Transcript HIPOTIROIDISMO

Hipotiroidismo
Caso clínico 8
O Paciente femenino de 59 años quien refiere ligera
fatiga desde hace más de 10 años y dificultad para
bajar de peso. Sus estudios de laboratorio
mostraron TSH sérica de 15 mU/L, T4 libre 0.6,
cholesterol sérico de 220 mg/dl, LDL de 140 mg/dl
y anticuerpos antiperoxidasa positivos. A la
exploración física no se encuentran alteraciones,
excepto por una tiroides firme y pequeña con
superficie ligeramente irregular y nódulo firme,
móvil, no doloroso, en parte superior de lóbulo
derecho de aprox 1.5 cm.
HIPOTIROIDISMO
¿ Cual es el diagnóstico?
¿Cuál es la etiología del hipotiroidismo?
HIPOTIROIDISMO
O Síndrome clínico que se origina por deficiencia de
hormona tiroidea.
O Niños: retraso de crecimiento y desarrollo.
O Adultos: disminución generalizada del metabolismo.
(reversibles con tratamiento).
PATOLOGÍA
O Síntomas Múltiples:
O --** Acumulación de glucosaminoglucanos (ácido
hialurónico) en tejidos intersticiales. – evidente en
piel, músculo cardiaco y estriado
Etiología
O Se clasifica en primario (insuficiencia tiroidea),
secundario (deficiencia hipofisiaria de TSH) y
terciario (deficiencia hipotalámica de TRH).
O Resistencia periférica ala acción de hormonas
tiroideas.
O Factores geográficos y ambientales.
O Factores genéticos, edad y distribución.
Etiología
O PRIMARIO:
1.- Tiroiditis de Hashimoto: (más común)
a)
b)
c)
Con bocio
Idiopático (atrofia tiroidea).
Hipotiroidismo neonatal (anticuerpos bloqueadores de TSH).
2.- Tratamiento con yodo radioactivo--- Graves.
3.-Tiroidectomia subtotal.
4.- Ingesta excesiva de yodo (Tinturas de
radiocontraste)
5.- Tiroiditis subaguda (Transitoria).
6.- Deficiencia de Yodo.
7.- Errores innatos en la síntesis de hormona tiroidea
8.- Fármacos: Litio, alfa interferón, amiodarona.
O SECUNDARIO:
O Hipopituitarismo debido a adenoma hipofisiario (tx.
Ablativo).
O TERCIARIO:
O Disfunción hipotalámica (poco frecuente).
Presentación clínica
O Recién nacidos: Cretinismo.
O 1:5000 –C
O 1:32000-A.
O Deficiencia yodo.
Cianoisis
Dificultad
respiratoria
O Descenso
insuficiente
tiroides ectópica o
ausente.
Cianosis
Hernia
Umbilical
Retraso marcado
en maduración
ósea
Icetricia
O Transferencia placentaria de anticuerpos
bloqueadores de TSH “Cretinismo atirótico”
O Exposición de Yodo durante el embarazo o fármacos
antitiroideos / yodo radiactivo---- contra tirotixicosis o
cáncer de tiroides.
O --- retraso mental permanente– vigilancia temprana
O }}} gota de sangre obtenida por punción de talón 24-
48 hrs. Postnacimiento. (T4 sérica: inferior a 6ug/dl
o TSH sérica sobre 25 mU/L) – confirmaciónrepetición de prueba.
Niños y adolescencia
O Retraso en crecimiento y estatura baja.
O Mal desempeño escolar.
O Pubertad precoz, crecimiento de la silla turca
debido a hiperplasia hipofisaria tirotropa
acompañada de producción aumentada de TSH.
Adultos
cansancio
Sensación de frio
Aumento de peso (4.5-9.0 kg)
Estreñimiento
Anormalidades menstruales
Calambres musculares
Piel fria
Cara y
manos
hinchadas
Reflejos
lentos
• rugosa
• Seca
• Color amarillento (caroteno- vit. A)
Signos Cardiovasculares
O Contracción ventricular alterada--- bradicardia.
O
O
O
O
O
de resistencia periférica ----gasto cardiaco.
ECG: bajo voltaje en QRS ondas P y T.
Cardiomegalia por edema intersticial, hinchazón
miofibrilar y dilatación de VI y derrame pericárdico no
hemodinámico.
FUNCIÓN PULMONAR:
Respiraciones superficiales, lentas, respuesta
ventilatoria alterada origina hipercapnea o hipoxia.
Signos
O Persitalis muy disiminuida estreñimiento crónico
(impactación fecal o ileo)
O RENAL:
O Disminución de velocidad de filtración glomerular y deterioro
para excretar agua. (intoxicación hídrica).
O ANEMIA:
1.- Síntesis alterada de hemoglobina.
