Transcript Dr. Fodor Andrea: Pneumonia (3140 kilobyte)

Pneumonia
Dr. FODOR ANDREA
DEOEC Tüdőgyógyászati Klinika
2010.
Pneumonia
Leggyakrabban infekciós eredetű kórkép.
De lehet nem infekciós eredet is, pl. autoimmun
betegségeknél,
ilyenkor használjuk a
pneumonitis, alveolitis kifejezéseket is.
Pneumonia
Definíció: A pneumonia a klasszikus definíció szerint
a
bronchiolus
terminalisoktól
distalisan
elhelyezkedő tüdőparenchyma akut infectiosus
gyulladása.
7. halálok
1. infekciós halálok
WHO 2003
Lehetséges kórokozók:
baktériumok
vírusok: pl. Influenza vírusok
gomba
paraziták
A pneumoniák csoportosítása
Közösségben (otthon, területen) szerzett
pneumonia
CAP - Community Acquired Pneumonia
Kórházban szerzett pneumonia
A nosocomiális pneumonia
Nosocomiálisnak tekinthető a tüdőgyulladás,ha a
kórházi felvételt követő 48-72 órán túl alakul ki.
A közösségben vagy területen szerzett
pneumonia epidemiológiája
Annak ellenére,
hogy a pneumonia igen gyakori megbetegedés,
előfordulását nem kötelező bejelenteni,
ezért a statisztikai adatok csak hozzávetőlegesek,
nem mindig tükrözik a valóságot.
ELŐFORDULÁS
100 ezer lakosból évente mintegy
tüdőgyulladást.
Időskorban az előfordulás: 1200-3500 fő.
200
Az otthon kezelhető tüdőgyulladás letalitása
kevesebb, mint 1 %
DE a kórházi kezelést igénylő esetekben ez az
arány 13,7%
kap
Miért nő a tüdőgyulladásos betegek
száma?
• A környezet szennyeződése nő és ez igen kedvezőtlenül
hat a légzőszervekre és védekező mechanizmusaira.
• Nő az átlagéletkor és a krónikus betegek száma
• Az immunszuprimált állapotban levő betegek számának
növekedése (szervtranszplantált betegek, HIV pozitívak
krónikus szteroid terápián levő betegek, rosszindulatú
daganatos betegek)
• A baktériumok rezisztenciájának növekedése, melynek
oka a helytelen antibiotikum használat is
A fertőző ágensek különböző mechanizmus
útján érhetik el az alsó légutakat
• cseppfertőzés :a baktériumok közvetlen inhalatiója a
környező levegőből
• az orrgarati váladék aspiratioja
• vér által történő terjedés
• ritkán direkt ráterjedés útján a környező szervekről
(hasi szervek, mellhártya)
A pneumonia klinikai tünetei I.
Típusos akut bakteriális pneumoniák:
• Hirtelen fellépő hidegrázás, magas láz
• Rossz közérzet, gyengeség
• Étvágytalanság, émelygés
• Fejfájás, levertség
• Köhögés
• Köpetürítés
• Mellkasi fájdalom – mellhártya fájdalma
• Nehézlégzés
• Szapora légzés, szapora pulzus
Streptococcus pneumoniae
Streptococcus pneumoniae
Streptococcus pneumoniae
A pneumonia klinikai tünetei II.
• Atípusos pneumonia klinikai képe:
• fokozatosan kialakuló tünetek:
• Enyhe fáradtság, levertség
 Torokfájás, fejfájás
 Gyakrabban hőemelkedés, ritkábban láz
 Sinusitis, rekedtség
 Száraz köhögés, ill. ha van köpet, akkor sem
jellemző a gennyes köpet
 A köhögés erős, elhúzódő, rohamokban
jelentkező is lehet.
