Transcript AZ INFEKTOLÓGIA SPECIÁLIS PROBLÉMÁI – MIT SZERETNE AZ

AZ INFEKTOLÓGIA SPECIÁLIS PROBLÉMÁI –
MIT SZERETNE AZ ELŐADÓ?
Előadó elsődleges célja megelőzni azt, hogy Önöknek
negyvenéves korukban kelljen elmagyarázza valaki,
hogy methicillinnel szemben érzékeny
Staphylococcus aureus okozta fertőzésben nem
vancomycint, hanem félszintetikus penicillint kell
adni a betegnek…
Előadó egyik célja helyes antibiotikum alkalmazás
hangsúlyozása révén elérni, hogy Önök még
találkozhassanak vancomycinnel szemben érzékeny
Enterococcus törzsekkel…
„AZ INFEKTOLÓGIA
SPECIÁLIS PROBLÉMÁI”
TRETHON ANDRÁS
SZENT LÁSZLÓ KÓRHÁZ
Causes of Childhood Deaths Worldwide in 2008.
Hostetter MK. N Engl J Med 2012;366:1328-1334.
PREVENTIO 
RÁZÓKEVERÉK
NIL NOCERE!
SYSTEMAS KEZELÉS:
ANTIVIRALIS
ANTIBAKTERIALIS
SZIKE!!
KULTÚRTÖRTÉNET
AKADEMIKUS
ISMERETKÖZLÉS
EGY INFEKTOLÓGUS
INTELMEI
A GYERMEKINFEKTOLÓGIA KULTÚRTÖRTÉNETE - A FIZIKAI ELKÜLÖNÜLTSÉG
modern pediátria
(önálló disciplina)
infectologia
(interdisciplinaris)
1961., 1962. – Binder
László, Bognár Szilárd
AZ EXODUS KÖVETKEZMÉNYEI
FERTŐZŐ OSZTÁLY
•szűkülő spektrum +
+ csökkenő
beteglétszám
•elmaradás a modern
pediátriától:
nem korszerű
diagnosticus/therapias
ismeretek
AZ EXODUS KÖVETKEZMÉNYEI
GYERMEKKÓRHÁZ
•ragaszkodás a beteghez:
liberalizálódó elkülönítés
•a korszerű infectologiai
szemlélet hiánya
•nem megújuló antiinfectiv
therapias gyakorlat
•a mikrobiologia nem
relevans igénybe vétele
KIS MAGYAR ETIMOLÓGIA
• malaria (ol.: mal aria; rossz levegő)
• influenza (ol.: influenza della stella; a
csillagok befolyása)
• botulismus (lat.: botulus; hurka)
• diphtheria (gör.: διφθέρα; bőrtekercs)
• dengue (szuahéli: ka-dinga pepo; a
gonosz szellemtől…)
• kala-azar (hind.: fekete betegség)
„Humanity has but three enemies: fever famine
and war; of these by far the greatest, by far the
most terrible is fever.”
(Sir
William
Osler)
„Lázas.”
„Lázas. Nem néz ki jól.”
„Lázas. Nem néz ki jól. A torka is piros.”
MI LEGYEN?
Ha nem tudunk konkrét, klinikai infectiot
feltételezni, csupán bizonytalan tünetek (pl. láz)
alapján fertőzést gyanítunk betegünknél, akkor
hiányzik az antiinfectiv kezelés javallata.
13
A C-REAKTÍV PROTEIN
pentraxin család
ligand kötő
A C-REAKTÍV PROTEIN
• igen nagy egyéni eltérések az „alap” CRP-szintben
(genetikai polimorfizmus)
• : infectio, „infektallergia”, inflammatoricus
betegségek, necrosis; trauma; malignoma
• autolog ligandok: apoptoticus sejtek, kóros plasma
lipoproteinek, károsodott sejtmembránok stb.
• extrinsic ligandok: microorganismusok alkotórészei;
foszfokolin (minden eukaryotaban és a prokaryoták
többségében jelen van)
A PROCALCITONIN - EMELKEDETT
SZINTTEL JÁRÓ ÁLLAPOTOK
• fertőzés
baktérium, gomba, vírus(!), parasita
• daganat
neuroendocrin tu., medullaris
pajzsmirigyrák, kissejtes tüdőrák, carcinoid
• gyulladás
pancreatitis, égés, hőguta,
veseelégtelenség
• trauma
• nagy műtét
• egyéb
ischaemias bélbetegség, tüdőoedema
A PROCALCITONIN RELEVANCIÁJA
• Kinetika: 4 órán belül pozitív, 6 óra után tetőzik.