2.- Deficiencia de hierro.
3.- Deficiencia de folato por alteración en absorción intestinal.
4.- Anemia perniciosa con megaloblástica por deficiencia de Vit.
B12
NEUROMUSCULAR:
O Calambres musculares graves
O Parestesias
O Debilidad muscular
SNC:
O Fatiga crónica
O Letargo
O Incapacidad para concentrarse. (deprimidos o excitados).
REPRODUCTOR:
O Alterada conversión de precursores de estrógenos a
estrógenos (secreción de FSH Y LH). Ciclos anovulatorios e
infertilidad.
¿Cómo se sintetiza,
transporta y se
metaboliza la
hormona tiroidea?
Síntesis
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Trasporte activo de yodo a través de la membrana
basal (Atrapamiento)
Oxidación del yoduro y yodación de los residuos
tirosilo en tiroglobulina (Organificación)
Pares unidos de moleculas de yodotirosina dentro de
la tiroglobulina para formar yodotironinas T3 y T4
(Acoplamiento)
Proteolisis de tiroglobulina
Desyodinación de yodotirosinas dentro de la célula
tiroidea con reciclamiento del yoduro conservado
Desyodinación -5´ intratiroidea de T4 a T3
Atrapamiento
O El yodo se transporta al interior de la célula folicular a través de
la membrana basolateral mediante un trasportador de
membrana (Simporte de sodio-yodo: NIS)
O En el borde apical del tirocito, la pendrina lo transporta a la
membrana coloide
*La acción del NIS es estimulada por la TSH
*Cantidades grandes de yodo inhiben la actividad de NIS
Organificación
O Dentro de la célula tiroidea, el yodo se oxida
con rapidez por el peróxido de hidrogeno
producido en una reacción catalizada por
TPO (tiroperoxidasa)
O El yodo resultante se une a la tiroglobulina
O Despues de que se
traduce la tiroglobulina
mRNA en el RER, la
proteina es glucosilada
durante el transporte a
traves del aparato de
Golgi, donde luego se
incorporan en vesículas.
Estas se fusionan con la
membrana apical, donde
son liberados a la luz y
ahí los residuos de
tiroglobulina son
yodados.
Acoplamiento
O Dentro de la molécula
de tiroglobulina la
peroxidasa cataliza el
acoplamiento de dos
moléculas de
diyodotirosina (DIT) para
formar T4 y moleculas
de monoyodotirosina
(MIT) y DIT para formar
T3
Proteolisis y desyodinación
O En la membrana apical del tirocito, las vesículas
engloban coloide y lo absorben dentro de la
célula. Los lisosomas con enzimas proteolíticas
se fusionan y esto libera T3, T4 y yodotirosinas.
O T3 y T4 activas entran a la circulación y DIT y MIT
son desyodinadas por la desyodinasa tiroidea y
su yodo es conservado.
O La 5’ desyodinasa que convierte T4 en T3
tambien se encuentra en la glándula tiroides.
Cuando hay deficiencia de yodo la actividad de
esta enzima aumenta la cantidad de T3
secretada por la glándula
Transporte
Globulina transportadora de
tiroxina (TBG)
Albumina
•
O Cada molécula tiene un solo sitio de
unión para T4 o T3
Trastiretina
O Es rápida la disociación
•
Se une a T4 y T3 con menos
afinidad que la TGB o la trastiretina,
pero sus altas concentraciones
plasmáticas permiten el transporte
de 19% de la T4 y 10% T3
circulantes.
Disociación rápida lo que la hace
una fuente principal de hormona
libre a los tejidos
Metabolismo
O La glándula secreta 100nmol de T4 y sólo 5
de T3
O De la secreción diaria de tiroxina, el 35% se
convierte en la periferia en triyodotironina.
La actividad biológica de la T3 es varias
veces mayor que la de la T4 y sus efectos
metabólicos más rápidos..
Tipo de desyodinasa
O D1 se encuentra en hígado, riñón, músculo,
esquelético y tiroides suministra T3
O D2 Cerebro e hipófisis  Regula T3 cerebral
O D3 Cerebro, placenta, tejidos fetales
Degrada T3
*T4 vida media de 7 días
*T3 vida media de 18 horas
¿Cómo se hace el diagnóstico de
hipotiroidismo?
¿Qué estudios de gabinete pueden
utilizarse?
Presentación y EF
O Insidiosa y variable
O Px con fatiga, letargia,
aumento de peso (a pesar de
hiporexia), intolerancia al
frio, estreñimiento, debilidad,
mialgias, parestesias, piel
seca y perdida de cabello
Goldman: Goldman's Cecil Medicine,24th ed.
