Transcript Akut infektion

Handläggning av
svår sepsis/septisk chock
Siri Kurland
Infektionsklinken
Sepsis
Hypotension Hypoperfusion Organdysfunktion
Svår sepsis
Hypotension trots adekvat
vätsketillförsel
Hypoperfusion
Organdysfunktion
Septisk chock
Kriterier
Hypotension
Systoliskt BT < 90 mmHg
Hypoperfusion
Laktatstegring > 1 mmol/l över normalgränsen
Metabol acidos med BE< -5mmol/l
Kriterier för organdysfunktion
Lungor
Takypné
PaO2<7,0
Sat < 87%
CNS
Sepsisassocierad
encefalopati
Konfusion
Sänkt medvetandegrad
Njurar
Oliguri/Anuri
Urin<0,5 ml/kg/tim
Lever
Hyperbilirubinemi
Bilirubin > 45 umol/l
Koagulation
Mikrotromber/Blödn
Trombocytopeni<100
INR> 1,5 APTT>60
Varför är det viktigt att kategorisera
patienter med sepsis?
Mortalitet (%)
Sepsis
16
Svår sepsis
20
Septisk chock
46
Progress svår sepsis till septisk chock utvecklas vanligen inom 24
tim efter ankomst till sjukhus.
Oftast inom 6 tim
(Rangel-Frausto, 1995)
När ska jag misstänka sepsis?
Symtom









Feber och frossa
Muskel och ledvärk
Illamående och kräkningar
Diarre
Buksmärtor
Huvudvärk
Hosta
Urinvägssymtom
Utslag
Tänk på att:

Feber



Konfusion – kan misstolkas som CVL
”Funnen på golvet” och ”Sänkt AT”


Kan saknas (obs antipyretika/örontermometer)
Kan vara sekundärt till sepsis
Diarre och kräkningar

Misstolkas som gastroenterit
Åtgärder och behandling
Antibiotika skall ha givits inom 60 min!
1. Syrgas
2. Vätska, 2 perifera nålar
3. Blodprover, blodgas med laktat
4. Mikrobiologisk diagnostik
5. Antibiotika
6. Övriga prover
Syrgasbehandling
Saturation 91-95%
Näsgrimma 2-3 liter syrgas
Saturation <90%
Mask 5-15 liter syrgas
Vätsketerapi
Sätt 2 grövre perifera nålar
Ringer-Acetat (500 ml-)1000 ml inom 30 min
Fortsatt vätskemängd och infusionshastighet
avgörs av patientens cirkulatoriska svar och tolerans
Cirkulationsmål < 1 tim: SBT >90 mm Hg
Mikrobiologisk diagnostik

Blododlingar x 2

OBS! Övriga odlingar får aldrig fördröja antibiotika!
Urinodling och urinsticka
Odla från misstänkt focus
 Luftvägar; svalg, nasofarynx, sputum
sår, abscess, likvor, ledvätska
Överväg pneumokock-och legionellaantigen i urin



Övriga prover








Artärgas med laktat
Blodstatus; Hb, Lpk, Tpk
CRP
Na, K, Krea
Leverstatus
P-glukos
INR, APTT
Överväg hjärtenzymer, EKG
TIME IS ORGAN!
Fördröjd antibiotikabehandling ökar
dödligheten med 8% per timme under
de första 6 timmarna hos patienter
med svår sepsis/septisk chock
Aminoglykosid

Gentamicin, Tobramycin
Gensumycin, Garamycin, Nebcina
5-7 mg/kg i engångsdos
(koncentrations-bestämning efter 8 tim)
Antibiotika vid svår sepsis/septisk chock
Okänd sepsis:
Cefotaxim (Claforan®) 2g + aminoglykosid
Detta förutsätter att infektionen ej bedöms utgå ifrån
buk eller genitalia
Vid suspekt pneumonie:
Cefotaxim 2g + makrolid (ex Azitromax 500 mg x 1)
Antibiotika vid svår sepsis/septisk chock
Suspekt urosepsis:
Cefotaxim 2 g + aminoglykosid
Piperacillin-Tazobactam (Tazocin®) 4 g + aminoglykosid
Underliggande urologisk sjukdom:
KAD, avflödeshinder, nefrostomi etc
Imipenem/Meropenem (Tienam®/Meronem®) 1 g
+ aminoglykosid
ESBL i tidigare odlingar
Nylig utlandsvistelse
Antibiotika vid svår sepsis/septisk chock
Suspekt focus i buk eller genitalia:
Piperacillin-Tazobactam 4g + aminoglykosid
Imipenem /Meropenem 1 g + aminoglykosid
Nekrotiserande fasciit:
Imipenem/Meropenem 1 g +
Klindamycin (Dalacin®) 600mg x 3
ev + aminoglykosid
Antibiotika vid svår sepsis/septisk
chock
I normalfallet ges betalaktamantibiotika x 3
men en extra dos bör ges efter halva
dosintervallet mellan första och andra dosen
med tanke på ökad distributionsvolym
Sök infektionsfokus
”Source control”
 Sårinfektion-
behov av kirurgisk revision?
 Suspekt nekotiserande fascit-bedömning av
plastikkirurg/kirurg/ortoped
 Suspekt avstängd pyelit: radiologi och
avlastning via urolog/röntgen
 Bukabscess-DT buk och dränering av
kirurg
 Infekterad kärlkateter/pacemaker-avlägsna
Övervakning under de första 24 tim av
patienten på vårdavdelning

Kontroller






Blodtryck
Puls
Andningsfrekvens och saturation
Urinproduktion – sätt KAD
Mentala funktioner
initialt 1-2 ggr/tim
glesas ut vid
förbättring
Ny läkarbedömning och labprover efter 4-6 tim


Blodgas – laktat
TPK, PK, APTT
När ska man ta kontakt med IVA?
Samråd i ett tidigt stadium!!
Kontakta IVA om:
SystolisktBT < 90 trots adekvat vätskebolus
 Saturation< 90% trots 15 l syrgasbehandling
 Andningsfrekvens >30 trots 15 l syrgasbehandling
 Laktat oförändrat högt eller i stigande trots adekvat
vätskebolus
 Anuri
 Koagulopati
 Medvetandepåverkan

Övrig behandling

Steroider


Buffring



Buffra ej om pH > 7,15
Febernedsättande


Steroidbehandlad patient (Prednisolon >5 mg) ge:
Solu-Cortef 50-100 mg x 1
Om patienten påverkad av feber, ge paracetamol
Ej NSAID
Diuretika

Saknas evidens vid nedsatt urinproduktion vid sepsis
Webadresser
www.infektion.net
Nationella vårdprogram om tidig handläggning
av svår sepsis/septisk chock och bakteriella
CNS-infektioner
 www.survivingsepsis.org
Surviving Sepsis Campaign
 www.lakemedelsverket.se
behandlingsrekommendationerfrån
workshop 2004
