 du murmure vésiculaire ou silence auscultatoire
Dyspnée d’apparition progressive le plus souvent , cyanose ,
toux quinteuse ,tachycardie , tachypnée .
Asymétrie ventilatoire , ampliation thoracique diminuée
Matité à la percussion
Abolition des vibrations vocales
Emphysème thoracique pouvant témoigner d’un pneumo ou
hémopneumothorax .
Choc hémorragique par spoliation sanguine
Rechercher des signes de compressions (les même que pour le
pneumothorax suffocant )
Traumatisme thoracique
B3:Hémothorax : radiologie
Sur un cliche debout :

Variable selon la quantité de liquide ; comblement du cul de sac
diaphragmatique , opacité basale ou opacité hémithoracique
complète (poumon blanc )
Sur un cliche en décubitus dorsal :

Variable selon l’abondance de l’ hémothorax ;



Faible abondance:  homogène de l’opacité d’un hémithorax avec
visibilité des vx , émoussement du cul de sac diaphragmatique ,
élargissement de la petite scissure , surélévation apparente de la
coupole diaphragmatique ,  de la visibilité des vx lobaires inférieurs .
Abondance moyenne: écartement de la ligne paravertébrale et début
de grisaille diffuse .
Grande abondance:asymétrie de transparence des poumons , grisaille
pulmonaire diffuse du coté atteint , hémithorax opaque ( poumon blanc)
avec parfois refoulement du médiastin , coupole diaphragmatique
invisible.
Traumatisme thoracique
B3:Hémothorax : radiologie
Hémothorax droit complet :
poumon blanc
Traumatisme thoracique
B3:Hémothorax : radiologie
Hémothorax gauche avec élargissement du médiastin après
drainage (Rx de droite ) : rupture de l’isthme?
Traumatisme thoracique
B3:Hémothorax : radiologie
Hémothorax bilatéral
Traumatisme thoracique
B3:Hémothorax : traitement
Les hémothorax sont quasiment tous drainés
, cela permettant d’évaluer la persistance du
saignement .
C’est les même voies d’abord que pour le
pneumothorax
Certains dispositifs permettent de recycler le
sang et de réaliser des transfusions
sanguines autologues , surtout lors
d’hémothorax majeur avec choc
hémorragique en pré-hospitalier (cf:annexe 2)
Traumatisme thoracique
B3:Hémothorax
C:LESIONS TRAUMATIQUES DE L AORTE
EPIDEMIOLOGIE :
 -> Causes fréquentes de décès en pré-hospitalier
 . -> accidents de la voie publique , chutes de
grande hauteur .
 Haute énergie cinétique et décélération
brutale .
 Choc frontal et les chocs latéraux .

۞ Patients polytraumatisés !!!!
C:LESIONS TRAUMATIQUES DE L AORTE
Lésions :
Isthme aortique 90 – 98 %
 Aorte ascendante 2 – 8 %



Si suffusion hémorragique à ce niveau , on a une
tamponnade .
Aorte thoracique descendante 7 – 12 %
C:LESIONS TRAUMATIQUES DE L AORTE
Clinique :
Vitesse avec décélération brutale .
 Douleur thoracique mais souvent patient
inconscient .
 Hémothorax gauche .
 Paraplégie sans fracture rachidienne .
 Abolition des pouls fémoraux =
pseudocoarctation .

C:LESIONS TRAUMATIQUES DE L AORTE
Radiographie pulmonaire :
Élargissement du médiastin .
 Effacement du bouton aortique .
 Dérivation de la trachée .
 Abaissement de la branche souche gauche
 Hématome du dôme pleural .
 Hémothorax gauche .

C:LESIONS TRAUMATIQUES DE L AORTE
RADIO PULMONAIRE D’UNE
RUPTURE DE L’AORTE
C:LESIONS TRAUMATIQUES DE L AORTE
1 ELARGISSEMENT DU
MEDIASTIN
2EFFACEMENT DU BOUTON
AORTIQUE
3HEMATOME DU DÔME PLEURAL
4HEMOTHORAX GAUCHE
5DEVIATION DE LA TRACHEE
6DEVIATION DE LA SONDE
GASTRIQUE
7 ABAISSEMENT DE LA BRONCHE
SOUCHE GAUCHE
C:LESIONS TRAUMATIQUES DE L AORTE
Les examens complémentaires :
Angio-scanner thoracique .
 Échographie trans oesophagienne .
 Angiographie .