Presentación y EF
O Piel y anexos  Mixedema
O Acumulación de acido
hialuronico
O Fría y pálida
(vasoconstricción) y seca
(disminución en secreción
sudorípara y sebácea)
O Macroglosia y engrosamiento
de membrana mucosa
faríngea y laríngea
Melmed: Williams Textbook of Endocrinology, 12th ed.
Presentacion y EF
O Cardiovascular  Crono- e inotropicamente
disminuido
O Severo  Derrame pericardico
O Respiratorio  Derrame pleural asintomatico
O Gastro  estreñimiento
O Mixedema megacolon e ileo
O Neuro  Lento (bradipsiquia, -kinesia y –lalia)
O Amnesia y depresion
O ROT disminuidos
O Hemato  anemia normo-normo
Melmed: Williams Textbook of Endocrinology, 12th ed.
Diagnostico y Laboratorios
O De Primera Linea: niveles de TSH (0.4-
4.2mU/L)
O Las guias americanas describen que muchos
factores modifican con facilidad
O Variacion en 50% diurna; menor en la tarde y
mayor a la hora de dormir
O T4 (5-11ug/dL) y fT4 (0.7-2.5ng/dL)
O Solo el 0.02% de T4 es libre
Melmed: Williams Textbook of Endocrinology, 12th ed.
Garber, JR. CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR HYPOTHYROIDISM IN ADULTS:
COSPONSORED BY THE AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL
ENDOCRINOLOGISTS AND THE AMERICAN THYROID ASSOCIATION. ATA/AACE Guidelines
Melmed: Williams Textbook of Endocrinology, 12th ed.
Melmed: Williams Textbook of Endocrinology, 12th ed.
Anticuerpos
Antiperoxidasa
Anticuerpos Antiperoxidasa
(TPO)
O Tiroiditis Crónica (Hashimoto).
O Sensibilización de Linfocitos
a antígenos tiroideos
Hipotiroidismo
subclínico
O Leve aumento de TSH y T4 libre normal con síntomas
sutiles o asintomático
O Si de anticuerpos antitiroideos, la progresión hacia
hipotiroidismo manifiesto es 4% al año
O Tx:
O Se inicia si TSH >10 mU/l
O Bocio
O Embarazo o infertilidad
O Consiste en:
O Darle seguimiento
O Mejorar sintomatología leve o dislipidemia
Papel del colesterol
O Sintesis y degradación aumentadas por
hormonas tiroideas.
O Incremento en el numero de receptores de
LDL hepática, acelerando su depuración.
O Consecuencia, Niveles total de LDL y
Colesterol elevados.
Tratamiento
O Hipotiroidismo  T4
O Vida media (T4): 7 días, tomar 1 al día
O Posterior a la toma del fármaco niveles de T4 libre
aumentan ligeramente
O Dosis de reemplazo (T4): Adultos  0.05-0.2 mg/día
(p: 0.125 mg/día)
O Dosis de T4 varia con la edad y peso
O Supresión de TSH en px postiroidectomía por cáncer:
2.2μg/kg/día
Dosis de reemplazo de levotiroxina
Edad
Dosis (μg/kg/d)
0-6 m
10-15
7-11 m
6-8
1-5 a
5-6
6-10 a
4-5
11-20 a
1-3
Adulto
1-2 (1.5-1.7)
Adulto mayor
1.6
O Después de 4-6 semanas, la dosis inicial se ajusta por el
nivel sérico de TSH (0.5-4 mU/L)
O Ancianos o cardiópatas: Iniciar con 0.025 mg/día y
aumentar dosis en intervalos de 4-6 semanas
O Disminuyen absorción de T4: soya, antiácidos (hidróxido
de aluminio), resinas fijadoras de ácidos biliares
(colestiramina, colestipol), calcio, sucralfato,
compuestos de hierro
O Algunos anticonvulsivantes (carbamazepina)
incrementan requerimientos de T4 ya que metabolizan
su metabolismo
O Algunos anticonvulsivantes (carbamazepina)
incrementan requerimientos de T4 ya que metabolizan
su metabolismo
O El reemplazo de estrógenos incrementa requerimientos
de T4 por aumento en la unión de T4-TGB
O Px hospitalizado con tx IV: Se administra 70-80% de la
dosis oral utilizada
O Suele ser necesario aumentar dosis en caso de
embarazo (30% más dosis a las 8 semanas)
Estudio de nódulo
tiroideo
O Lesión o aumento focal del volumen o
consistencia localizado dentro de la tiroides
y que se distingue del resto del parénquima.
O Palpación o estudios de imagen.
O 3-7%
O 20-76%
O Excluir la posibilidad de una lesión maligna y
evaluar la función tiroidea.