• Hátránya: nem elég specificus (érzékeny és
magas a neg. prediktív értéke); nem minden
kórképnél jól meghatározott a határértéke; a
semiquantitativ vizsgálat nem jól értékelhető.
• Se-PCT szintek bakteriális fertőzés esetén:
-Gram-negatív bacteriaemia sepsissel: 
-Gram-positiv bacteriaemia sepsissel: 
-localisalt kórfolyamat / IC baktérium: /N
• Terminálhatja a kezelést.
• A mortalitas prognosztikai jelzője.
A PROCALCITONIN – FOLYTATÁS
• Jó eszköz egyes kórképek megítélésében
(neonatalis sepsis, rövid fennállású kisdedkori
láz, sepsis bacteriaemiával, VAP, postop.
fertőzés, gyermekkori pyelonephritis, immunológiai beteg lázzal); használható határértékekkel.
• Pneumonia aetiologiája megítélésére nem jó!
• Kritikus állapotban az újabb lázas állapot
értékelésében a klinikum mellett EGYIK parameter.
• Értéke sepsis gyanújakor:  0,1 ng/ml esetén a
negatív prediktív értéke 98 %!
J Antimicrob Chemother 2012 July
AZ ANTIINFEKTÍV KEZELÉS OPCIÓI
• (observatio)
• empírikus kezelés
• therapiás próba
• célzott therapia
• preemptív kezelés
• prophylaxis
A LÁZ
LÁZ ÉS:
-IMMUNHIÁNY ÁLLAPOT +/-HEMODYNAMIKAI INSTABILITAS +/-KLINIKAI INFECTIO
KEZELÉS
HEMODYNAMIKAILAG STABIL,
IMMUNCOMPETENS BETEG
MONOSYMPTOMAS LÁZA 
 ANTIINFECTIV KEZELÉS!!!
AZ EMPÍRIKUS ANTIINFECTIV
KEZELÉS ALAPJA
1. A KLINIKAI KÓRISME
2. KÓROKOZÓ(K) FELTÉTELEZÉSE
3. A SZÓBA JÖHETŐ PATHOGENEK
ÉRZÉKENYSÉGÉNEK ISMERETE
A BETEG KEZELÉSÉT MIKROBIOLÓGIAI
MINTAVÉTEL KELL MEGELŐZZE!
RELEVANS MIKROBIOLÓGIAI MINTÁT
…CSAKIS A FERTŐZÉS TERÜLETÉBŐL
NYERHETÜNK!!!
(VÉR, CSF, TÁLYOGBENNÉK, PLEURALIS
FOLYADÉK, VIZELET STB.)
AZ ORRVÁLADÉK NEM AZ!
MIBEN KÜLÖNBÖZIK AZ
ANTIBIOTIKUM A TÖBBI
PHARMACONTÓL?
