Transcript sebfertozes
Sebészi fertőzések és azok megelőzése 2012. 10. 05. Az előadás jelentősége Vizsgán: sok kérdés Orvosi gyakorlatban: nap mint nap előforduló betegségek Az előadás vázlata 1. Fogalmak, felosztás, csoportosítás (vizsga céljából) 2. Betegségek ismertetése (vizsga és az orvosi gyakorlat céljából) Seb = bőr, nyálkahártya folytonosság megszakadása külső behatásra • Alkalmi seb • Műtéti seb véletlen, baleset tervezett, gyógyítás céljából Fertőzés = kórokozó jut a szervezetbe megtelepedik, szaporodik védekező reakciót indít be és károsít Fertőzés = kórokozó jut a szervezetbe megtelepedik, szaporodik védekező reakciót indít be és károsít • Sebészi = sebészi kezelés Nem sebészi antimikróbás kezelés • Sebfertőzés alkalmi seb mindig fertőzött műtéti seb asepsis ! • Egyéb sebészi furunculus hydradenitis bursitis stb. • • • • Léguti Húgyuti Gastrointestinalis Központi idegrendszeri Fertőzés a kórokozó eredete szerint lehet Exogén • A környezetből közvetlenül, légutakon vagy haematogen úton jut a szervezetbe Endogén Saját szervezetből származik Fertőzés kialakulását befolyásolja: • Kórokozók száma virulenciája • Egyéb kórokozók jelenléte A fertőzés kialakulását befolyásolja • Általános tényezők: szervezet ellenállóképessége • • • • Életkor Kisérő betegségek Tápláltság Gyógyszerek A fertőzés kialakulását befolyásolja • Általános tényezők: szervezet ellenállóképessége • • • • Életkor Kisérő betegségek Tápláltság Gyógyszerek Helyi tényezők: Vérellátási zavar Idegentest Helytelen sebellátás A beteg indolenciája Fertőzések kórokozói • Baktériumok: • aerobok: Staphylo Strepto E. Coli Pseudomonas Klebsiella Bacteroides • anaerobok: Clostridiumok • specifikus: tbc actinomycosis anthrax Gombák Vírusok: Lyssa Fertőzés terjedése • Közvetlen ráterjedés • Haematogen • Lymphogen Sebészi fertőzés manifesztációja gyulladás Klinikai megjelenés • Diffúz phlegmone Körülírt cellulitis (tályog vagy gennygyülem) • Szöveti résekben terjed • Streptococcus haem. abscessus tályogfal tályogtartalom Staphylococcusok Sebészi fertőzés gyulladás lokalizáció és kiterjedés szerint • Felületes (testfelszini) • körülírt • diffúz Mély körülírt diffúz lágyrész testüregi Sebészi fertőzés gyulladás a képződő sebváladék szerint • serosus aranysárga Staph. aur. • purulens barna • eves, putrid zöldes húslészerű E. Coli Pseudomonas anaerob A fertőzés (gyulladás) következményei • • • • lokális általános késlelteti a sebgyógyulást utóvérzés sebszétválás hegképződés: funkcionális kozmetikai defectus 1. Bakteriaemia 2. Pyemia abscess.met. 3. Toxaemia cytotoxicus toxinok MOF, szepszis (SIRS) A gyulladás tünetei helyi • • • • • fájdalom bőrpír meleg tapintatú bőr duzzanat működési zavar általános SIRS (systemic inflammatory response) láz, hidegrázás tachycardia exsiccosis elesett ált. állapot többszervi elégtelenség (MOF, szepszis) A gyulladás tünetei labor paraméterek • • • • leukocytosis gyorsult süllyedés CRP Procalcitonin általános SIRS (systemic inflammatory response) láz, hidegrázás tachycardia exsiccosis elesett ált. állapot többszervi elégtelenség (MOF, szepszis) Sebfertőzés megelőzése műtéti seb Asepsis ! Sebfertőzés megelőzése alkalmi seb • Potenciálisan mindig fertőzött ! • Elsősorban a következmények előzhetők meg • 1. Elsősegélynyújtás • 2. Végleges sebellátás • 3. Antibiotikum további fertőződés megelőzése kórokozók és necroticus szövetek eltávolítása további fertőződés megelőzése a megtelepedés és szaporodás gátlása Sebfertőzés megelőzése alkalmi seb • 1. Elsődleges sebellátás ~ műtéti sebet eredményez • a. Sebkimetszés • b. Elsődleges varrat (8 – 12 óra) • 