Transcript Kezelés

Légúti hurut, tüdőgyulladás,
influenza ellátása
Dr. Fekete György
www.gyer2.sote.hu
Jelentőségük
1
éves kor alatti csecsemők: a halál
okainak 50%-a
 A 15 éves kor alatti kórházi felvételek
20%-a
 A gyermekek 7%-ában: az alsó
légútak chronicus megbetegedései
 Óvodai, iskolai hiányzások
A légzőszervi betegségek
diagnosztikája
 Anamnézis
(családi, egyéni)
 Megtekintés (mellkas alakja, kitérései,
légzés típusa,orrszárnyi légzés, arcszín,
hypoxiás jelek)
 Behúzódások (jugularis,
intercostalis, epigastrialis)
A légzőszervi betegségek
diagnosztikája
 Tapintás,
kopogtatás, hallgatózás („fújjál
nagyot”, „fújd el az ujjamat”)
 Légzésszám(1 éves kor alatt:
25-35/min, alvás közben is
kell mérni)
A légzőszervi betegségek
diagnosztikája
 Képalkotó
eljárások
 Laboratóriumi vizsgálatok (vérkép, We,
CRP, procalcitonin, vérgáz analízis,
pulzoximetria, pleuralis folyadék
vizsgálata, szerológiai vizsgálatok,
agglutinációs gyorsteszt Streptococcus
kimutatására)
 Légzésfunkciós vizsgálatok
 Laringoszkópia, bronchoszkópia
Felsőlégúti bakteriális és virális
fertőzések


Orr, garat, gége, nagy légútak: infekciók okozta
gyulladásos kórképek
A nyálkahártya gyulladásos beszűrődése, ödémája,
fokozott váladéktermelése, a csillók károsodása
Kórképek:


Akut és krónikus nasopharyngitis
Akut és krónikus pharyngitis, tonsillitis,
tonsillopharyngitis
 Akut és krónikus rhinosinusitis maxillaris/frontalis,
ethmoiditis
 Akut és krónikus otitis media
Felsőlégúti gyulladásos kórképek
 Akut
laryngitis
 Akut epiglottitis
 Akut tracheobronchitis
Akut laryngitis
 1-5
éves gyermekek
 Vírusfertőzés
 Mérsékelt láz, éjszakai belégzési stridor,
ugató, száraz köhögés, belégzésben
jugularis behúzódás, étvágytalanság
(laryngitis subglottica acuta)
 Gyulladás a hangszalagok magasságában
(laryngitis acuta): rekedtség, aphonia
Kórokozó vírusok
 Rhinovírusok
 Respiratory
syncytial virus (RSV)
 Parainfluenzavírusok
 Influenzavírusok
 Coxsackie A és B
 Adenovírusok
 Humán metapneumovírus (HMPV)
(paramyxovírus)
www.far3.static.flickr.com
Kezelés

Nyugodt környezet ,hideg párásítás fiz.
sóoldattal, tüneti, súlyos esetben kórházi
kezelés! Bő folyadékbevitel
Epinephrin (micronephrin) 1:8 arányú hígitásával
2-3 óránként aerosolos kezelés
Pulmicort (budenosid) oldat porlasztása súlyos
esetben. Dexamethason 0,6 mg/ttkg/ dózis iv.
 Kb.6- 10 nap alatt gyógyul
Akut epiglottitis
 Súlyos!!
Sürgős kórházi , intenzív
osztályos ellátás – rohammentő
szállítás fontos!!





2-5 éves gyermekek
Epiglottis, aryporcok, hypopharynx gennyes gyulladása
A gégebemenetet szűkíti, néhány óra alatt elzárhatja
Haemophilus influenzae b típusa (95%) (védőoltás)
Sta. aureus, A csop. Streptococcus, Str. pneumoniae,
M. catarrhalis
Akut epiglottitis

