Sürgősségi ellátás az urológiában

Dr. Lakatos Ákos

Sürgősségi ellátás az urológiában

SBO n ellátott betegek jelentős hányadát jelentik A sürgősséggel végezhető vizsgálatok akár 95 %-os diagnosztikus biztonságot is elérik (Labor,UH,rtg) Viszonylag védett helyen lévő szervrendszer!!!

Szempontok

• Gyulladások (pyelonephritis ac. stb.) • Elfolyási akadályok (vesegörcs, ret. urin.) • Sérülések (fedett, nyitott stb.) • Egyebek (Haematuria, olig- és anuria)

Vesegyulladások

• Tünetek - (láz, vesetáji fájdalom, vizelési panasz) • Vizsgálatok – (vizelet, általános, bacter, laborkémia) • Első választandó vizsgálat a hasi UH, mely esetleges veseoccl-ra utalhat • Az occlusio megoldása életet menthet!!!

• CT: pyelonephritis aposthematosa ???

Vesekövesség (elfolyási akadály)

• Tünetek, melyek a szervezet egyik legerősebb és egyben legtípusosabb fájdalmát jelentik (atípusos is lehet !) • Hasi UH, majd ez és a klinikum alapján további képalkotók (IVP, vagy natív hasi CT költségek?) • Az azonnali görcsoldás a legfontosabb, majd a fentiek alapján a kőkezelés (kb. az esetek 90 % a kezelést nem kap) • Lázas állapot esetén a vizelet deviálása feltétlenül szükségesnek tűnik.

VESESÉRÜLÉS

• A leggyakrabban sérült urológiai szerv • összes balesetek csak 1–2%-ában fordul elő. • A férfi-nő arány 3:1-hez; többség 20-30 éves • Diagnosztika: az iv. urográfiát felváltotta a sérülésről sokkal több információt adó CT, jelentősen megnőtt a konzervatívan kezelt esetek aránya, feltárásra ritkábban kerül sor (ezek fedett sérülések, míg esetleges nyílt sérűlés biztosan műtéti feltárással jár)

Vesesérülés

• gyanúja esetén a fizikális vizsgálat általános rendjén túl, különös figyelmet kell fordítani – a vérvizelésre, – derékfájdalomra, costo-lumbalis kitöltöttség – deréktájon a bőr hámhiányára, véraláfutásra, – alsó bordák törésére, – hasi puffadásra, – érzékenységre és – tapintható hasi rezisztenciára.

Ha a vese nem egészséges:

• jelentéktelen ütés is üregrendszeri repedést okozhat hydronephrosisban, vagy bevérzést daganatos vesében, hiszen a baleset 5 %-ban nem egészséges vesét ér.

Heveny uro-traumatológiai ellátás

– Különösen óvatosan kell eljárni ittas sérült esetén, ahol a fájdalom hiánya ellenére a telt húgyhólyag rupturája állhat fenn – Nyílt nemi szervi sérülések esetén kompressziós vérzéscsillapítás, steril fedőkötés, és szükség szerint tetanus védőoltás a helybeni teendő – tilos morfium típusú fájdalomcsillapítók adása, mert elfedi, elkeni a tüneteket

Ureter

• Izolált uretergyulladás ??

• Az ureter elfolyási akadálya maga a vesegörcs, melynek ellátását az előzőekben érintettük • Izolált uretersérülés ritka (védett szerv) • Törekedni kell a primer ellátásra, mivel urinoma, láz, szeptikus állapot alakul ki • Vizelet deviáció mindenképpen (DJ,PNS)

Hólyaggyulladás

• A leggyakrabban ellátott urológiai kórkép • Igen színes, szerteágazó panaszok lehetnek, főleg nők chr. cystitise esetén • Szimpla esetben húgydesinficiens vagy antibiotikum adása elégséges, de lehetőség szerint tenyésztés elvégzése.

• Rec., th-resist esetekben urol. kivizsgálás, de nem sürgősségi ellátás

Vizelet elfolyási akadály

• Legtöbbször anamnesztikusan ill. fizikális vizsgálattal észlelhető (terhes ffi ??, köldökig érő, telt hólyag) • Diagnosztikus kétség esetén UH-gal retentio a észlelése. (Retentio észlelése sohase katheter bevezetésével töténjen!) • Megoldása állandó katheter behelyezése.

