A korai fejlesztést igénylő csecsemők szoptatásának különleges szempontjai

Dr Várady Erzsébet Újszülöttgyógyász, IBCLC

I. <1500 g születési súlyú koraszülöttek és szoptatás II. Down szindróma és szoptatás III. Perinatalis asphyxia Neurológiai károsodás és szoptatás

A mesterséges táplálás kockázatai

 Kötődést negatívan befolyásolhatja  Több hasmenéses és légúti megbetegedés  Több allergia  Egyes krónikus betegségek kockázata nő  Elhízás  IQ alacsonyabb  Újabb várandósság korábban következhet be Anya  Anaemia, mellrák és petefészekrák kockázata nő Adapted from: Breastfeeding counselling: A training course. Geneva, World Health Organization, 1993 (WHO/CDR/93.6).

Slide 2.26

Az újszülöttellátás etikájának sajátossága

A csecsemő

nem rendelkezik értékitélettel nem lehet tájékoztatni nincs módjában választani teljes mértékben másokra van utalva, hogy az érdekeit védjék

Parish JJ, Kodish E.: Ethical issues in Neonatology...P.531-45 1993 In Neoprep ( lecture of J.Pomerance

Boston 2001)

Szülők döntésének tiszteletbentartása

A

z anyának a szoptatás/anyatejes táplálás kérdésében a teljeskörű információ után hozott döntését támogatni kell

LAKTÁCIÓ ÉLETTANA

LAKTOGENEZIS I szekretoros differenciálódás LAKTOGENEZIS II szekretoros aktiválódás LAKTOGENEZIS III-galaktopoezis

Progesteron

LACTOGENEZiS kellymom.com

Mi befolyásolja a tej termelését a laktogenezis 3. szakaszában ?

F IL = F EEDBACK I NHIBITOR OF L ACTATION Teli mell alveolus kitágul, elvékonyodik, PROLACTIN NEM JUT EL A PRL RECEPTOROKHOZ TELI MELL =LASSÚBB TEJ TERMELÉS ÜRES MELL = GYORSABB TEJ TERMELÉS KERESLET KÍNÁLAT ELVE

OXYTOCIN ÉS TEJLEADÓ REFLEX

Oxytocin Reflex SEGÍTI GÁTOLJA Szeretettel gondol a babára A baba hangja & látványa Önbizalom Érintés Afferens szár: szopási ingert közvetítő érző ideg Efferens szár: oxytocin WHO/UNICEF 18 órás tanfolyam kiadványából Aggódás Stress Fájdalom Kétségek

Az Oxytocin Reflex Segítése Masszázzsal

6/2

A neurotransmitter oxytocin hatásai

ellazult érzés ,álmosság nő a stress-tűrő képesség (fizikai és psychoszociális stress) csökkenti az ACTH, cortisol és epinephrin szintet csökkenti a vérnyomást „anyai viselkedés” (prolactinnal együtt) kötődés - „love” hormon szociális interakciókra gyakorolt hatás bizalom, mások megnyugtatásának képessége, depresszió és szorongás-ellenes hatás

Bababarát Kórház Kezdeményezés Sikeres Szoptatáshoz vezető 3. Lépése

A várandósság alatti képzés a szoptatásról.

Ha várható a koraszülés, vagy a szoptatást nehezítő kórállapot a születendő gyermeknél Hangsúlyos témák:

Szoptatás jótékony hatásai Hogyan kell biztositani, hogy elegendő legyen a tej Szoptatási testhelyzet és mellretevés

Bababarát Kórház Kezdeményezés Sikeres Szoptatáshoz vezető 5. Lépése

Az anyának meg kell mutatni, hogyan szoptasson,

és hogyan tartsa fenn a tejelválasztást az esetben, ha újszülöttje el van különitve tőle.

A z osztályon a szülést követő

6 órán belül

a nővérek segítsenek az anyának a szoptatásban.

Ha a babát el kell az anyától különíteni,

6 órán belül

meg kell az anyának mutatni, hogyan fejje le a tejet és legalább naponta 6x fejjen.