Atípusos pneumonia kórokozói:
• Mycoplasma pneumoniae
• Chlamydia pneumoniae
• Legionella pneumophila
Pneumonia diagnózisa
• Anamnesis:
•
•
•
•
klinikai tünetek
hol történt a megbetegedés
milyen évszakban történt a megbetegedés
társbetegségek jelenléte
Fizikális vizsgálat
Fizikális vizsgálat során:
crepitatio (apróhólyagú szörtyzörej)
hóropogáshoz hasonlít
Kopogtatással:
tompulat
Pneumonia diagnózisa
Anamnesis, fizikális vizsgálat után :
Mellkas röntgen !
Szenzitivitása 50-80%-os.
Negatív lehet: korai stádiumban, exsiccosisban,
alacsony fehérvérsejtszám esetén
Etiologiai diagnózis: A röntgen alapján nem
adható!
Mellkasi Computer Tomographia
Pneumonia diagnózisa
• Laborvizsgálatok :
• vérkép, CRP,
• Vesefunkció, májfunkció
• Vérgáz vizsgálata
• Hemokultúra: a kórokozó gyakran bekerül a
vérbe, onnan kimutatható
Pneumonia diagnosisa
• Mikrobiológiai és szerológiai vizsgálatok:
Az alsó légutak egészséges emberen sterilek!
• Köpet mikrobiológiai vizsgálata
• Légúti váladék mikrobiológiai vizsgálata
• Szerológiai vizsgálatok: A kórokózó ellen, a
beteg szervezetében képződött ellenanyagok
kimutatása.Pl. Chlamydia, Mycoplasma
fertőzés esetén
A közösségben szerzett pneumoniák
kórokozói
Közösségben szerzett
• Streptococcus pneum.
20-60%
• Haemophylus influenzae
3-10%
• Mycoplasma pneumoniae 10%
• Chlamydia pneumoniae
10%
• Legionella pneumophila
5%
• Branhamella catarrhalis
• Staphylococcus aureus
2-4%
2-10%
• Gram negatív kórokozók
5-10%
Közösségben szerzett pneumoniák
kórokozóinak gyakorisága
(1982-1992 között)
Betegszám: 448
Atípusos kórokozók: 1982/83
1991/92
12,5 %
36,7 %
Kórokozók gyakorisága: 1991/92
•
•
•
•
Streptococcus pneumoniae: 12,7 %
Chlamydia pneumoniae:
11,4 %
.
. stb.
Allewelt M., Steinhoff D. és mts:
Wandel im Erregerspektrum ambulant erworbener Pneumonien
(1982-1992) Dtsch. Med. Wschr. 122, 1027-1932, 1997.
Miért mondjuk atípusosnak ezeket a
kórokozókat és az általuk okozott
kórképeket?
• Az atípusos kórokozók által okozott pneumoniák a
klasszikus klinikai képtől eltérő formában jelennek
meg.
• Más
antibiotikumok
hatékonyak
az
atípusos
kórokozók
által
okozott
területen
kialakult
pneumoniák
kezelése
során
(béta
laktám
készítmények
nem
hatékonyak
az
atípusos
kórokozókkal szemben).
• A
diagnosztikában
általában
a
szerológiai
módszereket részesítjük előnyben, a mikrobiológiai
diagnosis nehézségei miatt.
Az atípusos pneumonia egyik kórokozója:
Legionella speciesek, Legionella pneumophila
• vizes környezetben szabadon vagy fejlettebb szervezetekben (amőba) intracellularisan elő Gram-negatív baktériumok
• 1976-ban philadelphiai legionarius járvány kapcsán izolálták
• fertőző forrásként szerepelnek: légkondicionáló berendezés, kerti locsoló csövek, zuhanyrózsa, vízvisszaforgató
rendszerrel működő eszközök (szökőkutak stb.)
