Transcript Kezelés
Légúti hurut, tüdőgyulladás,
influenza ellátása
Dr. Fekete György
www.gyer2.sote.hu
Jelentőségük
1
éves kor alatti csecsemők: a halál
okainak 50%-a
A 15 éves kor alatti kórházi felvételek
20%-a
A gyermekek 7%-ában: az alsó
légútak chronicus megbetegedései
Óvodai, iskolai hiányzások
A légzőszervi betegségek
diagnosztikája
Anamnézis
(családi, egyéni)
Megtekintés (mellkas alakja, kitérései,
légzés típusa,orrszárnyi légzés, arcszín,
hypoxiás jelek)
Behúzódások (jugularis,
intercostalis, epigastrialis)
A légzőszervi betegségek
diagnosztikája
Tapintás,
kopogtatás, hallgatózás („fújjál
nagyot”, „fújd el az ujjamat”)
Légzésszám(1 éves kor alatt:
25-35/min, alvás közben is
kell mérni)
A légzőszervi betegségek
diagnosztikája
Képalkotó
eljárások
Laboratóriumi vizsgálatok (vérkép, We,
CRP, procalcitonin, vérgáz analízis,
pulzoximetria, pleuralis folyadék
vizsgálata, szerológiai vizsgálatok,
agglutinációs gyorsteszt Streptococcus
kimutatására)
Légzésfunkciós vizsgálatok
Laringoszkópia, bronchoszkópia
Felsőlégúti bakteriális és virális
fertőzések
Orr, garat, gége, nagy légútak: infekciók okozta
gyulladásos kórképek
A nyálkahártya gyulladásos beszűrődése, ödémája,
fokozott váladéktermelése, a csillók károsodása
Kórképek:
Akut és krónikus nasopharyngitis
Akut és krónikus pharyngitis, tonsillitis,
tonsillopharyngitis
Akut és krónikus rhinosinusitis maxillaris/frontalis,
ethmoiditis
Akut és krónikus otitis media
Felsőlégúti gyulladásos kórképek
Akut
laryngitis
Akut epiglottitis
Akut tracheobronchitis
Akut laryngitis
1-5
éves gyermekek
Vírusfertőzés
Mérsékelt láz, éjszakai belégzési stridor,
ugató, száraz köhögés, belégzésben
jugularis behúzódás, étvágytalanság
(laryngitis subglottica acuta)
Gyulladás a hangszalagok magasságában
(laryngitis acuta): rekedtség, aphonia
Kórokozó vírusok
Rhinovírusok
Respiratory
syncytial virus (RSV)
Parainfluenzavírusok
Influenzavírusok
Coxsackie A és B
Adenovírusok
Humán metapneumovírus (HMPV)
(paramyxovírus)
www.far3.static.flickr.com
Kezelés
Nyugodt környezet ,hideg párásítás fiz.
sóoldattal, tüneti, súlyos esetben kórházi
kezelés! Bő folyadékbevitel
Epinephrin (micronephrin) 1:8 arányú hígitásával
2-3 óránként aerosolos kezelés
Pulmicort (budenosid) oldat porlasztása súlyos
esetben. Dexamethason 0,6 mg/ttkg/ dózis iv.
Kb.6- 10 nap alatt gyógyul
Akut epiglottitis
Súlyos!!
Sürgős kórházi , intenzív
osztályos ellátás – rohammentő
szállítás fontos!!
2-5 éves gyermekek
Epiglottis, aryporcok, hypopharynx gennyes gyulladása
A gégebemenetet szűkíti, néhány óra alatt elzárhatja
Haemophilus influenzae b típusa (95%) (védőoltás)
Sta. aureus, A csop. Streptococcus, Str. pneumoniae,
M. catarrhalis
Akut epiglottitis
Hirtelen magas láz ( >39º C), igen rossz
általános állapot
Torokfájás, a nyelés képtelensége , nyálfolyás,
elmosott hang, ugató köhögés, gyorsan
progrediáló belégzési nehezítettség, dyspnoe,
cyanosis, inspiratoricus stridor és behúzódások
Sápadt arc, riadt tekintet
Ülő helyzetben támasztja meg magát a gyermek
(orthopnoe, „tripod” tartás)
Akut epiglottitis
Toroknézés,
bármilyen beavatkozás
kizárólag intenzív osztályon! A szülő
maradjon a gyermekkel!
