A lázas gyermek ellátása

Prof. Dr. Szabó András klinika igazgató, egyetemi tanár II. sz. Gyermekklinika 2010. október 17.

Testhőmérséklet

Maghőmérséklet (rectalis, esophagealis +0.5 °C) Normális 36.5–37.5 °C Hypothermia Hőemelkedés Hyperthermia,Láz Hyperpyrexia <35.0 °C >37.5–38.3 °C >38.4–39.9 °C >40.0–41.5 °C A hőmérséklet függ a mérés módjától, helyétől, a napszaktól is.

• Láz:

Hőmérséklet emelkedése

A hypothalamus központi termosztát mőködésének megváltozása (set point) • Hyperthermia: A hőtermelés és hőleadás egyensúlyának felbomlása – fokozott fizikai aktivitás – insolatio – magas külső páratartalom – ichtyosis – atropin – hyperthyreosis

Különböző típusú lázgörbék A) Folyamatos Láz B) Folyamatos Láz hirtelen kezdet és remisszió C) Remittáló láz D) Intermittáló láz E) Unduláló láz F) Relapszáló láz

• • • • • •

Láz Típusok

Intermittaló láz:

Néhány óráig emelkedett a hőmérséklet, majd normális marad. (malaria, kala-azar, pyaemia, septicemia)

Remittáló láz:

A testhőmérséklet magas marad egész nap és a fluktuáció nagyobb mint 0,5 °C, (endocarditis).

Folyamatos láz:

A hőmérséklet egész nap magas és nem változik 0,5°C nagyobb mértékben 24 órán belül. (lobaris pneumonia, typhus, pyelonephritis, brucellosis, tons. folliculáris) Typhoid fever specifikus mintát mutat lassú emelkedés után magas platon marad.

Bifázisos láz: (camelback fever)

Vírusinfekciók

A neutropeniás láz:

a normális immunitás hiányában jelentkezik. A bakteriális infekció gyorsan terjed, ezért sürgős ellátást igényel.

Periodikus láz szindróma:

kb. havonta jelentkező láz

Tünetek

• Láz kísérő tünetei: betegségérzet, gyengeség, letargia, depresszió, anorexia, aluszékonyság, fokozott fájdalomérzékenység gyengült koncentráló képesség

Rizikótényező

• < 3 hónapos kor • Rossz általános állapot • Leukocytosis, leukopenia • Balra tolt vérkép • CRP emelkedés • Immunszuppresszív állapot (koraszülöttek, transzplantáltak, malignus betegségek kezelése, szteroid kezelés - nephrosis, rheumatoid betegségek)

Rizikótényező ?

Fokozott anyagcserével járó megterhelés ?

- Szaporább szívműködéssel, légzéssel járó keringés légzési megterhelés ?

- Félelem a lázgörcstől – a láz fokozza a görcskészséget ?

- A magas láz szöveti-, agykárosodást okoz, halálhoz is vezethet ?

Differenciál diagnózis

• • • • • • • •

Infekciók:

influenza, malária, mononucleosis, gastroenteritis, bőrgyulladások, tályogok

Immunbetegségek:

lupus erythematosus, sarcoidosis, inflammatory bowel diseases, Kawasaki disease

Szövetkárosodások:

hemolysis, sebészeti beavatkozás, infarktus, Crush szindróma, rhabdomyolisis, agyvérzés Incompatibilis transzfúziós reakció

Tumorok:

vese tumor, leukémia, lymphomák

Metabolikus betegségek:

köszvény, porphyria, diabétesz

Thrombo-embolia:

tüdő-embolia, mély vénás thrombosis

FUO:

Az ismeretlen eredetű tartós lázat : FUO-nak nevezzük (fever of unknown origin)

Csecsemőkori dehydráció

A hőmérséklet szabályozása

• Lázat okozó „pyrogenek” prostaglandin E2-t (PGE2) szabadítanak fel. PGE2 a hypothalamusra hat, amely beindítja a szisztémás választ. Hőtermelés indul és beáll egy magasabb hőmérséklet. • A hypothalamus egy termosztáthoz hasonlítható (set point). Ha a set point emelkedik a szervezet hőt termel és csökkenti a hőleadást.

