Percutan endoszkópos gasztrosztoma indikációs területe és terápiás lehetőségei

Dr. Szalóki Tibor Ph.D.

Jávorszky Kórház Gastroenterologia Vác Magyar Egészségügyi Szakdolgozói Kamra Pest Megye Területi Elnöksége Észak-Pest Megyei Helyi Szervezet Váci Központja és a NUMIL Kft.

Vác, 2013. okt. 09.

A megfelelő tápláltság az egészség és a gyógyulás szempontjából egyaránt alapvető fontosságú Eredményes kezelés és kevés szövődmény csak kielégítő tápláltsági állapot esetén várható Megjelent a táplálásterápia fogalma

A parenteralis és enteralis mesterséges táplálás két egymást kiegészítő eljárásként alkalmazható. Ha ép a gastrointestinalis traktus, akkor az enteralis táplálás részesítendő előnyben.

PEG története

A gyomor és a hasfal közötti sebészi fisztula készítése Egeberg és Sellidot nevéhez fűződik az 1850-es években. Azóta számos módosítása történt.

A nasogastricus, nasoenterális táplálás hatékony, de számos szövődménnyel és a betegre valamint a személyzetre nézve súlyos frusztrációkkal terhes.

A szondák gyakran vastagok, anyagukban kemények, merevek voltak, a műanyagok minden szövődményével.

Sokszor tömeszelődtek el, az esetek kb. 60 százalékában emiatt kellett cserélni őket.

A nyelőcső gyomor átmenetet áthidaló tubusok megteremtették a nyelőcsőbe való gyomorbennék regurgitációját, mely az irritáció mellett oka volt a nyelőcső gyulladás kifejlődésének. Gyakran észleltünk aspirációs pneumoniát.

Parotitis és az orr porcok erósiói is gyakoriak voltak.

1980 ban bevezették a PEG-et, mint laparotomia és általános anesztézia nélküli endoszkópos műtétet. (Gauderer MWL, Ponsky JL, Izant RJ Jr. Gastrostomy without laparotomy: a percutaneous endoscopic technique. J. Pediatr Surg 1980;15:872) A módszer széles körben elfogadottá vált, évente több, mint 214 000 PEG-et helyeznek be az USA ban. Németországban 135 000-et.

Magyarországon 1000-1200 esetben.

Vácott évente 15-30 betegben.

PEG

táplálás

indikációi

A PEG táplálásban részesülők 60%-a benignus, 40%-a pedig malignus betegségben szenved.

Az indikáció a betegek körülbelül felénél neurológiai, közel harmadánál a fej nyak régió folyamatai és valamivel több mint egyötödüknél belgyógyászati jellegű megbetegedés

A PEG táplálás nem az infaust esetek terminális időszakában alkalmazandó

!

A táplálásterápia a betegek komplex kezelésének része

Mindig egyéni mérlegelést követően javasolható a PEG, ha a per os bevitel vélhetően két-három héten át – mennyiségileg vagy minőségileg – nem lesz megfelelő.

Az indikáció felállításakor a szakmai szempontokon túl egyéni, személyes és etikai kérdések is mérlegelendők

!

PEG táplálás indokolt olyan esetekben is, amikor a beteg még tud táplálkozni A PEG táplálás célja a testsúlycsökkenés megakadályozása, illetve megfordítása, az alapbetegség és a kezelés miatt várható komplikációk csökkentése, a fizikai és pszichés terhelhetőség fokozása, az életminőség javítása.

PEG

táplálás

indikációi

1. Onkológia

– – – –

Preop.