Optimális tejtermelés

100 perc/nap fejés

sel töltött idő. Minden anyának meg kell mutatni, hogyan kell kézzel fejni.

Hogyan fejjen az anya kézzel

Mindkét kezet használva forgatni kell a hüvelyk és többi ujjat, hogy az egész mellet ki lehessen fejni, Jobb kéz Bal kéz MARMET módszer

in:Lawrence 2005

Nyomás a mellkas felé Gördítsd az ujjakat Fejezd be a gördítést

Tejtermelés hosszú ideig tervezett fenntartása hatékony szoptatás lehetősége nélkül

Elektromos fejőgép bérlése ajánlott

<1500 g születési súlyú koraszülöttek szoptatása

Az érett és koraszülött gyermek születését követő érzelmi reakció és alkalmazkodási folyamat

Az esemény megélése Reakció a szülésre

Érett gyermek születése

Nyereség, siker, Öröm, megkönnyebbülés Érzelmi felkészülés Elvárás Önbecsülés Gondozó A szülők és csecsemő A csecsemő szociális reakciója Az anya hazamegy

Pszichológiai feladat

Teljes A “vágyott” gyermek Nőtt Anya, apa Együtt Jól fejlett A gyermekkel Elfogadni

a fantázia gyermek helyett a valódi gyermeket Koraszülött gyermek születése Veszteség, kudarc

Gyász, aggodalom Befejezetlen A “félt” gyermek Csökkent Orvosok, nővérek Elválasztva Csökkent vagy hiányzik “Üres kezekkel” ● A várt gyermeket meggyászolja, ●

felkészül a gyermek halálára;

●

Individualizálja és elfogadja a gyermeket

Taylor

Igen kissúlyú újszülöttek <1500g prognózisa

Túlélésük javult, neurológiai károsodás gyakorisága nem változott.

CP 10-15 % Cognitív deficit 10-25 % Iskolai tanulás valamennyi területén elmarad a kortársakétól 50 %

Növekvő bizonyíték, hogy károsodás a pszichológiai és neurológiai fejlődés egyéb területein is, beleértve szociális interakciókat társaikkal barátság kialakításának képességét.

Gyakoribb a hyperaktivitás-figyelem deficit szindróma 3-10x nagyobb esély, hogy az ált.iskolai képzés során segítségre szorulnak.

European Science Foundation 2007

A NICU „utazás” hatásai

Gyászreakció

sokk, tagadás, düh, bűntudat, elfogadás, alkalmazkodás

Reakciók

érdeklődés, uralja a helyzetet, támogatás, menekülés A koraszülöttek édesanyjánál gyakoribb a depresszió és a szorongás

A stressz csökkentése

látogatás, hozzáférés a gyermekhez, kommunikáció, információ, tanácsadás, „sorstársak”-tól jövő támogatás, NICU környezet stressz-keltő hatásának csökkentése (zaj, fény)

Swartz,MK 2005

Az NICU „utazás” segítése

Alkalmazkodás a rizikóhoz A törékenység védelme Összetartani a családot Kompenzálni a múltat Óvatos bizakodás a jövőben

Swartz,MK 2005

Vygeland park Oslo Ne feledkezzünk meg az apáról!!

Az intenziv újszülöttosztályon kezelt beteget érő stressfaktorok Sparshott SZONDA TÁPLÁ LÁS IV.

INFUZI O BEAVAT KOZÁ SOK MONIT O RIZÁLÁS IN TUBÁCI Ó ZAJ BABA I GONDO ZÁS FÉNY GONDO ZÓK SZÁMA HELYZ ET VÁLTO Z TATÁS

BÁNTUNK, MIALATT SEGÍTÜNK?