• Vazokonstrikció csökkenti a bőr hőleadását, és hidegérzetet vált ki. Ha ez nem elegendő a vér hőmérsékletének megemeléséhez, akkor beindul a hőtermelés, borzongás kezdődik • Ha a láz csökken a hypothalamus lejjebb állítja a set pointot, vasodilatatio következik, megszűnik a borzongás és nagyfokú verejtékezés indul.

Pyrogenek

• A lázat okozó anyagokat hívjuk pyrogeneknek • Exogen pyrogenek: A baktériumok lipopolysaccharid (LPS) fala.

• Endogen pyrogenek Cytokinek, a macrophagok termelik és a hypothalamus set point emelését váltják ki. • Interleukin 1 (α és β), interleukin 6 (IL-6) és a tumor necrosis factor-alpha (TNF α).

• LPS aktiválja a macrophagokat, amelyek termelik az endogen cytokineket.

Arachidonsav metabolizmus

• Az endogén cytokinek stimulálják és a PGE2 szintézishez vezet.

• Enzimek: – phospholipase A2 (PLA2), – cyclooxygenase-2 (COX-2), – prostaglandin E2 synthetase.

A láz kialakulásának pathogenesise Fertőző ágens, Toxinok Gyulladásos mediátorok (exogen pyrogenek) Láz Monocyták, macrophagok Endothel sejtek Hőtermelés nő Hőleadás csökken Termoregulációs set point ⇑ Endogen pyrogenek, cytokinek Il-1, Il-6,TNFa, INF b,c Hypothalamus endothel COX2 lázcsillapítók

PGE2 Arachidonsav metabolit

• •

LÁZ

Adaptív szervezeti válaszreakció, amelynek hatására :

– Baktériumok, vírusok szaporodása csökken – Szérum vastartalma csökken – T –sejt proliferáció gyorsul – Lymphocyta transzformáció gyorsul – Interferon termelés fokozódik

Cryogenek

(arginin, vasopressin ) a láz nem emelkedik 41,7 C° fölé

• A láz csupán egy tünet, amelynek nem elsősorban a csillapítása, hanem a mögötte rejlő okok felderítése az orvos fő feladata!

• A lázcsillapítás jelenlegi tudományos tényeken alapuló orvosi indikációja, célja egyedül a közérzet, a beteg általános állapotának javítása.

• Egyébként egészséges gyermekekben a 39 C° alatti láz csillapítása nem okvetlenül igényel kezelést, mivel - nem gyorsítja a betegség lezajlását.

Lázmérés

• A lázas állapot pontos mértéke nagyon fontos diagnosztikus szempont • Rektalis hőmérés a klinikai „gold standard” jól mutatja a maghőmérsékletet • Bár relatív invazív, veszélyes és időigényes mégis ennek alkalmazása szükséges a 3 év alatti gyermekek esetén, ha a terápiás döntéshez a hőmérséklet pontos meghatározása szükséges

Lázmérés

• Szájban (sublingualisan) 3 éves kor alatt nem praktikus lázat mérni • Hónaljban a mérés nem pontos mert az izzadás, a külső hőmérséklet és a bőr keringése egyaránt befolyásolja az értéket • Bőrhőmérő nem a maghőmérsékletet méri

Lázmérés

• Fülhőmérő: infravörös hallójárat hőmérő, mérése jól korrelál a maghőmérséklettel, azonban a 3 év alatti gyermekeknél a két oldal között szignifikáns különbséget találtak.

• Könnyen kivitelezhető, veszélytelen, alkalmas a lázmenet követésére, de pontos meghatározásra 3 év alatt nem javasolt.