Dg.: Direkt laringoszkópia
Kezelés: azonnali endotrachealis intubálás, szabadon
áramoltatott O2, ceftriaxone vagy cefotaxim iv. 7-10 napig
Racem epinephrin (Micronephrin) inhalálás (2,25%-os
oldatból 2 ml-re hígítva 0,05 mg/ttkg/pro dosi )
Volumenpótlás
Keringés támogatás
Felsőlégúti obstructio
Spasticus
croup (pseudocroup): trachea
subglotticus oedemája
Akut epiglottitis: supraglotticus gyulladás
Laryngo – tracheobronchitis (croup): felsőés alsólégutak gyulladása
Akut tracheobronchitis
Száraz,
majd produktív köhögés
Jó ált. állapot, nem magas láz
Szörtyzörejek a tüdők felett
Bronchitis acuta
Főleg
télen, vírus eredetű
Köhögés: kezdetben száraz, majd
produktív
Hányás
A tüdők felett szörtyzörejek
Fiatal csecsemőkben
Chlamydia/Ureaplasma is okozhatja:
conjunctivitis, blepharitis társul
Bronchitis obstructiva
Csecsemő-és
kisdedkori betegség
Tachypnoe, megnyúlt kilégzés,dobos
kopogtatási hang, sípoló-búgó légzési
hang,mélyen álló rekesz, köhögés
Mellkas rtg.: fokozott légtartalmú tüdők,
tág bordaközök
Th.: váladék leszívása, Aminophyllin (15
mg/ttkg/nap), párásított O2, folyadékpótlás
Cave: antihisztaminok!
Érgyűrűk (vascular rings)
Kettős aortaív, jobb oldali
aortaív-eredés, ductus
arteriosus köteg gyűrűje:
nyomják a tracheát
/oesophagust
Dg: barium nyeletéses
rtg. vizsgálat: az
oesophagus benyomata
látható
Th: sebészi
Bronchiolitis acuta
Csecsemőkori (< 1 év) alsó légúti vírus betegség (RSV)
Enyhe légúti tünetek, néhány nap után súlyos állapot
Sápadt bőr, láz
Köhögés
Tachypnoe, dyspnoe,
crepitatio
Intercostalis, jugularis behúzódás
Tachycardia
Akut keringési elégtelenség
- nagyobb máj
Acut bronchiolitis
449 csecsemő, fiúk: 298 (66%)
163 (36%) csecsemőt felvettek a kórházba
Kórházi felvétel szükséges 3 vagy magasabb pont esetén:
A tünetek kezdete
<5 napja
> 5 napja
1
0
Légzésszám
> 50/ min
< 50/ min
1
0
Pulzus
> 155/ min
< 155/ min
1
0
Oxigén saturatio
<97%
> 97%
1
0
Életkor
< 18 hét
> 18 hét
1
0
Összesen
5
Marlais A. és mtsai, Arch Dis Child 2011, 96: 648- 652
Krónikus bronchitis gyermekkorban
Nem
infectiós okok: asthma, sinusitis,
cystás fibrosis, a légútak veleszületett
fejlődési rendellenességei, idegen test
aspiratio („beszippantás”)
Aspirare=(ad-spirare)
rálehel,
áhítozik, vágyakozik,
törekszik
Felső légúti fertőzések kezelése
Vírus
okozta fertőzések: tüneti (láz
csillapítása, bő folyadékbevitel, orrszívás,
inhalálás)
Bakterium okozta ferőzések:
Str. pyogenes- penicillin 10 napig
Penicillin érzékenységben: makrolidok
Egyéb bakteriális fertőzések: amoxicillin,
amoxicillin+ klavulánsav, cephalosporinok
A pneumoniák osztályozása
Kórokozó szerint: vírusos, bakteriális, gomba okozta,
egyéb
Kórlefolyás szerint:
akut: enyhe, középsúlyos, súlyos
krónikus
Az infiltratum jellege szerint: lobaris,
bronchopulmonalis, intersticialis
A klinikai kép alapján: típusos, atípusos
A megbetegedés helye szerint: területen szerzett
(community acquired pneumonia, CAP), kórházban
szerzett, nosocomialis (hospital acquired
pneumonia,HAP)
Elsődleges bakteriális kórokozók
Streptococcus pyogenes
Mycoplasma pneumoniae
Másodlagos bakteriális kórokozók
H. influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Staphylococcus aureus
Baktériumok által okozott
pneumoniák
Az összes pneumonia 10 – 30%-a
Kockázati tényezők: előzetes vírus infectio,
aspiratio, tracheo-oesophagealis fistula, szájpad
hasadék, CF, primer cilium defektus, immunhiányos
állapotok, congestiv szívbetegség, splenectomia, súlyos
neuromuscularis kórkép
Tünetek:
Láz, rossz ált. állapot, köhögés, dyspnoe, tachypnoe,
orrszárnyi légzés, cyanosis, fejfájás, meningismus,
étvágytalanság, hasi fájdalom, otitis media
Újszülöttekben sepsis klinikai tüneteivel
jelentkezhet!