• fertőzési módja: inhalatio, aspiratio, közvetlen kontaktus
• lakosság átfertőzöttsége (földrajzi régióként változik)
átlagosan 1-16%
Legionella pneumonia klinikuma
• CAP esetek 1-8 %-áért felelős
• Két klinikai megjelenési formája
van:
- Pontiac-láz
- légiós betegség
• Pontiac-láz: enyhe lefolyású, influenzaszerű tünetek
• Legionellosis: bronchopneumonia,
extrapulmonalis tünetek: magas
láz, hidegrázás, izom- és ízületi
fájdalmak,
levertség,
fejfájás,
száraz
köhögés,
diffus
hasi
panaszok,
hányinger,
hányás,
vizes hasmenés, idegrendszeri
zavarok
A közösségben szerzett pneumonia
rizikótényezői
1. Idős kor : 65 év felett
2. erős dohányzás, napi 20 szál cigarettánál több
3. A tüdő egyéb betegségei : pl. krónikus hörghurut,
hörgőtágulat
4. Krónikus betegségek: cukorbetegség, szívbetegség,
rosszindulatú daganatok, vesebetegek, májbetegek
5. Alultápláltság, rossz szociális helyzet
6. Alkoholizmus
7. Immunszuprimált állapot
A nosocomiális pneumonia epidemiológiája
A
második leggyakoribb kórházban szerzett infekció
nosocomiális pneumonia és
az összes nosocomiális infekciók 15-18 %-át képezi.
a
A nosocomiális pneumonia mortalitása igen magas, 20-50 %
között mozog, ellentétben az 1-4 %-os alacsony mortalitással,
melyet a húgyúti- vagy a bőrfertőzések okoznak.
A mortalitási arány függ az intenzív osztály jellegétől és a
kórokozótól is.
A kórházban történt halálozások 15 %-áért a nosocomiális
pneumonia a felelős.
A kórházban szerzett pneumoniák
kórokozói
•
•
•
•
•
Klebsiella
13%
Pseudomonas aeruginosa 10-12%
Escherichia coli
8-10%
Staphylococcus aureus
3-11%
Streptococcus pneumoniae 10-12%
A nosocomiális pneumoniában
szenvedők beosztása a beteg állapota
szerint
I. csoport: kórházi kezelésre szoruló, de súlyos kísérő betegségben
nem szenvedő és nem intenzív osztályon kezelt betegek
II. csoport: kórházi kezelésre szoruló betegek súlyos kísérő
betegséggel, akik azonban intenzív osztályos kezelést nem
igényelnek
III. csoport: bármilyen okból intenzív osztályon kezelt betegek
IV. csoport :lélegeztetett betegek
A nosocomiális pneumonia rizikótényezői I.
65 év feletti életkor
krónikus betegségek jelenléte:
Cukorbetegség, szívbetegség, máj betegsége alkoholizmus,
légzési elégtelenség, szívelégtelenség, veseelégtelenség,
malignus betegségek,kövérség
hosszasan tartó fekvés (stroke, neuromuscularis betegségek)
immunszuppresszív kezelés (steroid, cytotoxicus terápia)
az immunrendszer működése nem megfelelő
mellkasi és hasi sebészi beavatkozások
égés okozta sérülések
traumák: mellkasi-hasi sérülések, többszörös bordatörés,
tüdőzúzódás, légmell,
A nosocomiális pneumonia rizikótényezői II.
Gyomorsavcsökkentők alkalmazása
Antibiotikus terápia és profilaxis
A
fertőzésre hajlamos betegek számának növekedése a
kórházakban
Az invazív diagnosztikus és terápiás technikák alkalmazása
Gépi lélegeztetés
A gyomortartalom légutakba kerülése
A garatváladék légutakba kerülése
Az
intenzív
osztály
nem
kellő
higiénés
viszonyai
(kezelőszemélyzet, látogatók, a beteg mozgatása az egyes
kórházi osztályok között)
A légutakban történő eszközös beavatkozások
Pneumoniák kezelése
Az otthon szerzett pneumóniák
antimikrobás kezelése egészséges
immunitású felnőtteknél
Infektológiai Szakmai Kollégium,
Pulmonológiai Szakmai Kollégium
2001
Az antibiotikum-terápia általános elvei az
otthon szerzett pneumóniák kezelésében
• az antibiotikum-kezelést szükség esetén vénás kezeléssel kell
kezdeni, majd a beteg állapotának javulásával szájon át adott
gyógyszerre lehet áttérni
• az antibiotikum-kezelés időtartama többnyire 7-10 nap, a
gyógyszer adagolását a klinikai kép és a laboratóriumi
vizsgálati leletek alakulásától kell függővé tenni (a
röntgenvizsgálat az akut gyulladásos tünetek megszűnte után
még hetekig kóros eredményt adhat).