LÁZCSILLAPÍTÁS Fizikális eljárások

•38-39°C fölött: 20-30 percenként váltott törzsborogatás •39 °C fölött: teljes test borogatás •40 °C fölött hűtőfürdő ?

?

?

A fizikális hűtés önmagában való alkalmazása a testhőmérséklet ismételt, gyors emelkedését eredményezheti !!

Victor Priessnitz 1799-1852

LÁZCSILLAPÍTÁS Fizikális eljárások

• Megakadályozni a további hőmérséklet emelkedést, amíg a lázcsillapító hat • Életkornak és a körülményeknek megfelelő alkalmazás (csecsemő-kisded, fürdőszoba ?) • Félreérthetőség elkerülése (telefon !) • „Megfázik a gyerek” • A láz dinamikusan változik, ezt követni kell

LÁZCSILLAPÍTÓ GYÓGYSZEREK I.

•

PIRAZOLON SZÁRMAZÉKOK

:

Aminophenazon,noraminophenazon

(Germicid, Algopyrin,Supp. noraminophenazoni (Fo-No) • Supp.antipyret.p. inf. /Fo.No/ ) • Erőteljes láz és fájdalomcsillapító, gyulladásgátló hatás, Kifejezett antirheumatikus hatás

Mellékhatás:

allergiás típusú agranulocytosis, komplement által közvetített cytolysis, eclampsia hajlam, nitrittel reagálva nitrózamin képződik – carcinogen !

•

Adag:

10 mg/ kg, - 6 óránként

LÁZCSILLAPÍTÓ GYÓGYSZEREK II.

SZALICILSAV SZÁRMAZÉKOK

( Aspirin, Kalmopyrin, ASPRO, Istopyrin, Colfarit ) • Közepes láz és fájdalomcsillapító hatás, „ anti clotting” hatás, fokozza a fehérjebontást •

Mellékhatás:

gi. irritáció, prothrombin termelés gátlás, vérzékenység, fülzúgás, allergia, Reye syndr. veszélye (varicella, influenza) •

Adag ( lázcsillapító):

10-15 mg/kg/dos 4-6 óránként

LÁZCSILLAPÍTÓ GYÓGYSZEREK III.

EGYÉB NSAID –OK (non steroid anti-inflammatory drug)

(Naprosyn , Cataflam,

Ibuprofen

-Nurofen ) • Igen kedvező láz, fájdalomcsillapító és gyulladáscsökkentő hatás •

Mellékhatás:

gyomornyh. mérs. irritációja, vesetoxicitás, albumin-kötődés, májenzim. emelkedés (kompetitív gátlás, újszülöttkori hyperbilirubinaemiában magicterus veszély ) •

Adag:

10-30 mg/kg /die 3-4x elosztva

LÁZCSILLAPÍTÓ GYÓGYSZEREK IV.

•

ANILIN SZÁRMAZÉKOK

:

Acetaminophen

(Paracetamol, Panadol, Rubophen, Tylenol, Mexalen) • Fájdalom csillapító hatása az előzőkkel azonos, lázcsillapitó hatása valamivel gyengébb, gyulladáscsökkentő hatása alig van.

Kis terápiás hatásszélesség, alacsony biztonsági tartomány !

•

Mellékhatás

: májkárosítás, necrosis ( az előírt adagok mellett igen ritka ) •

Adag:

10-(15) mg/kg - 6 óránként

Hogyan csökkentsük a lázat?

• Paracetamol 10 mg/kg 4 óránként • Paracetamol 15 mg/kg 4 óránként • Ibuprofen 10 mg /kg 6 óránként • Ibuprofen 15 mg /kg 6 óránként • Paracetamol és Ibuprofen kombináció • Alkoholos fürdő • Langyos hűtőfürdő • Jég hideg víz itatása

Lázcsillapítás

• 39° C felett a hűtőfürdő (26° C) gyorsabban csökkenti a hőmérsékletet a gyógyszernél.