Irrad. előtt Kemoth. előtt (utána eltávolítható) Palliativ is lehet inop. esetekben

PEG

táplálás

indikációi

2. Neurológia

– –

Post stroke dysphagia Craniocerebralis trauma

– – – –

Cerebralis tumor Bulbar paralysis Amyotrophiás lateralsclerosis Parkinson

PEG

táplálás

indikációi

3. Egyéb

–

Rekonstrukciós fej-nyak sebészet

– – – – – – – –

Prolongált kóma Polytrauma Rövid bél syndroma Mucoviscidosis Chr. veseelégtelenség AIDS M. Crohn Congenitalis anomáliák (pl. tracheo-oesophag. fistula)

Kontraindikációk (absolut)

súlyos haemostasis-zavarok

–

INR>1,5 (50%), Thr.: 50.000/mm 3 , PTT>50sec, Quick<50% albumin < 25g/l szerv-interpositio transilluminatio hiánya mucosa laesio a szúrás helyén COPD obstrukció (pharyngealis, oesophagealis, pylorusstenosis, ileus) akut pancreatitis életkilátás <3-4 hét súlyos pszichózis beleegyező nyilatkozat hiánya.

Kontraindikációk (relatív)

peritonitis carcinosis peritonei (előrehaladott) súlyos GORD megelőző hasi műtétek sikertelen diafanoszkópia varicositas oesophagi jelentős ascites sepsis terhesség

Rizikócsoportok

Immunsuppressio (transzplatáltak), és szteroid kezelés, diabetes mellitus. (infekció!) Súlyos GORD Csökkent compliance (előrehaladott életkorúak, nem kielégítően együttműködők, rossz higiénés viszonyok között élő, egészségügyileg nem kielégítően felvilágosítottak, illetve a rosszul időzített beavatkozáson átesettek. Súlyos oralis candidiasis, MRSA infectio, csak gyermek endoscoppal átjárható szűkület, dilatatio utáni levezetés, oesophago-trachealis fistula, varicositas oesophagi.

Előkészítés I.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Kontraindikációk kizárása Haemostasis paraméterek áttekintése Aláírt nyilatkozat (beteg és hozzátartozók felvilágosítása) Braunül Éhomra (6-8 óra) Antibiotikum (2g cefazolin i.v.) Hasfal bal felső quadrans szőrtelenítése Praemedicatio megválasztása (3-5 mg midazolam) Endoscopia, PEG behelyezés steril körülmények között

Előkészítés II.

Szívóberendezés Pulzoxymeter PEG-set Fecskendő és Lidocain inj., bőr desinficiálás, steril fedőkendő, ragtapasz és olló

Metodika

Teljes felső panendoscopia Gyomorbennék leszívása Hanyatt fektetés Levegő befúvás Diaphanoscopia / Digipressio Hasfali fertőtlenítés és érzéstelenítés Bőr incízió és szúrás Szonda behelyezése és rögzítése

Fájdalom

Observatio

Láz Pneumoperitoneum?

Bélhangok

Tubus hossz és mozgathatóság ellenőrzése Sebkezelés Fürdés? (7-10 napig ne) Táplálás módja

After care

Első hét

– –

Szondamozgás Nagyon enyhe húzás – géz - 5mm (ischaemia, infectio) Y géz csere + lokális desinfectio naponta (száraz legyen) Később

–

Zuhanyozhat (géz nélkül !)

–

2-3 naponta Kötéscsere Tubusmozgatás (2-3cm be és rotálni) Rögzítés: > 5 mm mozgathatóság Oktatás (beteg, hozzátartozók), otthoni szondatáplálás szociális támogatás,

PEG komplikációk

Súlyosság szerint

:

Minor (8-30%) - Maior (1-4%)

 

Időbelileg : Korai

– (a beavatkozás után 72 órán belüli) szövődmények

Pneumoperitoneum, gyomortartalom fajdalom kicsorgás, perforatio, peritonitis, Használa t

szövődményei  –

Peristomalis dermatitis , hasfali abscessus, decubitus migratio , aspiratio, GERD, intestino-cutan fistula ulcus , szonda Eltávolítás

– szövődményei

Vérzés, mucosa sérülés, akadályozott gyomorürülés, fogyás, ileus, fistula Kiváltó ok szerint :

   

Endoscopos / technikai Szonda okozta / mechanikai Táplálási / metabolikus Eltávolítás

Köszönöm megtisztelő figyelmüket!