C:LESIONS TRAUMATIQUES DE L AORTE
C:LESIONS TRAUMATIQUES DE L AORTE
C:LESIONS TRAUMATIQUES DE L AORTE
RUPTURE DE L ISTHME EN ANGIO SCANNER
COUPE AXIALE
IMAGE SACCULAIRE AU NIVEAU DE L’ISTHME (FLECHE)
HEMOTHORAX GAUCHE
HEMOMEDIASTIN
C:LESIONS TRAUMATIQUES DE L AORTE
ANGIOSCANNER COUPE SAGITALE
RUPTURE DE L’ISTHME
C:LESIONS TRAUMATIQUES DE L AORTE
ANGIOSCANNER
COUPE FRONTALE
RUPTURE ISTHMIQUE
Traumatisme thoracique
D : Rupture diaphragmatique
Rare dans les traumatisme fermé 3 à 5%
Plus fréquent dans les traumatismes ouverts 25
à 30 %
Dans 80 % des cas à gauche .
Le plus souvent associée à une hernie intra
thoracique avec passage de
l’estomac(80%),angle colique gauche (70%) ,
de la rate (30%) , du grêle et à droite du foie .
Survient par hyper pression abdominale ou par
déformation de l’orifice inférieur du thorax
secondaire à des fractures costales basses .
Traumatisme thoracique
D : Rupture diaphragmatique
L'examen clinique recherche une détresse
respiratoire, une diminution des sons
ventilatoires et des bruits hydro-aériques
rythmés lors de l'auscultation des plages
pulmonaires.
Bruits hydro-aériques intra thoraciques lors
de la mise en place de la sonde gastrique .
Ces signes sont peu spécifiques
Traumatisme thoracique
D : Rupture diaphragmatique
La rx thoracique de face montre l'élévation anormale,
l'effacement d'un hémi diaphragme et la présence de viscères
sous-diaphragmatiques dans le thorax dans 55 % des cas .
Une fracture de côtes, un épanchement et une contusion sont
souvent associés à la rupture diaphragmatique.
La migration des organes en intra thoracique est le plus
souvent progressive et favorisée notamment par un
changement des régimes de pression dans la cavité
thoracique, lors de l'arrêt de la ventilation mécanique par
exemple.
Des épanchements pleuraux peuvent masquer l'image
radiologique de la hernie, ce qui doit faire envisager le drainage
thoracique avec prudence.
La mise en place d'une sonde gastrique permet d'observer la
position intra thoracique de la sonde.
Traumatisme thoracique
D : Rupture diaphragmatique
Rupture diaphragmatique gauche avec hernie gastrique
Traumatisme thoracique
D : Rupture diaphragmatique
Rupture diaphragmatique gauche avec hernie gastrique
Traumatisme thoracique
E : Ruptures trachéo-bronchiques
Elles sont rares
Même mécanisme que la rupture isthmique .
Se manifeste par une dyspnée , une voie rauque ,un
sifflement inspiratoire et la triade suivante :



Un syndrome d’épanchement gazeux avec soit un
pneumothorax , pneumomédiatin, ou un emphysème
cervical
une hémoptysie , inconstante .
Exclusion pulmonaire avec un poumon rétracté et une
atélectasie .
Aggravées par la ventilation mécanique .
L’endoscopie bronchique fera le diagnostic .
Le traitement sera chirurgical .
Traumatisme thoracique
F : le Syndrome de Perthes ou de
Morestin
Ou syndrome d’axphysie traumatique .
Suite à une hyperpression brutale du système
cave supérieur lors d’un traumatisme thoracique
violent avec effet de blast .
Œdème en pèlerine .
Pétéchies cervico-faciales , hémorragies
conjonctivales et peut se compliquer de cécité .
Faire un fond de l’œil en urgence .
Risque d’anoxie cérébrale .
Traumatisme thoracique
le Syndrome de Perthes ou de
Morestin :
Annexe 1
pneumothorax
le matériel de drainage
Drain pleural
Valve d’Heimlich
Valise : pleurévac
Aspiration
Annexe 1
pneumothorax
le matériel de drainage
Annexe 1
pneumothorax
le matériel de drainage