• Alkoholos vagy hideg fürdő hidegrázáshoz vezet, ezért kerülendő (az alkohol a bőrön át felszívódva toxikus) • A lázas gyermek folyadékszükséglete megnő, a lázcsillapítás tekintetében nincs előnye a hideg folyadék itatásnak a szobahőmérsékletű folyadékkal szemben (hányáscsillapítás?)

Ibuprofen v. paracetamol 2 Meta-analysis eredménye • I. meta-analysis (10, randomizált kettős vak) - ibuprofen hatásosabb volt mint a paracetamol 4 és 6 órával a kezelés után • II. mata-analysis (8 vizsgálat) - ibuprofen mind a lázcsillapító hatás erősségében, mind a tartósságában hatásosabb volt mint a paracetamol • Kritika: a vizsgálatok közel azonos dózist hasonlítottak össze, ezért később a paracetamol adagját megemelték (15mg/kg) I. / Arch Pediatr Adolesc Med 2004;158:521-6 II./ Br. J. Community Nurs 2002; 7:316-20

Lázcsillapítás

• 38,5° C felett ajánlott a gyógyszeres lázcsillapítás • Lázcsillapítóknál csak a megfelelő dózis alkalmazása biztosítja a láz csillapítását • A túladagolás azonban súlyos mellékhatásokkal jár • Klinikai vizsgálatok nem igazoltak pozitív hatás a kombinált lázcsillapító alkalmazásával a túladagolás veszélye azonban nő

Lázcsillapítás

•

Lázcsillapítás javasolt

a fokozott kockázatú • betegségben szenvedőknél ( anyagcserezavar, idegrendszeri kórképek, tüdő-, szív-, vagy egyéb krónikus betegségben szenvedők) • A

hyperpyrexia

( >41C°) azonnali

csillapítást igényel

!

<3 hónapos csecsemő

lázas állapota

fokozott figyelemre érdemes (sepsis) !

• A

láz perzisztálása

esetén 24-48 óra múlva a

beteg ismételt vizsgálata elengedhetetlen!

•

Minden °C hőemelkedés az alapanyagcserét 10 % kal, a folyadékigényt 12%-kal növeli!

• Katabolizmus + étvágytalanság miatt csökkenő fehérjebevitel •

Lázdiéta

redukció!

: bő folyadék, kisebb kalóriatartalmú, magasabb szénhidrát arányú étrend. Átmeneti tej

LÁZAS ECLAMPSIA I.

• Tonusos-clonusos görcs, mely néhány mp-től kb. 10 percig tarthat • Kedvező prognózis • Gyakoriság: 3-4%, leginkább 9 hó és 5 éves kor között • Genetikai diszpozíció, 30 % körüli ismétlődési kockázattal • Az ismétlődés veszélye az egész gyermekkort tekintve kb. 50% • Differenciáldiagnózis !

• Lázcsillapítással nem előzhető meg!

• PHB tartós adásával az előfordulási esély csökkenthető, de mellékhatások miatt nem javasolt.

LÁZAS ECLAMPSIA II.

KOMPLIKÁLT a lázas convulsió, ha :

• a fentiektől eltérő életkorban, alacsonyabb láz, subfebrilitas mellett lép fel, • órákon belül, vagy egy lázas periódus kapcsán többször ismétlődik, • összesen 5-nél többször jelentkezik, • múló neurológiai deficit kíséri

Epilepszia a későbbi életkorban :

- Egyszerű lázgörcsnél ~ 1 %-ban - Komplikált lázgörcsnél ~ 9%-ban

Esetismertetés

• 15 éves fiú fejfájás és hányás miatt került felvételre sürgősségi osztályra anamnézise szerint előző nap bulizott sok sört ivott (talán mást is), kábítószer szedését határozottan tagadja, „csak fájdalomcsillapító tablettákat szokott szedni, mert a foga gyakran fáj”

Fizikális vizsgálat

• Fejfájáson kívül egyéb panasza nincs, de gyengének fáradtnak érzi magát.