• az alkalmazás javallatának
megállapítása gyakorta nehezebb
• általában aetiologiai (oksági) kezelést
tesz lehetővé
• alkalmazása közvetve más egyénekre
is hatással lehet
A TERMÉSZETES RESISTENTIA
GRAM FESTŐDÉS SZERINT
• GRAM-POSITIV: NALIDIXSAV,
AZTREONAM, COLISTIN
• GRAM-NEGATIV: VANCOMYCIN,
PENICILLIN (KIVÉVE:…), OXAZOLIDINONOK,
STREPTOGRAMINOK
: NEM HAT
A TERMÉSZETES RESISTENTIA
A SEJTFAL SZERINT
• SEJTFALLAL RENDELKEZŐK: BETA-LACTAMOK
• SEJTFALLAL NEM RENDELKEZŐK: BETA-LACTAMOK
AEROB/ANAEROB
• AEROB: METRONIDAZOL
• ANAEROB: AMINOGLYCOSIDOK
: HAT
: NEM HAT
A TERMÉSZETES RESISTENTIA
GENUS SZINTEN
• PSEUDOMONAS: AMINOPENICILLIN +/SUICID INHIBITOR, I-II. GEN. CEFALOSPORINOK,
CEFTRIAXON, CEFOTAXIM, ORALIS
CEFALOSPORINOK
• ENTEROCOCCUS: CEFALOSPORINOK,
CLINDAMYCIN
• LEGIONELLA: AMINOGLYCOSIDOK
: NEM HAT
A TERMÉSZETES RESISTENTIA
GENUS SZINTEN
• KLEBSIELLA: AMINOPENICILLIN
• ENTEROBACTER: AMINOPENICILLIN +/SUICID INHIBITOR,
I. GEN. CEFALOSPORIN
• LISTERIA: CEFALOSPORINOK
: NEM HAT
A TERMÉSZETES RESISTENTIA
SPECIES SZINTEN
•
•
•
•
E. FAECALIS: STREPTOGRAMINOK
E. FAECIUM: CARBAPENEMEK
S. MALTOPHILIA: CARBAPENEMEK
C. GLABRATA: FLUCONASOL
: NEM HAT
EGYES KÓROKOZÓKKAL SZEMBEN
MARGINALIS AKTIVITÁSÚ
ANTIBIOTIKUMOK
• S. AUREUS: CEFTIBUTEN
• S. PYOGENES: CIPROFLOXACIN,
CEFTAZIDIM
• S. PNEUMONIAE: CIPROFLOXACIN
• H. INFLUENZAE: ERYTHROMYCIN
• GRAM-POSITIV COCCUSOK (NEM
STAPHYLOCOCCUS): FLUCLOXACILLIN
• ANAEROBOK: CEFTRIAXON
MINÉL SÚLYOSABB A FERTŐZÉS,
ANNÁL SZÉLESEBB LEGYEN
AZ ANTIBAKTERIÁLIS SPEKTRUM!
• S. pyogenes sepsis: penicillin!!
• STSS  penicillin G +/- clindamycin
NE VANCOMYCINT! NE AMOXICLAVOT!
• MSSA sepsis: antistaphylococcalis penicillin /
első generációs cefalosporin
VANCOMYCINT NE! KEVÉSBÉ HATÉKONY!
NE AMOXICLAVOT!
• E. faecalis sepsis: ampicillin
• S. pyogenes sepsis: penicillin!!
• STSS  penicillin G +/- clindamycin
NE VANCOMYCINT! NE AMOXICLAVOT!
• MSSA sepsis: antistaphylococcalis penicillin /
első generációs cefalosporin
VANCOMYCINT NE! KEVÉSBÉ HATÉKONY!
NE AMOXICLAVOT!
• E. faecalis sepsis: ampicillin
A LÉGUTAKRÓL…
ELENGEDHETETLEN A KLINIKAI KÓRISME
MEGÁLLAPÍTÁSA:
• felső légúti fertőzés (klinikum + …)
angina streptococcica: bakteriológia
acut otitis media: otoscopia
acut bakterialis sinusitis: kórlefolyás
• (epiglottitis)
• alsó légúti fertőzés (képalkotó vizsg.?)
A LÉGUTAKRÓL…
A lázas légúti
tünetes gyermek
kezelése a
kórisme
megállapítása
nélkül…
A LÉGUTAKRÓL…
• A S. pneumoniae nem termel betalactamase-t: PNEUMOCOCCUS BETEGSÉGBEN
NINCS HELYE INHIBITOROS KÉSZÍTMÉNYNEK!!!
• Mivel Gram-positiv ellenes hatékonyságuk
marginális, A HARMADIK GENERÁCIÓS ORALIS
CEFALOSPORINOK LÉGÚTI FERTŐZÉSBEN
EMPÍRIKUSAN NEM JAVASOLHATÓK!!!
• M. pneumoniae pneumonia: „atypusos”,
„walking” pneumonia; az ötévesnél idősebbek
leggyakoribb pneumonia ágense.
ÖTÉVES KOR ALATT IGEN RITKA BETEGSÉG!
PER OS PENICILLINRE NEM
GYÓGYULÓ PHARYNGITIS
MAGYARÁZAT:
• a S. pyogenes resistens penicillinnel szemben
• téves volt a kórisme (bakteriológiai vizsgálat?)
• a Streptococcus anginának szövődménye
alakult ki
PER OS PENICILLINRE NEM
GYÓGYULÓ PHARYNGITIS
MAGYARÁZAT:
• a S. pyogenes resistens penicillinnel szemben
• téves volt a kórisme (bakteriológiai vizsgálat?)