2. Halasztott elsődleges sebellátás • a. sebkimetszés • b. halasztott varrat (7-15 nap) • 3. Másodlagos sebellátás • a. -• b. Halasztott varrat > 21 nap (>12 óra) Egyéb sebészeti fertőzések • Folliculitis Furunculus Carbunculus • Erysipelas (orbánc) • Lymphangitis Lymphadenitis • Hydradenitis • Bursitis • Arthritis ac. • Unguis incarnatus • Panaritium szőrtüszők bőr nyirokér verejtékmirigy bursa izület lábujj kézujj Sebészeti fertőzések kezelése Klinikai megjelenés szerint: • Diffúz: cellulitis A bőr és subcutis non-suppurativ gyulladása Kezelés: antibiotikum Sebészeti fertőzések kezelése Diffúz: Phlegmone Streptococcusok • Kötőszöveti résekben terjed • Spontán lokalizálódási hajlam nincs • Kezelés problémás: antibiotikum, sebészi feltárás, drénezés, nyitva kezelés , amputáció Sebészeti fertőzések kezelése Körülírt: Abscessus Staphylococcusok • Tályogképződési hajlam • Kezelés: tályogmegnyitás (onkotomia), • antibiotikum (?) bakter. vizsg. • Phlegmone abscessus: beolvadás • A folyamatot elősegíti: antibiotikum, párakötés Pyogen fertőzések Szőrtüszők gennyes gyulladása • Kórokozó: • Folliculitis • Furunculus • Carbunculus tarkótájék Staphylococcusok arcon furunculosis diabetes általános tünetek incisio, necrektomia, antibiotikum Pyogen fertőzések Erysipelas • Kórokozó: Streptococcus haemolyticus • Intracutan serosus jellemző helyi tünet láz, egyéb ált. tünet • „ bullosum • „ gangraenosum subcutan is terjed • Kezelés: (kórházi) nyugalomba helyezés helyi és antibiotikum Pyogen fertőzések Lymphangitis, lymphadenitis • Következményes, a primér góc ismeretlen lehet • Helyi tünet: piros csík diffúz • fluktuáció körülírt • Kezelés: • helyi + antibiotikus incisio + drain Pyogen fertőzések Hydradenitis • Kórokozó: Staph. aureus • Jellemző lokalizáció hónalj • Kezelés: helyi incisio • krónikus esetben irradiatio Pyogen fertőzések Bursitis • Jellemző lokalizáció prepatellaris és könyök • • Kezelés: incisio + drain rögzítés antibiotikum ? Pyogen fertőzések Unguis incarnatus • Kialakulása, tünetei • kezelés: konzervativ műtét: Emmert plasztika Pyogen fertőzések A kéz gennyes gyulladása • • • • • • Panaritium ! tenyéri kézháti phlegmone Kórokozók: Staph. aureus, Streptococcus pyogenes, Str. haem. Specialis anatómiai viszonyok Jellemző helyi tünetek Mélyre terjedés Korai feltárás, rögzítés, kézsebészet ! Pyogen fertőzések Panaritium klinikai formái • Panaritium cutaneum (bulla purulenta) subcutanea • tendineum (tenosinovitis purulenta) • articulare (arthritis purulenta) • osseale (osteomyelitis) • periunguale, subunguale, paronychia Pyogen fertőzések Panaritium klinikai formái • Panaritium cutaneum (bulla purulenta) • subcutaneum tendineum (tenosinovitis purulenta) • articulare (arthritis purulenta) • osseale (osteomyelitis) • periunguale, subunguale, paronychia Pyogen fertőzések Panaritium klinikai formái • Panaritium cutanea (bulla purulenta) • subcutanea • tendineum (tenosinovitis purulenta) articulare (arthritis purulenta) • osseale (osteomyelitis) • periunguale, subunguale, paronychia Pyogen fertőzések Panaritium klinikai formái • Panaritium cutanea (bulla purulenta) • subcutanea • tendineum (tenosinovitis purulenta) • articulare (arthritis purulenta) • osseale (osteomyelitis) periunguale, subunguale, paronychia Pyogen fertőzések Panaritium klinikai formái • Panaritium cutanea (bulla purulenta) • subcutanea • tendineum (tenosinovitis purulenta) • articulare (arthritis purulenta) • osseale (osteomyelitis) • periunguale, subunguale, paronychia Pyogen fertőzések Panaritium kezelése • Egy vagy két irányból incisio + drain öblítő drain • Sequester