Az NICU Paradoxon

A fejlesztéselvű gondozás céljai az NICU-ban

környezeti stressorok csökkentése az idegrendszer érésének elősegítése specifikus módszerekkel Szülők támogatása, hogy megértsék csecsemőjük viselkedését, reakcióit, ezzel segítve a szülő-csecsemő kapcsolatot a kórházi tartózkodás alatt és a hazabocsájtáűs után

INKUBÁTOR TAKARÁSA

FÁJDALOM CSÖKKENTÉSE

Fájdalmas beavatkozások csökkentése Kevésbé fájdalmas módszer választása Fájdalom értékelésének módszerét el kell sajátitani FÁJDALOMCSILLAPITÁS nem farmakológiai Pozicionálás, NNS, pozitiv érintés, kenguru gondozás, ☺ swaddling, NIDCAP, szukróz-glukóz, farmakológiai

AAP Policy 2006

FÉSZEK

Non Nutritiv Sucking

BŐRKONTAKTUS

Kenguru Gondozás *

ölelj át *táplálj *szeress

KENGURU GONDOZÁS

Magasabb bőrhőmérséklet Kevesebb apnoe, mély alvás időtartama nő Éber inaktív állapot 4x esére nő Pozitív érintés az újszülött számára Anyai öröm, kötődés,

laktáció stimulálása

Apa bevonása a táplálásba

Bebugyolálás (Swaddling) Ne Így!

CSALÁDKÖZPONTÚ GONDOZÁS

Mit jelent a családközpontú gondozás?

Tiszteljük a szülők szerepét kérdéseiket és amit ők tudnak a gyermekükről „Hallgassuk meg”, amit a szülő mond és amit nem mond ki Amikor az orvos/nővér felvilágositást ad, az legyen érthető és őszinte Egy vigasztaló szó vagy érintés megváltoztathatja a helyzetet Az orvos és gondozó mutassa meg, hogy harcol a gyermekért és a szülőkért

A segítő kapcsolat

Egyenrangú kommunikáció (nem hierarchikus) Nyílt kommunikáció (kétirányú) Tárgyalás – a kapcsolat rugalmas és nyitott a változásokra

Mik a jó segítőre jellemző személyiségjegyek?

melegség önbecsülés spontaneitás nyíltság feltétel nélküli pozitív hozzáállás empátia – megértés és nem sajnálat!

hitelesség nem defenzív hozzáállás (saját érzelmek, önvédelem nem állnak útjába a segítő folyamatnak)

Rogers

SZÜLŐ

Kommunikáció

KÖLCSÖNÖS BIZALOM ÉS TISZTELET ŐSZINTE KOMMUNIKÁCIÓ MEGFIGYELÉSEK , GYAKORLATI ISMERETEK, TUDÁS, CÉLOK MEGOSZTÁSA EÜ.

SZEMÉLY ZET

Anya

Mik a szoptatás-anyatejes táplálás specifikus előnyei <1500 g. szül. súlyú koraszülötteknél

Pszichológiai előnyök Csecsemő Nutricionális előnyök 18 hónapos korban az anyatej mennyi ségének fgv-ében magasabb Bayley MDI, PDI és BRS és kevesebb rehospitalizáció a gyógyítási folyamathoz aktívan hozzájárul (

Vohr 2006)

Immunológiai előnyök kevesebb infekció, kevesebb NEC Gyomor bélrendszerre gyakorolt kedvező hatás: érés+++, jobban tolerálja a po.táplálást Pszichológiai előnyök

Út a teljes szoptatáshoz:

1. Szondatáplálás – kengurú gondozással 2. Szoptatás az előzőleg kifejt mellből a szondatáplálással egyidejüleg vagy két etetés között komfort szopás 2. Szoptatás Szop-tanít-tal vagy szondatáplálás mellett

3. A cumisüveg alternativái

Szemcseppentő Fecskendő Kanál Pohár

Ujjetetés

A szülő ujjához kapcsolódik a szonda Lehetővé teszi, hogy a nyelv előrelökődjön és lefelé mozduljon el

A Koraszülött szoptatása tejbevitel segítése

a mellet tartó ujjainkat egymás felé közelítjük, amikor a csecsemő szopó mozgást végez, de láthatóan nem nyel Használhatunk SZOPTANIT-ot

10/3

Szoptatással egyidejűleg adott hozzátáplálás

Koraszülöttek szoptatása

Ha nasogastrikus szonda mellett szopik, úgy tegyük mellre, hogy a szabadon levő orrlyuk legyen a bimbótól kifelé Kezdetben a szopásokat ki kell egészíteni Távolítsuk el a gyomorszondát, ha egyéb táplálási mód lehetséges, pl. pohárból.