• a Streptococcus anginának szövődménye
alakult ki
PER OS (AMINO)PENICILLINRE NEM
GYÓGYULÓ OTITIS MEDIA ACUTA /
/ BAKTERIÁLIS SINUSITIS
A MEGOLDÁS:
•
•
•
•
makrolid?
oralis cefalosporin? melyik?
amoxicillin emelt adagban!
ceftriaxon!
PER OS (AMINO)PENICILLINRE NEM
GYÓGYULÓ FÖLSŐ LÉGÚTI FERTŐZÉS
A MEGOLDÁS:
•
•
•
•
makrolid?
oralis cefalosporin? melyik?
amoxicillin emelt adagban! +/- clavulanat
ceftriaxon!
A HEPATITIS DEFINITIOJA
A NECROENZIMEK VÉRSZINTJE A
NORMÁLIS TARTOMÁNY FÖLSŐ
HATÁRÁNAK HÁROM-NÉGYSZERESE (AETIOLOGIA
NÉLKÜL)
A VÍRUSHEPATITISEK ETIOLÓGIÁJA
hepatotrop vírusok:
A B C E
ACUT HEPATITIS SYNDROMA
systemás infectio
kapcsán hepatitist
is okoznak: Human
Herpesvírusok
„bármely”
vírus
A VÖRHENY =
BEHATOLÁSI KAPU +
+ JELLEGZETES KIÜTÉS
A SCARLATINIFORM
EXANTHEMA ÖNMAGÁBAN
KEVÉS A VÖRHENY
DIAGNOSISÁHOZ!
„Gyakran az orbántz olly könnyen el-nem mulik; a
betegek mindgyárt kezdetben keményen és sokáig
borzadnak, felette nagyon gyötrődnek, és a melyek kimondhatatlanul szorulni kezd: mindent utálnak, és szünet
nélkül való fő-fájásról ‘s a’ sziv vermetskéjének fájdalmos
öszve-huzódásáról panaszolkodnak; gyakran böven-is
okádnak: Erre az egész testen valami égő és lüktető
forróság következik; a’ szomjuság nagy; a’ pulsus feszes,
kemény és tellyes; a’ betegek néha eszek nélkül is
beszélnek, és igen nehezen lélekzelnek;
42
végre az harmadik, leg-gyakrabban pedig a’ negyedik
napon az orbántz ki-üt, mellyre közönségesen a’ felyebb
elé-beszélt környülállások meg-gyengülnek, és a’ betegek
meg-könnyebbednek, többé eszek nélkül nem beszélnek,
és szabadan ‘s könnyen lélekzelnek.
Ha pedig ebben az állapotban az orbántznak
kiütése után semmi tapasztalható könnyöbbedés nem
következnék; ha a’ lélekzés mégis nehezen maradna; és
a’ beteg még szünetlen esze nélkül beszélne, akkor felette
nagy a’ veszedelem.
(Störck Antal; 1776; ford.: Rácz Sámuel; 1778.)
43
STSS – A FENYEGETŐ TÜNETEK
• magas láz
• súlyos fájdalom
• toxicitas
• bármely GAS fertőzés plusz:
hirtelen kialakuló shockállapot és
többszervi elégtelenség
PEDIALYME
• Lyme-borreliosis - klinikai megjelenési formák
I. erythema migrans
II. hematogen disseminatio (myalgia,
arthralgia, korai neuroborreliosis
III. kései tünetek (arthritis, kései neurolyme)
• kullancsok terjesztette egyeb betegségek
Európában:
Human Granulocytotrop Anaplasmosis
tularemia
babesiosis
kullancsvírus encephalitis
PEDIALYME
AZ ERYTHEMA MIGRANS KÓRISMÉZÉSE
A KLINIKAI KÉPEN NYUGSZIK; SEM A KEZELÉS
ELŐTT, SEM AZUTÁN –KONTROLL CÉLJÁBÓL- NE
KEZDEMÉNYEZZÜNK SEROLOGIAI VIZSGÁLATOT!