• Ezt követően urol. szakvizsgálat legyen

HÓLYAGSÉRÜLÉS

• Keletkezése: telt hólyag összenyomásával vagy a csontszilánkok hólyagba fúródásával keletkezik. • A betegek gyakran közlekedési balesetek alkoholos áldozatai. Kisebb részük (10% alatt) áthatoló, többségük fedett sérülés.

• De észleltünk már egyszerű elesést követően is hólyagrupturát

A vezértünetek (hólyagsérülés)

• bőrsérülés, • véraláfutás az alhas területén, • vérvizelés, vizelési képtelenség, • hasi fájdalom, • haspuffadás, • nyílt sérülésnél vizeletes ázás, • folyadékbeszűrődés a hasfalban, vagy a gáton. • izomvédekezés, peritoneális izgalmi jelek, ezt az intraperitoneális vizeletkifolyás is okozhatja

Diagnosztika (hólyagsérülés)

• Fizikalis vizsgála • Első képalkotó vizsgálat mindenképpen hasi UH • Ennek birtokában kell elvégezni szükség esetén a hasi CT (ennek egyéb sérülés észlelésében is fontos szerepe lehet) • Infraperitonealis-observáció • Intraperitonealis-feltárás-sutura

Húgycső (gyulladás elfolyási akadály)

• Húgycsőgyulladás sürgősségi osztályon igen ritka.

• Megoldása – antibiotikum adása • Fontos !!! STD ill. esetleges venerológiai kórképek kizárása • Elfolyási akadály esetén áll. atheter behelyezése, esetenként percutan epicystostoma készítése

A húgycső sérülése

• A sérülés létrejöttének mechanizmusa: az összenyomott medencével együtt elmozdul az oda erősen rögzített prosztatikus szakasz, míg a gátizomzatba ágyazott membranosus szakasz a helyén marad és az így keletkezett ellenkező irányú nyíróerő a prosztata apexnél elszakítja a húgycsövet. (ez egyik legsúlyosabb eset)

Húgycsősérülés (megoldások)

• Lehetőség szerint a primer ellátásra kell törekedni • Egyszerű sérülés esetén katheter behelyezése elégséges lehet • Sikertelen esetben feltárásos mütét, antegrad úton történő katheterezés, de a „behúzásos technika” is szóba jöhet.

• A vizeletdeviálást még a legelesettebb és rossz általános állapotú betegnél is meg kell oldani

A külső nemiszervek gyulladásai

• Általában könnyű lefolyásúak kamillázásra ill. localis antibitikumra megoldódnak.

• Speciális eset a fascitis necrotisans (Founier gangréna) • A nemiszervek környékének gennyedéssel jelentkező gyulladásos folyamata • Mindenképpen osztályos szakellátás igényel

A férfi külső nemi szervek sérűlései

• Éles tárgyra való esés, háziállatok harapása, és ritkán lemetszés, vagy lövés következménye. Különleges sérülés a péniszfraktúra. Tompa trauma ritka, mert a pénisz kitér az ütés elől, és flakcid állapotban a vastag és erős tunica albugineája a rupturát megakadályozza

A pénisz áthatoló sérülése:

• antibiotikumos védelem és tetanusz anatoxin adása kötelező. • Kutyaharapás esetén az állat oltottságát feltétlenül tisztázni kell • Helyreállítást olyan intézetben kell elvégezni, ahol az ér- és idegegyesítés mikrosebészeti technikával megvalósítható

Az acut scrotum ellátása

• A gyulladás ill. torsio diff. diagnosztikája • A gyulladás lassan alakul ki, lázzal esetleg vizelési panasszal jár • A torsio hirtelen kezdődik, nagy alhasi fájdalommal jelentkezik • Diag.: fiz. vizsg. (Prenn féle jel), UH, Doppler UH vizsgálat, herescintigraphia • A torsiot 12 órán belűl meg kell oldani

A here sérülései

• Nagyon sokszor fertőzöttnek tekinthetők • Tünetek: A herét ért ütéskor jellegzetes, derékba sugárzó fájdalom, hányinger, hányás jelentkezik.

• A fizikális vizsgálaton kívül a here szonográfia a kötelező standard diagnosztikus eljárás

Ellátás

• Ha csak a scrotum bőre sérült, ezt kimetszés nélkül egyesítjük. • Tompa ütés után, ha a tunica albuginea ép maradt, konzervatív kezelést végzünk, ez ágynyugalmat, herepolcolást, antibiotikum védelmet jelent.