Amikor a baba már a szükségletének 2/3-át szopja a mellből, engedjünk meg egy szabadabb etetési rendet

Etetés pohárból

11/2

Hogyan tegyük mellre a csecsemőt?

Mellet C alakban támasztjuk meg, hypotonia -táncos kéztartás Fejet megtámasztjuk a nyaknál, de nem nyomjuk a mellhez Fej enyhén hátrahajlik Amikor a száj nagyra nyitott, akkor tegyük a csecsemőt a mellre Ha nem nyitja nagyra a száját, érintsük meg az ajkaival a bimbót, kicsit mozdítsuk el, majd újra érintsük meg az ajakkal a bimbót (többször ismételhető) Irányitsuk az orrot a bimbó felé, Az alsó ajak legyen minél távolabb a bimbótól Először az áll érintse a mellet



Mell megtámasztása

C ill. L alak

ot formáló ujjakkal



Táncos kéztartás

Mell megtámasztása és megemelése a 3-5. ujjakkal Áll megtámasztása a mutató és hüvelykujjakkal Alkalmazási területe: hypotonia esetén a helyes mellretapadás biztosítására

Táncos kéztartás

Táncos kéztartás

Helyes Mellretapadás- Jelek

A mellbimbó és bimbóudvar egy része (alul több, mint fölül) a baba szájában van Száját nagyra nyitja Az áll a mellnek támaszkodik, az orrnyílások szabadok Az ajkak kifelé fordulnak A nyelv a mellbimbó alatt van A babát a mell magasságában tartsuk Hátulról támasszuk meg a nyakat és vállat, (nem a fejet), megengedve a fej enyhe hátrahajlását

Mellretapadás Mit látunk és mi történik a szájban?

6/3 Jó mellretapadás Helytelen mellretapadás Koraszülött esetében szóbajöhet a szilikon bimbóvédő

Ajánlott testhelyzetek kissúlyú újszülött szoptatására

Hónaljtartás Csecsemő megtámasztása a mellel szemben levő alkarral

Koraszülött aluszékonyabb - hogyan tápláljuk igény szerint

A szopás legsikeresebb nyugodt éber állapotban, ha már a csecsemő „túl éhes” és sir, szoptatás előtt meg kell nyugtatni Tanitsuk meg az anyát felismerni a korai éhségjeleket gyors szemmozgás csukott szemhéjak mögött a fej előre hátra mozog, „keres” kezet a szájhoz viszi száj és nyelv mozgások arcmimika halk hangadás Korai éhségjelek felismerésekor fel kell ébreszteni

Ébresztési „technikák”

Pelenka csere Bőrkontaktus az anyával a pelenka legyen csak rajta és igy tegyük az anya Mellkasára, betakarva Finoman masszirozzuk a baba különböző testrészeit fejtető talpak gerinc mentén le-fel hasát karjait le fel simítva

Ébresztési „technikák”

Változtassuk a baba helyzetét – különböző szoptatási tartásokba Ringassuk a babát, függőleges („ülő) és fekvő testhelyzetet váltogatva ill.

gyengéden előre-hátra, mig ki nem nyitja a szemét Beszéljünk a babához és próbáljunk szemkontaktust létesíteni Változtassuk a szoba megvilágitását (erősebb fény- stimuláció, gyengébb fény, hogy kényelmesen ki tudja nyitni a szemét)

Down szindróma és szoptatás

Down szindróma gyakorisága

Össznépesség 1 : 600-800 Anya < 25 éves 1 : 2000 35 39 éves 1: 50 > 40 éves 1: 20 A Down szindrómában szenvedők mindössze 20% ának idősebb az anyja 35 évesnél.

Ha a szülöknél nincs chromosoma eltérés és van egy Down szindrómás gyerekük, a következő gyermeknél a rizikó 1-2%.

Mik a szoptatás/anyatejes táplálás specifikus előnyei Down s.-ben?

