Transcript 7_Technikak_gyermekkorban

Betegellátási technikák
gyermekek mentőellátása során
Dr. Krivácsy Péter
OMK
Gyermeksürgősségi Munkacsoport
Ballonos- maszkos lélegeztetés
• Elsődleges fontosságú
lélegeztetési technika
• Nagyobb ballonnal lehet
kisebb gyermeket is
lélegeztetni, fordítva nem
• Technika
– Átjárható légutak (esetenként
újrapozícionálással) –
fejbillentés
– C és E fogás
Ballonos- maszkos lélegeztetés
•
•
•
•
Frekvencia 12 – 20/perc
Mellkasemelkedés épphogy látszódjék
A túllélegeztetés káros hatású
Hallgatózás, SaO2, pulzus monitorizálás
Endotracheális intubáció
Tubusméretek.
• Újszülöttek 2,5 – 3,5mm
(gesztációs kor
hetekben/10)
• Csecsemők 4 – 4,5.
• 1 év felett - (életkor
években/4)+4
Újszülött
gégebemenete és
intubációja
Endotracheális intubáció
Mandzsettás tubus vagy sem?
• Prehospitálisan sima tubus 5,5 mm-es belső
átmérőig, (kb 8 éves kor).
• E felett mandzsettás ajánlható.
• Alacsony tüdő compliance, nagy levegőszökés,
magas légúti nyomás esetén lehet 8 év alatt is
mandzsettás tubust használni.
• Újszülöttkorban csak sima tubus használható.
Endotracheális intubáció
Tubushelyzet.
• Megfigyeljük a tubus hangrésen történő áthaladásának.
• Észleljük a mellkasfal szimmetrikus mozgását pozitív nyomású
lélegeztetés során.
• Megfigyeljük a kilégzéskor a tubusban megjelenő párát,
• Észleljük, hogy nem feszül a gyomor.
• Egyforma légzési hangot hallunk a mellkas mindkét axilláris és
mindkét csúcsi részén.
• A has fölött hallgatózva levegőáramlást nem hallunk.
• Észleljük a kilégzett széndioxidot, ha a gyermeknek van keringést
eredményező ritmusa (ezt lehet látni hatásos CPR-nél).
• Az oxigén szaturáció javul vagy a várt értéknél stabilizálódik.
• A szívfrekvencia a kornak megfelelő sávba emelkedik (vagy a normál
sávban marad).
Endotracheális intubáció
A DOPES betűszó hasznos az intubált gyermek
állapotának hirtelen rosszabbodása esetén:
• D: diszpozíció – a tracheatubus elmozdulása
• O: obstrukció - a tracheatubus elzáródása
• P: pneumothorax
• E: eszköz hibás működése (gázellátás, ballonmaszkos lélegeztetés, stb.)
• S: has – (a gyomorfeszülés megváltoztathatja
a rekesz működését)
Lélegeztetés
• Gyakori a hiperventilláció, ami káros, mert:
– Emeli a melkasi nyomást.
– Csökkenti az agyi perfúziót.
– Csökkenti a coronaria perfúziót.
• Figyelni kell:
– Mellkasfal emelkedést.
– Oxigén szaturációt.
– Szén-dioxid szintet.
Pulzoximetria
• Minden súlyos állapotú gyermek
esetén.
• Megbízhatatlan:
•
•
•
•
Sokkos állapotban.
Keringés- légzésleállás esetén.
Rossz perifériás perfúzió esetén.
Súlyos anémiában.
– Tracheatubus kimozdulása esetén
jelez, de lassabban, mint a kapnográf.