eltávolítás • Kéz rögzítése • Antibiotikum • Ujj amputatio Tetanus Már Hippokratesz is leírta Kórokozó felfedezése: 1884 Carle és Rattone Passziv immunizálás: I. Világháború sebfertozes Aktív immunizálás: II. Világháború Tetanus előfordulása • USA 1947- 2005 700 600 500 400 300 200 100 0 Tetanus életkor szerinti megoszlása 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 <5 15 -24 ÉV 25 - 39 > 40 Tetanus megoszlása életkor szerint 80 60 40 1991-1995 1996-2000 20 0 < 40 > 40 év Tetanus • Kórokozó: Clostridium tetani anaerob spórás • Seb: anaerob körülmények szaporodik toxint termel • Tetanospasmin görcsök • Tetanolysin haemolysis • Neurotoxin cardiotoxicus Tetanus • Inkubációs idő: 2 –21 nap • Lokális betegség: fejre korlátozódik • Generalizált: • Tünetek: magas láz (ált. tünetekkel) tonusos, clonusos görcsök cranio-caudalis irányban Tetanus Differenciál dignózis • Meningitis • Szájüregi gyulladások • Gyógyszerhatás (tranquillánsok) Tetanus • A görcsök következményei: 30-50 %-os halálozás • Akut: légzési elégtelenség • keringési elégtelenség • Krónikus: keringési elégtelenség szepszis tüdőgyulladás húgyuti infekció decubitus Tetanus Kezelés • • • • • Sebellátás Antibiotikum TETIG AT Intenzív terápia izomrelaxans gépi lélegeztetés szupportiv kezelés Tetanus Megelőzés seb tiszta roncsolt szennyezett 1941 után < 10 év AT 1 ml AT 1 ml TETIG 250-500 IE 1941 előtt > 10 év AT 1 ml TETIG 250-500 IE AT 1,3,12 hó Gáz gangraena • Kórokozók: Clostridium perfringens septicum sporogenes • Pasteur, Welch, Nuttal • • • • Előfordulás: I. Világháború: 1-6 % II. Világháború: 0,7 % Vietnami háború: 0,002 % Halálozás: 24 10 % Gáz gangraena • Clostridium perfringens: 20 féle toxint termel • alfa-toxin hydrolisis utján sejt necrosis • phi-toxin hemolysin cardiotoxicus • kappa-toxin collagenase • Inkubációs idő: < 24 óra (1 óra – 6 hét) Gáz gangraena • Helyi tünetek: oedema subcutan gázképződés húslészerű sebváladék • Általános tünetek: szeptikus shock • Diagnózis: fizikális vizsgálat rtg vizsgálat labor: leukopenia ! haemolysis alpha-toxin kimutatása (ELISA) Gáz gangraena Kezelés • Helyi: többszörös incisio az ép szövetekig H2O2 amputatio • Általános: antibiotikum Penicillin G Clindamycin Metronidazol Tetracyclin Chloramphenicol Gáz gangraena Kezelés • Hyperbarikus O2 terápia • Aktivált protein C speciális szövődmények vérzés veszély • Intenzív szupportiv kezelés Gáz gangraena • HBO kezelés • > 1 bar (légkör) • < 3 bar • 100 % O2 Gáz gangraena HBO működési elve • Gázok folyadékban való oldhatósága nyomásfüggő • 1 bar 1 bar • Levegő • Seb • O2 2 bar 2,5 bar 100 % O2 100 % O2 100 % O2 5 – 20 200-400 600-800 800-1100 Hgmm Hgmm Hgmm Hgmm Gáz gangraena HBO hatása a baktériumokra • Aerobok: in vitro pO2 1,5 bar in vitro pO2 > 1,5 bar • Anaerobok: szaporodás szaporodás gátolt in vitro pO2 > 0 bar szaporodás gátolt Gáz gangraena HBO hatása a fertőzött sebekre • • • • Alfa-toxin termelődést gátló Demarkációt stimuláló Szövetmentő: amputáció kisebb Életmentő: de sebészi kooperáció kötelező (necrektomia) Gáz gangraena HBO alkalmazása nem veszélytelen • Relativ ellenjavallatok: magas láz, akut epilepsia, akut psychosis, terhesség, kezeletlen ptx, pace-maker • Abszolút ellenjavallat: egyes gyógyszerek • Vitális indikáció esetén nincs ellenjavallat ! STABIL KAMRÁK „Sportos” „Nagyis” Athen, Greece Graz, Austria dr. G.A. 66 HBO-CENTRUM BUDAPEST Méret: 2,2 m x 7,5 m Terápiás hely: 12 fő + 1 kísérő Max. munkanyomás: 5,5 bar (= 55 m) Max. O2-th. nyomás: 2,0 bar (= 20 m) dr. G.A. 67 KAMRÁK: FŐKAMRA ZSILIPKAMRA dr. G.A. 68 VEZÉRLŐPULT: ELEKTRO HIDRAULIKUS dr. G.A. 69