Hirtelen magas láz ( >39º C), igen rossz
általános állapot
 Torokfájás, a nyelés képtelensége , nyálfolyás,
elmosott hang, ugató köhögés, gyorsan
progrediáló belégzési nehezítettség, dyspnoe,
cyanosis, inspiratoricus stridor és behúzódások
 Sápadt arc, riadt tekintet
 Ülő helyzetben támasztja meg magát a gyermek
(orthopnoe, „tripod” tartás)
Akut epiglottitis
 Toroknézés,
bármilyen beavatkozás
kizárólag intenzív osztályon! A szülő
maradjon a gyermekkel!
 Dg.: Direkt laringoszkópia
Kezelés: azonnali endotrachealis intubálás, szabadon
áramoltatott O2, ceftriaxone vagy cefotaxim iv. 7-10 napig
Racem epinephrin (Micronephrin) inhalálás (2,25%-os
oldatból 2 ml-re hígítva 0,05 mg/ttkg/pro dosi )
Volumenpótlás
Keringés támogatás
Felsőlégúti obstructio
 Spasticus
croup (pseudocroup): trachea
subglotticus oedemája
 Akut epiglottitis: supraglotticus gyulladás
 Laryngo – tracheobronchitis (croup): felsőés alsólégutak gyulladása
Akut tracheobronchitis
 Száraz,
majd produktív köhögés
 Jó ált. állapot, nem magas láz
 Szörtyzörejek a tüdők felett
Bronchitis acuta
 Főleg
télen, vírus eredetű
 Köhögés: kezdetben száraz, majd
produktív
 Hányás
 A tüdők felett szörtyzörejek
 Fiatal csecsemőkben
Chlamydia/Ureaplasma is okozhatja:
conjunctivitis, blepharitis társul
Bronchitis obstructiva
 Csecsemő-és
kisdedkori betegség
 Tachypnoe, megnyúlt kilégzés,dobos
kopogtatási hang, sípoló-búgó légzési
hang,mélyen álló rekesz, köhögés
 Mellkas rtg.: fokozott légtartalmú tüdők,
tág bordaközök
 Th.: váladék leszívása, Aminophyllin (15
mg/ttkg/nap), párásított O2, folyadékpótlás
Cave: antihisztaminok!
Érgyűrűk (vascular rings)
Kettős aortaív, jobb oldali
aortaív-eredés, ductus
arteriosus köteg gyűrűje:
nyomják a tracheát
/oesophagust
 Dg: barium nyeletéses
rtg. vizsgálat: az
oesophagus benyomata
látható
 Th: sebészi

Bronchiolitis acuta








Csecsemőkori (< 1 év) alsó légúti vírus betegség (RSV)
Enyhe légúti tünetek, néhány nap után súlyos állapot
Sápadt bőr, láz
Köhögés
Tachypnoe, dyspnoe,
crepitatio
Intercostalis, jugularis behúzódás
Tachycardia
Akut keringési elégtelenség
- nagyobb máj
Acut bronchiolitis

449 csecsemő, fiúk: 298 (66%)
163 (36%) csecsemőt felvettek a kórházba

Kórházi felvétel szükséges 3 vagy magasabb pont esetén:

A tünetek kezdete
<5 napja
> 5 napja
1
0
Légzésszám
> 50/ min
< 50/ min
1
0
Pulzus
> 155/ min
< 155/ min
1
0







Oxigén saturatio
<97%
> 97%
1
0
Életkor
< 18 hét
> 18 hét
1
0






Összesen
5
Marlais A. és mtsai, Arch Dis Child 2011, 96: 648- 652
Krónikus bronchitis gyermekkorban
 Nem
infectiós okok: asthma, sinusitis,
cystás fibrosis, a légútak veleszületett
fejlődési rendellenességei, idegen test
aspiratio („beszippantás”)
 Aspirare=(ad-spirare)
rálehel,
áhítozik, vágyakozik,
törekszik
Felső légúti fertőzések kezelése
 Vírus
okozta fertőzések: tüneti (láz
csillapítása, bő folyadékbevitel, orrszívás,
inhalálás)
 Bakterium okozta ferőzések:
Str. pyogenes- penicillin 10 napig
Penicillin érzékenységben: makrolidok
 Egyéb bakteriális fertőzések: amoxicillin,
amoxicillin+ klavulánsav, cephalosporinok
A pneumoniák osztályozása