Fizikális vizsgálat: hörgi légzés, crepitatio, gyengült
légzés, tompulat
Baktériumok által okozott
pneumoniák
Laboratóriumi
leletek:
Emelkedett fvs, We, CRP, procalcitonin,
balra tolt vérkép
Mellkas rtg.
Életkorra jellemző kórokozók,
haemocultura
Szövődmények:
empyema, sepsis,
tüdőtályog, bronchiectasia
A pneumonia kórokozói az életkor
szerint
0-2 nap: B csoportú Streptococcus, vírusok, gombák
1-14 nap: E. Coli, Enterobacteriaceae,
Klebsiella pneumoniae, Listeria monocytogenes,
Staphylococcus aureus, B csoportú Streptococcus
14 nap- 2 hónap: Sta. aureus, Str. pneumoniae, H. infl.,
Enterobacteriaceae, Sta. epidermidis, vírusok, gombák
Theodor Escherich, gyermekgyógyász
professzor Grazban és Münchenben (1857- 1911)
Jellemző röntgen tünetek
S. pneumoniae: lobaris infiltratum
Klebsiella: lobaris infiltratum + tályog képződés
Mycoplasma: hilus közeli infiltratum, gócos
vagy interstitialis infiltratum
Staphylococcus aureus:
sokgócú kezdet,
súlyos, kétoldali infiltratio
pneumatokele-,
tályogképződés,
pleuritis, empyema
A bakteriális pneumoniák kezelése
Pneumococcus: amoxicillin magas dózisban,
cefuroxim, ceftriaxon, cefotaxim (egyre több penicillin
rezisztens törzs!), vancomycin
Streptococcus: penicillin, második generációs
cefalosporinok
H. influenzae: amoxicillin+klavulánsav, cefuroxim,
ceftibuten, ceftriaxon
Klebsiella: gentamycin, netilmycin, cefotaxim, ceftriaxon
Staphylococcus: oxacillin, cefuroxim, cefotaxim,
amoxicillin+ klavulánsav
Súlyos septicus állapotokban: carbapenemek
(imipenem, meropenem)
Atípusos bakteriális pneumoniák
5 éves kor felett az összes pneumoniás
megbetegedés kb. 40%-a Mycoplasma
pneumoniae vagy Chlamydia pneumoniae
eredetű
Kezelés:Erythromycin, clarythromycin
Újszülöttkorban a Chlamydia trachomatis
viszonylag gyakori kórokozó
Legionella pneumophila főleg immunsuppressio,
szervtranszplantáció kapcsán okoz pneumoniát.
4 éves kor felett ritkán ezek hiányában is
kialakulhat.
Kezelés: cefotaxim- clarythromycin együttesen
Hirtelen, előzmény és láz nélkül,
tartósan köhögő csecsemő, kisded
Elsősorban
idegentest/ anyag aspiratio
lehetőségére kell gondolni!!