KÓRISMÉZÉS: CSÍPÉS  „1 – 3 – 5” CSÍPÉS
NÉLKÜL V. ATTÓL TÁVOLABB  „5 – 8”
BIZARR NEUROPSCYCHIÁTRIAI TÜNETEGYÜTTES
MIBENLÉTÉRE NEM AD VÁLASZT SPECIFICUS IGM
JELENLÉTE A VÉRBEN. EZ ANTIBORRELIA
KEZELÉST SEM TESZ INDOKOLTTÁ.
C. difficile fertőzés gyermekkorban
1.
2.
3.
4.
csak bizonyos életkorú hasmenésest vizsgáljunk!
csecsemőnél csak rizikótényező esetén jöhet szóba!
két-háromévesnél más bajt keressünk!
később csak rizikótényező mellett bizonyít a
székletvizsgálat betegséget
5. PMC = CDI
6. kontroll székletvizsgálat: 
7. a kezelés első lépése az antibiotikum elhagyása
8. az elsőként választandó szer a metronidazol
9. súlyos esetben / 2. recidiva esetén: vancomycin p. os
10. szappan + kesztyű + chlorid + elkülönítés
MACSKAKARMOLÁSI BETEGSÉG (CSD; FELINOSIS)
(B. HENSELAE, B. CLARRIDGEIAE)
• kölyök- / vadon élő macska  inoculatio helyén
3-10 nap után papula/pustula (egy-három
hétig)
• egy-hét hét után: regionalis lymphadenopathia
(a betegek 2/3-ában ekkor még látszik az
inoculatio vagy a papulopustula) +/- általános
tünetek; a nyirokcsomók az esetek 1/6-ában
beolvadnak; a LAP 2-4 hónapig persistal
• hepatitis-, splenitis granulomatosa,
idegrendszeri tünetek
A DIAGNOSIS MEGÁLLAPÍTÁSA
alábbiakból legalább kettő megléte:
• állatkontaktust követő primaer laesio
• „steril” genny a nyirokcsomóból
• granulomatosus lymphadenitis
• mikrobiologiai positivitas (serologia,
tenyésztés, molekulárbiológia)
HAZAI RICKETTSIOSISOK
• Q-láz (nincs kiütés!)
C. burnetii
klinikai megnyilvánulások:
„pneumonia + hepatitis”
pneumonia
haemocultura negatív IE
…
• TIBOLA (DEBONEL)
R. slovaca
• (Human Granulocytotrop Anaplasmosis)
A PROTOZOONOSISOK HAZÁNKBAN
• a toxoplasmosis
ép immunitas esetén: lázas állapot;
mononucleosis sy.
károsodott immunitás esetén: súlyos
kórképek
magzati fertőződés
• az amoebiasis - amoebas dysenteria, májtályog,
metastaticus amoebiasis
• giardiasis
acut non-inflammatoricus enteritis
elhúzódó hasmenés malabsorptioval
TRÓPUSI FERTŐZÉSEK
• váltóláz
• leishmaniasis
• mediterrán foltos láz
•http://wwwnc.cdc.gov/travel/
•CDC Health Information for International
Travel 2012; The Yellow Book
A VÁLTÓLÁZ
A VÁLTÓLÁZ KÓRISMÉZÉSE
Vastagcseppes preparatum készítendő azon
lázas betegtől, aki a lázát megelőző három
hónapon belül malaria endemias területen
járt!!!
(Az endemias területre érkezést követő 1
héten belül jelentkező láz csaknem biztosan
nem ilyen eredetű.)
KALA-AZAR (hindi: fekete betegség);
VISCERALIS LEISHMANIASIS
mediterraneum + …
1.
2.
3.
4.
5.
elhúzódó láz
fogyás
hepatosplenomegalia
pancytopenia
hypergammaglobulinaemia
L. donovani
complex
Az infectologia a (gyermek)gyógyászat
egyes ágainak művelőit segítő
interdisciplinaris szakma,
nem kenyérharc!
ORVOSKÉPZÉS – JUBILEUMI LAPSZÁM
„…a gyermekgyógyászat már nagyon korán
igénybe vette a társszakmák segítségét és
nem nyilvánult meg szűkebb szakmai
sovinizmus…. És azt is mondhatjuk, hogy
100 év alatt nem változott sokat a
gyermekorvosok érdeklődési területe,
hiszen –bár a klasszikus fertőző betegségek valódi ritkaságnak számítanakaz infektológia minden területet átsző. …”
Tulassay Tivadar