Kórokozó szerint: vírusos, bakteriális, gomba okozta,
egyéb
Kórlefolyás szerint:
akut: enyhe, középsúlyos, súlyos
krónikus
Az infiltratum jellege szerint: lobaris,
bronchopulmonalis, intersticialis
A klinikai kép alapján: típusos, atípusos
A megbetegedés helye szerint: területen szerzett
(community acquired pneumonia, CAP), kórházban
szerzett, nosocomialis (hospital acquired
pneumonia,HAP)
Elsődleges bakteriális kórokozók


Streptococcus pyogenes
Mycoplasma pneumoniae
Másodlagos bakteriális kórokozók




H. influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Staphylococcus aureus
Baktériumok által okozott
pneumoniák


Az összes pneumonia 10 – 30%-a
Kockázati tényezők: előzetes vírus infectio,
aspiratio, tracheo-oesophagealis fistula, szájpad
hasadék, CF, primer cilium defektus, immunhiányos
állapotok, congestiv szívbetegség, splenectomia, súlyos
neuromuscularis kórkép
Tünetek:
Láz, rossz ált. állapot, köhögés, dyspnoe, tachypnoe,
orrszárnyi légzés, cyanosis, fejfájás, meningismus,
étvágytalanság, hasi fájdalom, otitis media
Újszülöttekben sepsis klinikai tüneteivel
jelentkezhet!
Fizikális vizsgálat: hörgi légzés, crepitatio, gyengült
légzés, tompulat
Baktériumok által okozott
pneumoniák
 Laboratóriumi
leletek:
Emelkedett fvs, We, CRP, procalcitonin,
balra tolt vérkép
Mellkas rtg.
Életkorra jellemző kórokozók,
haemocultura
 Szövődmények:
empyema, sepsis,
tüdőtályog, bronchiectasia
A pneumonia kórokozói az életkor
szerint

0-2 nap: B csoportú Streptococcus, vírusok, gombák

1-14 nap: E. Coli, Enterobacteriaceae,
Klebsiella pneumoniae, Listeria monocytogenes,
Staphylococcus aureus, B csoportú Streptococcus

14 nap- 2 hónap: Sta. aureus, Str. pneumoniae, H. infl.,
Enterobacteriaceae, Sta. epidermidis, vírusok, gombák
Theodor Escherich, gyermekgyógyász
professzor Grazban és Münchenben (1857- 1911)
Jellemző röntgen tünetek



S. pneumoniae: lobaris infiltratum
Klebsiella: lobaris infiltratum + tályog képződés
Mycoplasma: hilus közeli infiltratum, gócos
vagy interstitialis infiltratum
 Staphylococcus aureus:
sokgócú kezdet,
súlyos, kétoldali infiltratio
pneumatokele-,
tályogképződés,
pleuritis, empyema
A bakteriális pneumoniák kezelése

Pneumococcus: amoxicillin magas dózisban,
cefuroxim, ceftriaxon, cefotaxim (egyre több penicillin
rezisztens törzs!), vancomycin
 Streptococcus: penicillin, második generációs
cefalosporinok
 H. influenzae: amoxicillin+klavulánsav, cefuroxim,
ceftibuten, ceftriaxon
 Klebsiella: gentamycin, netilmycin, cefotaxim, ceftriaxon
 Staphylococcus: oxacillin, cefuroxim, cefotaxim,
amoxicillin+ klavulánsav
 Súlyos septicus állapotokban: carbapenemek
(imipenem, meropenem)
Atípusos bakteriális pneumoniák





5 éves kor felett az összes pneumoniás
megbetegedés kb. 40%-a Mycoplasma
pneumoniae vagy Chlamydia pneumoniae
eredetű
Kezelés:Erythromycin, clarythromycin
Újszülöttkorban a Chlamydia trachomatis
viszonylag gyakori kórokozó
Legionella pneumophila főleg immunsuppressio,
szervtranszplantáció kapcsán okoz pneumoniát.
4 éves kor felett ritkán ezek hiányában is
kialakulhat.
Kezelés: cefotaxim- clarythromycin együttesen
Hirtelen, előzmény és láz nélkül,
tartósan köhögő csecsemő, kisded
 Elsősorban
idegentest/ anyag aspiratio
lehetőségére kell gondolni!!
 Holzknecht - jel
5 éves korig a viralis pneumoniák
leggyakoribb okai
 RSV
 Parainfluenzavírus
Gomba okozta pneumoniák
Ép immunitású gyermekekben nem fordul elő
területen
 Immunsupprimált gyermekekben (malignus
haematológiai, onkológiai, autoimmun
betegségek kezelése), primaer immun
deficienciákban súlyos kórkép
 Candida albicans, invazív pulmonalis Aspergillus
fertőzés
 Kezelés: amphotericin B,
fluconazol, ketoconazol,
voriconazol