Holzknecht - jel
5 éves korig a viralis pneumoniák
leggyakoribb okai
RSV
Parainfluenzavírus
Gomba okozta pneumoniák
Ép immunitású gyermekekben nem fordul elő
területen
Immunsupprimált gyermekekben (malignus
haematológiai, onkológiai, autoimmun
betegségek kezelése), primaer immun
deficienciákban súlyos kórkép
Candida albicans, invazív pulmonalis Aspergillus
fertőzés
Kezelés: amphotericin B,
fluconazol, ketoconazol,
voriconazol
Pleuropneumonia
Mellkasi
tompulat, gyengült légzés
Gennyes váladék: tartós mellkasi szívás
Pneumothorax, pyopneumothorax
kialakulásával járhat
Influenzavírus infekciók
Influentia = befolyás, hatás,a csillagállás vélt
befolyása
1743: itáliai „náthalázjárvány”
Gyermek-és időskorban súlyos , magas
morbiditás és mortalitás
Orthomyxovírusok csoportja
3 szerotípus: A, B, C – felszíni fehérjék:
haemagglutinin,
neuraminidáz
H1N1, H3N2 típusok, B- törzsek
Influenza
„Spanyolnátha” járvány 1918/1919: 20 millió
halott
Másodlagos baktérium fertőzések
Lappangási idő:1-5 nap
Súlyos tünetek: hirtelen kezdet, magas láz,
fejfájás, köhögés, orrváladékozás, torokfájás,
végtag- és izomfájdalmak, elesett állapot
Bronchitis, laryngotracheitis, pneumonia
Kisgyermekekben spasticus croup, hányás,
hasmenés, keringési elégtelenség
Influenza
Szövődmények:
Bakteriális pneumonia
Halálos végű a vérzéses pneumonia
Myositis
Encephalitis, Reye syndroma, GuillainBarré snydroma
• X www.Humpath.com
x
Reye syndroma
Acut encephalopathia
Fulmináns májelégtelenség
Felső légúti hurut, exanthemák, subfebrilitas
Csillapíthatatlan hányás, zavartság,félrebeszélés,
dühkitörések,aluszékonyság
Coma,hypoventilatio, görcsök
Zsírmáj, agyoedema
GOT, GPT, LDH, ammónia emelkedett, hypoglikémia
Kóros EEG
Leírója: R. Douglas Reye, ausztrál pathológus, 1963
Influenza
Diagnózis:
Első 3 napban: garatöblítő folyadékból
és orrváladékból a vírus kimutatása
(real-time PCR)
Típus / subtípus specifikus antitestek
Kezelés:
Láz-, köhögés csillapítása, bő folyadékbevitel, ágynyugalom.
Tamiflu (oseltamivir foszfát) 1 éves kor felett, minél hamarabb kell
kezdeni az adagolást.
Nem helyettesíti az oltást!
Mellékhatások: hallucinációk, viselkedés zavarok
Influenza elleni védőoltások
Alumínium – klorid - hexahidráthoz
adszorbeált, elölt A és B vírust tartalmazó
oltóanyag
Fluval (Omninvest)
Elölt, hasított (split) vakcinák
Fluarix (GSK), Vaxigrip (Aventis Pasteur),
Begrivac (Chiron Behring)
Tisztított, felszíni antigént (subunit vakcina)
tartalmazó oltóanyag
Influvac S (Solvay)
Egyéb vakcinák: Istivac Infantil, Chiroflu, Fluad
Influenza elleni védőoltások
A H1N1 pandémiás influenza ellen
folyamatosan adható a Fluval P oltóanyag :
12 hónaposnál idősebb, súlyos betegség
kockázatának kitett személyeknek
Oktatási, nevelési intézmények dolgozóinak
A 12 hónapos, vagy annál fiatalabb
csecsemőkkel egy háztartásban élőknek
60 éven felülieknek
Influenza elleni oltás javaslata
6-35 hónap: 0,25 ml, 2 adag 1 hónapos
időközzel, először oltott gyermeknek
3-8 év: 0,5 ml , 1 adag
im. vagy sc. adagolás
A várandós anya oltása
védi a 6 hónapos kor
alatti csecsemőt is