Vénás kapcsolat
• Az ajánlások szerint használható mind a
perifériás i.v., mind a centrális i.v., mind az
intraosszeális út kellő gyakorlat esetén
• Az újraélesztés alatt nincs előnye a centrális
vénának, viszont nehezebb kanülálni
• Ma már első választásként de két sikertelen
perifériás kísérlet utánmindenképp i.o tű
behelyezése javasolt, ld. intraosszeális
protokoll
Intravénás kapcsolat
• perifériás vénák
– kézhát, láb, alkar, alszár, externa
• centrális vénák - tájékoztatásképpen
– femoralis, interna, subclavia
• intraossealis út
– Első választásként tibia (de lehet femur is vagy más
régió), túlnyomással kell adni mindent
• endotrachealis út
– adrenalin, atropin, naloxon, lidocain
Perifériás vénabiztosítás
gyermekkorban
• Először a kézhát, majd a könyök tájon érdemes
tájékozódni
• Nem szabad elfelejteni:
– Bel- és külboka
– 2 éves kor alatt a fej
– V. jugularis externa
• Inkább kisebb, de biztos kanült, mint vastagabb, de
bizonytalant
• A vékony kanülök (kék, sárga) nehezebben úsztathatók fel.
• Az akutan beteg gyermek sokszor dehidrált, ez is nehezíti
a kanülálást
Intraosszeális út
• 1934 első human alkalmazás
• 90’’-et meghaladó sikertelen vénabizt.
kísérlet után, reanimáció vagy shokk esetén
első választásként is
• Hatékonysága megfelel a centrális vénáénak.
• Alkalmazása gyors, egyszerű, biztonságos
• Alkalmas vércsoport meghatározáshoz és
keresztpróbához
• Laborvizsgálat is végezhető a mintából
Intraosszeális út
• 3 eszköz létezik
– Hagyományos i.o. tű – 6 éves életkor alatti
gyermeknél alkalmazható, manuálisan kell a
csontba juttatni a tűt.
– Intraosszeális pisztoly – egy rúgó mechanizmus
juttatja be a tűt, nem kell hozzá nagy erő, a
mélysége állítható
– Intraosszeális fúró – egy fúrógép juttatja be a tűt,
nem kell hozzá nagy erő, a helyes mélységet az
ellenállás csökkenése jelzi.
Intraosszeális tű
• Behelyezés steril körülmények között.
• Punkció helye: elsősorban a proximális
tibia.
• Merőlegesen a csontra.
• Kontraindikáció: törés, lokális infekció,
csontfejlődési rendellenesség.
• Rögzítés nem szükséges, de steril kötszerrel
érdemes fedni a területet.
Intraosszeális tű
A tű megfelelő helyzetben van ha:
• a tű stabilan áll a csontban
• csontvelő aspirálható
• nincs duzzanat a környezetében, folyadék
befecskendezése után
Intraosszeális tű
• a tű végére infúzió, fecskendő
csatlakoztatható
• minden gyógyszer, infúzió, vérkészítmény
beadható
• túlnyomás szükséges
• max. 24 óra után eltávolítandó
A csont felépítése és az i.o. tű
Intraosszeális tű – a punkció
helye
A punkció
kivitelezése
Intraosszeális pisztoly
Gyermek
Felnőtt
Intraosszeális pisztoly
Intraosszeális pisztoly
Endrotracheális gyógyszeradás
• Csak, ha nincs vénás út.
• Az optimális dózis nem ismert, javasolt:
–
–
–
–
Adrenalin: 100 µg/kg
Lidocain: 2-3 mg/kg
Atropin: 30 µg/kg
Naloxoné nem ismert.
• 5 ml fiz. sóban kell oldani, majd 5
lélegeztetés.
• Nem lipidoldékony gyógyszert nem
szabad beadni (glükóz, bikarbonát,
kalcium).
Volumenbevitel
• Izotóniás krisztalloid oldatok 20 ml/kg
bólus sóoldat, Ringer-laktát
• plasma expander oldatok (HES)
• hypertonias sóoldat 4 ml/kg bolus
• glükózt csak hipoglikémia esetén – kivéve
újszülött
Nehézségek a gyermekek
mentőellátása során
•
•
•
•
•
Sokféle méret.
Sokféle dózis.
Technikai nehézségek.
Gyakorlatlanság.
Felelősség.