Pleuropneumonia
 Mellkasi
tompulat, gyengült légzés
 Gennyes váladék: tartós mellkasi szívás
 Pneumothorax, pyopneumothorax
kialakulásával járhat
Influenzavírus infekciók






Influentia = befolyás, hatás,a csillagállás vélt
befolyása
1743: itáliai „náthalázjárvány”
Gyermek-és időskorban súlyos , magas
morbiditás és mortalitás
Orthomyxovírusok csoportja
3 szerotípus: A, B, C – felszíni fehérjék:
haemagglutinin,
neuraminidáz
H1N1, H3N2 típusok, B- törzsek
Influenza






„Spanyolnátha” járvány 1918/1919: 20 millió
halott
Másodlagos baktérium fertőzések
Lappangási idő:1-5 nap
Súlyos tünetek: hirtelen kezdet, magas láz,
fejfájás, köhögés, orrváladékozás, torokfájás,
végtag- és izomfájdalmak, elesett állapot
Bronchitis, laryngotracheitis, pneumonia
Kisgyermekekben spasticus croup, hányás,
hasmenés, keringési elégtelenség
Influenza
Szövődmények:
 Bakteriális pneumonia
 Halálos végű a vérzéses pneumonia
 Myositis
 Encephalitis, Reye syndroma, GuillainBarré snydroma
• X www.Humpath.com
x
Reye syndroma


Acut encephalopathia
Fulmináns májelégtelenség
 Felső légúti hurut, exanthemák, subfebrilitas
 Csillapíthatatlan hányás, zavartság,félrebeszélés,
dühkitörések,aluszékonyság
 Coma,hypoventilatio, görcsök
 Zsírmáj, agyoedema
 GOT, GPT, LDH, ammónia emelkedett, hypoglikémia
 Kóros EEG

Leírója: R. Douglas Reye, ausztrál pathológus, 1963
Influenza


Diagnózis:
Első 3 napban: garatöblítő folyadékból
és orrváladékból a vírus kimutatása
(real-time PCR)
Típus / subtípus specifikus antitestek
Kezelés:
Láz-, köhögés csillapítása, bő folyadékbevitel, ágynyugalom.
Tamiflu (oseltamivir foszfát) 1 éves kor felett, minél hamarabb kell
kezdeni az adagolást.
Nem helyettesíti az oltást!
Mellékhatások: hallucinációk, viselkedés zavarok
Influenza elleni védőoltások
Alumínium – klorid - hexahidráthoz
adszorbeált, elölt A és B vírust tartalmazó
oltóanyag
Fluval (Omninvest)
 Elölt, hasított (split) vakcinák
Fluarix (GSK), Vaxigrip (Aventis Pasteur),
Begrivac (Chiron Behring)
 Tisztított, felszíni antigént (subunit vakcina)
tartalmazó oltóanyag
Influvac S (Solvay)
 Egyéb vakcinák: Istivac Infantil, Chiroflu, Fluad

Influenza elleni védőoltások





A H1N1 pandémiás influenza ellen
folyamatosan adható a Fluval P oltóanyag :
12 hónaposnál idősebb, súlyos betegség
kockázatának kitett személyeknek
Oktatási, nevelési intézmények dolgozóinak
A 12 hónapos, vagy annál fiatalabb
csecsemőkkel egy háztartásban élőknek
60 éven felülieknek
Influenza elleni oltás javaslata

6-35 hónap: 0,25 ml, 2 adag 1 hónapos
időközzel, először oltott gyermeknek
 3-8 év: 0,5 ml , 1 adag
im. vagy sc. adagolás
A várandós anya oltása
védi a 6 hónapos kor
alatti csecsemőt is