• Atípusos pneumonia esetén a javasolt időtartam :14-21 nap.
A tüdőgyulladás kiegészítő, nem
antibiotikus kezelése
.
Lázcsillapítás
Folyadékpótlás
C-vitamin
Köptetők
Váladék leszívása
Hörgőtágítók
Oxygen adása
Gépi lélegeztetés
Az antibiotikum-terápia általános elvei az
otthon szerzett pneumóniák kezelésében I.
Az antibiotikum-választásban a következő szempontok fontosak:
• azt a kórokozókört kell lefedni, ami az adott betegpopulációban a
leginkább várható
• a lehetséges kórokozók különböző súlyosságú és letalitású
pneumóniát okoznak (pl. a Streptococcus pneumoniae-infekció
letalitása ( 12%) sokszorosa a Mycoplasma pneumoniae-nak 1% alatt)
• a Streptococcus pneumoniae kóroki szerepét kevés kivétellel nem
lehet kizárni, ezért empirikus terápiában célszerű olyan
antibiotikumot (kombinációt) választani, ami kielégítő hatékonyságot
mutat ellene
• a választott antibiotikum hatékonyságának arányban kell lennie a
klinikai szituáció súlyosságával
• a béta-laktámok (penicillinek, cephalosporinok, carbapenemek)
hatástalanok az ún. atípusos kórokozókkal szemben
Az antibiotikum-terápia általános elvei az
otthon szerzett pneumóniák kezelésében II.
• az atípusos kórokozók közül a Mycoplasma pneumoniae és Chlamydia
pneumoniae ellen a makrolidok, doxycyclin és a fluorokinolonok
egyaránt hatékonyak, a Legionella pneumophilával szemben a
makrolidok és a fluorokinolonok hatékonyak
• a Streptococcus pneumoniae-törzsek több mint 95 %-a érzékeny az
ampicillin/amoxicillin, a cephalosporinok közül a cefuroxim, cefotaxim,
ceftriaxon, valamint a carbapenemcsoport (imipenem, meropenem)
tagjaira
• a 2. generációs fluorokinolonokhoz (ciprofloxacin, ofloxacin) képest a 3.
generációs levofloxacin vagy 4. generációs moxifloxacin (légúti
fluorokinolonok) jelentősen jobb Streptococcus pneumoniae-ellenes
aktivitással rendelkeznek.
Az antibiotikum-terápia általános elvei az
otthon szerzett pneumóniák kezelésében III.
• a pneumóniákban kóroki szerepet játszó baktériumok, így a
Haemophilus influenzae 5-10 %-ban, a Moraxella catarrhalis 95 %-ban
béta-laktamáz-termelők, emiatt a béta-laktamázzal szemben instabil
penicillin- (pl. ampicillin, amoxicillin), illetve kevéssé stabil
cephalosporinszármazékok (1. generációsok, illetve cefaclor)
hatástalanok lehetnek
• az egyes makrolidszármazékok között nincs különbség a
Streptococcus pneumoniae, valamint az atípusos kórokozókkal
szemben mutatott aktivitásban, viszont az újabb származékok
(clarithromycin, azithromycin) lényegesen hatékonyabbak a
Haemophilus influenzae ellen, mint a régebbiek (erythromycin,
roxithromycin), amelyek csak meglehetősen csekély hatással
rendelkeznek e kórokozóval szemben
Otthon szerzett pneumonia megelőzése
• A 65 évnél idősebbeket és azokat, akik az influenza
szempontjából kockázati csoportba tartoznak, évente
influenza elleni védőoltásban kell részesíteni.
• Pneumococcus vakcina 65 évnél idősebb és veszélyeztetett
személyeknek
Köszönöm
a
figyelmet !