Extra védelem infekcióval és bélproblémákkal szemben, amelyek gyakoribbak náluk A szoptatás javítja a száj és nyelv koordinációt, ami Down s. nál különös előny A szoptatás extra stimuláció A szoptatás elősegíti az anya kötődését

Miért lehetnek szoptatási nehézségek Down szindrómában?

Csökkent izomtónus (hipotónia) Nyelési nehézség, aspirációra való hajlam Nagy nyelv, kis szájüreg Keskeny szájpadlás és szűk garat Orrdugulás, gyakori otitis Gyakran társul más fejlődési rendellenességekkel, szivfejlődési rendellenesség 46-62%-uknál Gyakori az újszülöttkori sárgaság

Probléma Akció

1) Aluszékonyság

Gyakori szoptatás, ébresztés, extra stimuláció Extra figyelemmel

2) Hipotónia

tartsuk a test fül-váll-csipő tengelyét egyenes vonalban extra párna

3) Nyelés nehéz, fuldoklik 4)Nehéz a ráharapás a mellre a hipotónia miatt

Fej, nyak legyen kicsit magasabban, mint a mell.

Hordozókendő alkalmas erre.

„Táncos kéztartásban” támasszuk meg szoptatáskor az állat és állkapcsot

III. Perinatalis asphyxia Neurológiai károsodás és Szoptatás

Perinatalis asphyxia

Asphyxia : „pulzus nélkül” Definíció a magzatot és újszülöttet érő olyan inzultus amit oxygén hiány és/vagy a perfúzió hiánya okoz (szövetekben tejsav felhalmozódás) ha hipoventilációval társul, akkor hipercapnia is fennáll

Perinatalis asphyxia gyakorisága, rizikócsoportok

Gyakoriság : 1-1.5% éretteknél 0.5%, koraszülötteknél 9% Ok a. Placenta insufficiencia történések – 90%ban felelős b. Köldökzsinórral kapcsolatos akut c. Egyéb okok Apgar szkór alacsony Sav bázis egyensúly zavara – acidózis

HIE klinikai megjelenése érett újszülöttnél

3 súlyossági fokozat Sarnat és Sarnat szerint, a következő jellemzőket vizsgálva a tudatállapot (irritabilitás – letargia - kóma) neuromusculáris kontroll reflexek autonóm funkciók görcs hiánya vagy megjelenése EEG lelet alapján

Gyomor bélrendszer & perinatalis asphyxia

Gyomor bélrendszer érintettsége a „búvár reflex” szerepe a gyomor bélrendszer, vesék, bőr stb kárára próbálja fenntartani az agy megfelelő vérellátását - ischaemiás inzultus Akció : Szájon áti táplálás visszatartása a súlyosságtól függően 3-5 napig Anyatej a táplálás megkezdésekor a legmegfelelőbb fejés – tej tárolás táplálás megkezdésekor a fejés időrendjében adjuk a babának (colostrum jelentősége!)

Neurológiai Károsodás és Szoptatás

Szoptatással kapcsolatos leggyakoribb nehézségek/okok szopás lehet gyenge, nem ritmikus szivás-nyelés-légzés koordinációja érintett aspiráció veszélye nagyobb csökkent vagy fokozott izomtónus előfordulhat opisztotónus nyeléskor haraphatnak (tónusos harapási reflex) könnyen elfáradnak különösen hajlamosak cumizavarra

Neurológiai károsodás és szoptatás

Mit tehetünk a sikerért?

Figyeljük a korai éhségjeleket Ha aluszékony, gyengéden ébresszük lásd.: ébresztési tecchnikák Ha nem akar szopni, fejjünk egy kis tejet a szájába Hozzátáplálás lefejt tejjel pohárból, szemcseppentővel, ha már szopik, szop-tanít-tal.