• A tunica sérülése esetén műtét szükséges sürgősséggel az előesett hereszövetet eltávolítjuk, a tunicát zárjuk, enélkül nincs gyógyulás. • Többszörös heresérülés esetén, ha a tunicát nem lehet rekonstruálni, akkor szemikasztráció lehet a megoldás

Egyebek-haematuria

fő tünetek: • vérvizelés, • fájdalom, • láz, • stranguria, • totálretenció • és ezek kombinációja

Egyebek - vérvizelés

valószínű diagnózisok

• vesekólikát követő vérvizelés : húgyúti kő • masszív vérvizelést követő vesekólika: vesedaganatra • "néma vérvizelés", amikor a véres vizeletet semmiféle panasz nem kíséri, hólyagrákot valószínűsít. • Stranguriás panaszokhoz ( =gyakori, fájdalmas, parancsoló vizelés) társuló vérvizelés elsősorban nőkön, heveny haemorrhagiás cystitisre utal. Amennyiben az alvadékos, masszív vérzés miatt a

vizelet elakad,

a hólyag alvadékokkal és véres vizelettel telt és szakellátásra bármely okból nincs lehetőség,

megkísérlendő a hólyagtamponád leeresztése

vastagabb (20-22 Ch-s) Tiemann katéterrel, a hólyag kimosásával steril infúziós oldat segítségével.

A fájdalom : vesegörcs, vesekólika

• Az egyik legsúlyosabb fájdalom. • Oka a pyeloureterális határba vagy az ureter bármely szakaszába beékelődő, vizelet passage akadályt okozó kő. •

reflexes tünetek kísérik:

– hányinger-hányás, – haspuffadás a gyomor-bélrendszer részéről, – fájdalmak alatt jelentkező gyakori vizelési ingerek, – ritkán az anuria a húgyútrendszer részéről.

• Tartósan fennálló kőre utalnak.

gyakori vizelési ingerek

már a hólyagközeli, juxtavesicalis szakaszban lévő

A fájdalom

• •

kiindulási helye

megfelelő oldali costovertebrális szöglet, a a

kisugárzásának iránya

a here és nagyajkak

Teendők

• Az

azonnali intravénás görcsoldás

nem morfium származékokkal (iv. 2 amp. Algopyrin, 2 amp. Halidor) perceken belül szünteti a görcsöt, Im. fájdalomcsillapítás hatása a felszívódás miatt elhúzódó, a per os emellett a hányás miatt ineffektiv.

•

Morfiumszármazékok

adása nem indokolt: fokozza a bélparalysist, a simaizomgörcs miatt a kő ürülését gátolja.

Teendők 2.

• Görcsmegelőzés nagydózisú görcsoldók folyamatos szedésével (napi 3x2 tbl. Papaverin mellé 3x2 tbl. No-Spa), fájdalommentes periódusokban is! • Bő, egyenletesen elosztott folyadékfogyasztás (körülményektől függően napi 2-3 liter). • A beteg a kőtávozásra figyeljen: teaszűrőbe vizeljen, ami a véletlenszerűen távozó követ is felfogja

• •

Azonnali szakorvosi beavatkozás, ha:

láz lép fel hidegrázással vagy anélkül:

– megjelenése a szeptikus, lezárt vese első jele, s azonnali beutalás hiányában a beteg a veséjét nephritis aposthematosa miatt 24 48 óra alatt elveszítheti.

az anuria,:

– amely lehet reflex vagy kétoldali obstructio eredménye. Az anuriát - amikor megszűnik a vizelettermelés - a totálretenciótól az üres hólyag különíti el. A hólyag totálretenció esetén feszülésig telt, kopogtatható, tapintható. •

nagyfokú hányás

, ahol iv. folyadékpótlásra van szükség. • Külön gonddal figyelendő az egy vesés beteg.

Stranguria, láz: az akut urológiai gyulladások két vezető tünete.

•

Jelentése:

gyakori, fájdalmas-égő, parancsoló jellegű vizelés – A vizeletben: genny, baktériumok, néha vér található, – fájdalmas tapintás: a gyulladás szervi lokalizációjától függően – helyi gyulladásos jelek (bőrpír, oedema) észlelhetők.

• • Alapszabály, hogy az üreges szervek felszínes, ún. nyálkahártya gyulladásai esetén - amelynek klasszikus példája a

heveny cystitis

-

láz nincs

. • Amennyiben a stranguriához láz társul, az parenchymás szerv gyulladását jelenti (vese, prosztata, here, mellékhere).