• Fizikális statusa eltérés nélkül, szív, tüdő norm.

mája lépe nem nagyobb, icterusa nincs, RR: 180/100 Hgmm bár sokat ivott, de vizelete kevés volt, nem volt dehydrált • Súlya nőtt

Laborvizsgálatok

• CRP, Vérkép normális • S-Na 132 mmol/l, S-K: 5,6 mmol/l, S-Ca 2,1 mmol/l, S-P: 0,9 mmol/l • SGOT: 175 U/ l, SGGT: 198 U/l • Kreatinin 145 umol/l • Összfehérje 60 g/l • ALP: 1455 U/l • INR: 1,1 (normális)

Fájdalomcsillapítók

• Különböző „gyári készítményű”, de paracethamol (acetaminophen) tartalmú fájdalomcsillapítókból a megengedett dózis dupláját vette be.

• Paracetamol hepatotoxicitás megelőzése érdekében per os acetylcystein kezelést kezdtek.

Paracetamol 50% a vesén választódik ki változatlan formában Paracetamol 5% a cytochrome P450 enzim által átalakul egy toxikus NAPQI metabolittá.

Acetylcystein hatására fokozódik a Glutathion szintézis, ami a megköti a paracetamolból képződött NAPQI metabolitot a májsejtekben

• USA-ban évente 70000 paracetamol túladagolás fordul elő • 300 eset letális kimenetelű – Preklinikai mérgezés (normális májfunkciók) – Májkárosodás (emelkedett májfunkciós értékek) – Májelégtelenség encephalopathiával • (20-40% mortalitás)

Acetylcystein kezelés • Nomogram az indikációhoz • Dózis per os 140 mg/kg majd 70 mg/kg 4 óránként • .

• Hányinger és hányás a kezelés beállítását követően azonban fokozódott (acetylcystein mellékhatás ?), ezért intravénás kezelést kezdtek • Akut veseelégtelenség alakult ki, míg a májfunkciók romlása (GGT, protrombin idő) nem fokozódott.

• Vesefunkció beszűkülés ( Cr>120 umol/l ) 48 % ban alakul ki a májelégtelenség mellett • Rossz prognózist jelent ha a vesefunkció is károsodik • Előfordulhat akut veseelégtelenség (tubularis necrosis) kialakulása fulmináns májkárosodás nélkül is.

• Acetylcystein nem védi ki a vesekárosodást

ibuprofen* paracetamol*

• • előny: – szélesebb spektrum, – gyorsabb, – tartósabb, – erőteljesebb hatás – kevés mellékhatás, ismert interakció hátrány: – NSAID mellékhatásprofil – kevésbé megszokott

Túladagolás:

– nem szükséges monitorozni (6 g) – következmény: reverzibilis *Sidler J, Frey B, Baerlocher K. Br J Clin Pract 1990; 44 (Suppl 70): 22-5, • • előny: – – sok tapasztalat kevés mellékhatás hátrány: – gyengébb, lassabb, kevésbé tartós hatás – – szűkebb spektrum sok kombinált készítmény tartalmazza (mellékhatások +)

Túladagolás:

– lehetséges a májkárosodás (max. adag: 4g/die) – következmény: irreverzibilis *Walson PD, Galletta G, Braden NJ et al. Clin Pharmacol Ther 1989; 46: 9-17 *Kauffmann RE, Sawyer LA and Schienbaum ML. AJDC 1992; 146: 622-5

Összefoglalás

• Gyógyszeres lázcsillapítás: 38,4°C felett • Fizikális hűtés: 39 °C felett csecsemőknél • Első választandó gyógyszer gyermekeknél: – Ibuprofen (és

noraminophenazon suppos.)

• Az adagolásra és a mellékhatásokra figyelni kell!

• Rizikóbetegek kiszűrése