Hipotóniás csecsemő szivesebben szopik olyan helyzetben, hogy a fej és popsi egy szinten van vagy azt megközelíti Hipertóniás csecsemő szivesebben szopik, ha flexiós testhelyzetben van, gerinc kerek, térdek behajlítottak „Táncos” kéztartással alátámaszthtjuk az állat

Szoptatás- az ideális continuum

Ha a korai fejlesztés ellenére kialakul a fogyatékosság, segítsük a szülőket és a gyermeket a fogyatékosság elfogadásában és alakítsuk a társadalmi megitélést

A Fogyatékossággal Élő Személyek Jogairól Szóló Egyezmény 2008

Általános Alapelvek I.

Veleszületett méltóság, egyéni autonómia tisztelete, beleértve a saját döntés meghozatalának szabadságát és a személyek függetlenségét Hátrányos megkülönböztetéstől való mentességet Teljes és hatékony társadalmi részvétel és befogadás

A Fogyatékossággal Élő Személyek Jogairól Szóló Egyezmény Általános Alapelvek II.

A fogyatékossággal élő személyek az emberiség részeként Esélyegyenlőség Hozzáférhetőség A nők és férfiak közötti egyenlőség képességeinek tisztelete különbözőségének tisztelete és elfogadásuk az emberi sokszinűség, valamint A fogyatékossággal élő gyermekek formálódó és a fogyatékossággal élő gyermekek identitásuk megőrzéséhez fűződő jogának tiszteletben tartása

Olaf Palme előadása a Stanford Egyetemen (1970 es évek) Amerikai és Svéd Álláspont a Fogyatékosságról Az amerikaik számára tudatosan vagy tudat alatt a fogyatékkal és anélkül élők két különböző „fajta”, A svédek viszont úgy tekintik őket, mint embereket az élet különböző szakaszában  tehetetlen csecsemő -szülei gondozzák  beteg ember egészségesek gondozzák  idősebbek -fiatalabbak és egészségesebbek gondozzák stb.

 az ép testű emberek képesek segiteni azoknak, akik számára ez szükséges,

sajnálat nélkül,

mert tudják, hogy számukra is eljön az idő, amikor testük nem lesz erre képes. („able bodied–disabled”)

Irányelvek a fogyatékossággal élőkkel kapcsolatos helyes szóhasználatról(APA)

Fogyatékosság egy sajátosság, nem identifikálja magát a személyt Hátrány : a korlátozottság forrása Lehet maga a fogyatékosság ill. a környezet: építészeti előitélet törvényes keretek

Irányelvek a fogyatékossággal élőkkel kapcsolatos helyes szóhasználatról(APA)

Először említsd meg a személyt, azután a fogyatékosságot fogyatékos személy

helyett

fogyatékossággal élő személy elmebeteg

helyett

pszichiátriai fogyatékossággal /mentális betegséggel élő személy

Irányelvek a fogyatékossággal élőkkel kapcsolatos helyes szóhasználatról(APA)

3 .

Ne beszélj úgy a fogyatékossággal élő személyekről, mint betegekről vagy rokkantakról (csak állapotfelmérés vagy kórházi bentfekvés kapcsán) 4.

Használj érzelmileg közömbös kifejezéseket elmebetegségben szenvedő

helyett

olyan személy, akinek elmebetegsége van 5 .Hangúlyozd a képességeket és nem a korlátokat tolószékre ítélt

helyett

tolószéket használó

Irányelvek a fogyatékossággal élőkkel kapcsolatos helyes szóhasználatról(APA)

6.

Kerüld a bántó kifejezéseket pl. mongol, őrült, deformált 7. Tekints a fogyatékossággal élőkre, mint a közösség életéhez hozzájárulókra és nem mint teherre vagy problémára családi teher helyett családi támogatást igénylők

Elmosódó határok a fogyatékos és nem fogyatékos között

Életutak A Fogyatékosság Árnyéka

UN fotópályázat nyertesei Téma:Fogyatékosság

Angelmann Szindróma Művészi Ábrázolása

KÉRLEK,valamennyi fogyatékossággal élő társam nevében : Ne sajnálj, Ne csodálkozz rám, Ne patronizálj, Fogadj el,Ismerj meg, Taníts, Próbálj meg szeretni, de magamért, nem a fogyatékosságom miatt

Giovanni Francesco Caroto: A Gyermek egy Rajzzal, Verona