Heveny hólyaghurut kapcsán kialakuló láz refluxos alapon ascendáló pyelonephritis kialakulásának a jele.

Hólyaghurut

Akut cystitis

• • a leggyakoribb urológiai megbetegedés, • elsősorban nőkön fordul elő. • Gyakran társul terminális haematuriával, ritkábban makroszkópos vérvizeléssel (haemorrhagiás forma). • Teendők:

Sulfonamidok, szélesspektrumú antibiotikumok

adására a stranguriás panaszok 2-3 nap alatt megszűnnek, de komplett antibiotikus kúra szükséges a recidíva megelőzésére. a

bő folyadékfogyasztás

szükséges (kimosási effektus). • Láz kialakulása esetén pyelonephritises szövődmény alakult ki,

Akut pyelonephritis

•

Jellemzői: láz, hidegrázás, vesetáji érzékenység és fájdalom mellett pyuria, bacteriuria, leukocytosis

• Kezelés előtt bacteriológiai tenyésztés, eredményére később szükség lehet. • Gram negatívokra ható szélesspektrumú, magas szövet koncentrációt elérő antibiotikumokat adjunk. •

A veselezáródás kizárása

nephrostomia, DJ). . Veselezáródás mellett az antibiotikum ellenére tályogos vesegyulladás, vesevesztés lép fel, ha vizelet elterelés nem történik (ureterkatéter, percutan

terhességi pyelonephritis

• amely a terhesség második felében elsősorban jobboldalt lép fel. • nem adhatók a magzatra káros antibiotikumok, • mivel ureter kompresszió okozta veselezáródással társul, az antibiotikum önmagában nem elég, a szabad passage dupla J katéter felhelyezésével állítandó helyre. Vagyis sürgősen beutalandó!

• Szülés után urológiai kivizsgálás szükséges. A dupla-J katéter szakorvosi ultrahang ellenőrzés mellett 3 hónapon túl is fenntartható.

Akut prostatitist és orchidoepididymitis

• A heveny prostatitist és orchidoepididymitist főleg ha fiatal betegen alakult ki - jobb, ha szakorvos kezeli (a tályogos beolvadás és chronicus gyulladásba történő átmenet veszélye miatt).

• Ha fiatal betegen traumát, hirtelen mozdulatokkal járó sportot követően orchidoepididymitis acuta képe lép fel, heretorsióra kell gondolni.

• Azonnal kórházba utalandó, mert 2-3 órás késés is a here elhalásához, eltávolításához vezethet.

Heretorzió

A heveny vizelési képtelenség

•

anuria vagy obstructio

totálretenció.

okozta • Elkülönítésük: – anuria: üres hólyag – A hólyag totálretenció esetén feszülésig telt, kopogtatható, tapintható. A totálretenció fájdalmas vizelési ingerek mellett talált olykor köldökig érő hólyag.

• oka obstructio (leggyakrabban a benignus prosztata hyperplasia, húgycsőstrictura, meatus externus stenosis).

Prosztata hyperplasia

•

Teendők obstrukció esetén: katéterezés

Szabályai:

– steril feltételek, – 10 ml csúsztató/érzéstelenítő (Instillagel) húgycsőbe adását követően – 16-18 Ch-s ballonos Tiemann katéterrel végezzük, – ballonba adott 10 ml folyadékkal fixáljuk • Ha a katéter bárhol elakad, vagy a

soha ne erőltessük

percutan epicystostomiát

készletek kaphatók), steril körülmények között. , hanem végezzük el az átmeneti enyhet hozó percutan hólyagpunkciót (egyszerhasználatos • Helytelen és veszélyes katéterdugóval lezárni (reflux, láz), a folyamatos drainage t a steril vizeletes zsákok használata biztosítja.

Katéterezés

1. AKUT VESEGÖRCS

• a vesegörcs élettana • a vesegörcs tünetei • a vesegörcs hatékony csillapítása - dyclofenac szerepe Veszély! - pyelonephritis

2. Akut húgyúti infekció (urosepsis)

• Halálos veszély • Ascensio és haematogén szóródás • Mikrobiológiai vizsgálatok fontossága • Intenzív kezelést igényel • Van, amikor csak a neprectomia segít!

3. Acut scrotum fiúcskáknál

• Sportolás alatt alakul ki • Hirtelen fájdalom • Nem kellő gyors ellátás esetén elhalás • Duplex ultrahang vizsgálat döntő • A repositio sikertelensége esetén azonnali műtét