O Mayor frecuencia de nódulos
O Mujeres
O Edad avanzada
O Zonas con deficiencia de yodo
O Radiación en cuello
O Malignidad 5-7%
Abordaje diagnóstico
Evaluación
clínica
Estudios de
laboratorio
Ac.
antitiroideos
Citología por
aspiración
Gammagrama
Estudios de
gabinete
Evaluación clínica
Abordaje diagnóstico
Evaluación
clínica
Estudios de
laboratorio
Ac.
antitiroideos
Citología por
aspiración
Gammagrama
Estudios de
gabinete
Medición de TSH
O TSH suprimida
O Realizar gammagrafía tiroidea
O Nódulos isofuncionantes o hiperfuncionante
Probabilidad de malignidad
O TSH elevada
O Normalizar niveles antes de realizar estudios
O TSH superior a la media del rango normal
O Mayor riesgo de malignidad
Abordaje diagnóstico
Evaluación
clínica
Estudios de
laboratorio
Ac.
antitiroideos
Citología por
aspiración
Gammagrama
Estudios de
gabinete
Ac. Anti-tiroideos
O TSH elevada
O Anticuerpos antimicrosomales y
antitiroglobulina
O Apoya el diagnóstico de tiroiditis autoinmune
como causa de disfunción tiroidea
O Continuar con la ruta diagnóstica
Abordaje diagnóstico
Evaluación
clínica
Estudios de
laboratorio
Ac.
antitiroideos
Citología por
aspiración
Gammagrama
Estudios de
gabinete
Estudios de gabinete
O Ultrasonido
O Nódulo palpable
O Información
O Dimensiones
O Características
O Necesidad de estudio citológico
O “Gold standard” evaluación del volumen
glandular y presencia de nódulos
Ultrasonido
O Identificación
O Estructuras 2mm
O Flujo sanguíneo
O Linfadenomegalias existentes
O No identifica malignidad
O Características específicas
Abordaje diagnóstico
Evaluación
clínica
Estudios de
laboratorio
Ac.
antitiroideos
Citología por
aspiración
Gammagrama
Estudios de
gabinete
Gammagrama
O Evaluación de la función tiroidea y detección
de áreas de tejido tiroideo funcionante
autónomo
O Hiperfuncionantes (caliente)
O Isofuncionantes
O Hipofuncionantes (frío)
Abordaje diagnóstico
Evaluación
clínica
Estudios de
laboratorio
Ac.
antitiroideos
Citología por
aspiración
Gammagrama
Estudios de
gabinete
Citología por aspiración
O Distingue nódulo maligno y benigno
O Realizar en nódulos >10 mm
O <10 mm con datos sugestivos de malignidad
Categorías diagnósticas
O Requiere de repetición de CTA
O Lesión continúa creciendo o no disminuye de
tamaño con tratamiento
O Nuevas manifestaciones clínicas que
sugieren malignidad
O Diagnóstico citológico previo indeterminado o
insatisfactorio.
O Material insuficiente para el diagnóstico
Precauciones en el
embarazo
O Se diagnostica raramente
O Alta incidencia de malformaciones
congénitas, mortalidad perinatal, retraso
mental y somático
O Complicación
O Hipertensión inducida por el embarazo
Hipotiroidismo durante la
gestación
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Mujeres con hipotiroidismo diagnosticado por
primera vez durante el embarazo
Hipotiroideas que abandonan el tratamiento al
momento de la concepción
Pacientes bajo tratamiento que necesitan
dosis más altas
Pacientes previamente diagnosticadas que no
cumplían con tratamiento
Pacientes con dosis excesivas de antitiroideos
Tratamiento con litio o amiodarona
Precauciones
O Ajustar dosis de tiroxina de forma temprana
O Pruebas de función tiroidea en mujeres con riesgo de
desarrollar hipotiroidismo
O Normalizar las pruebas tiroideas
O Pacientes en tratamiento previo a la gestación
O Cuantificación TSH
O Dosis de levotiroxina ajustada
O Repetir TSH sérica
O 20ª y 24ª SDG
O 28ª y 32ª SDG
O Posterior al parto retornar a la dosis previas al
embarazo
Coma
Mixedematoso
Coma Mixedematoso
O Etapa final del hipotiroidismo no tratado.
O Extremadamente raro.
O Debilididad, Estupor, Hipotermia,
Hipoventilación, Hipoglucemia e
Hiponatremia
O Choque y Muerte.
O Mortalidad > 50%
Fisiopatología
O Retención de CO2 e Hipoxia
O Desequilibrio Hidroelectrolítico
O Hipotermia
O Factores Exacerbantes: Ins. Cardíaca,
neumonía o fármacos sedantes.
Sospecha
O Historia previa: Enf. Tiroidea.
O Presencia de tiroidectomía.
O Tratada con Yodo radioactivo.
O A la EF Bradicardia, Hipotermia (24º C).
Cuadro Clínico
• Mujer de mayor edad.
• Obesa
• Piel Amarillenta
• Voz ronca
• Lengua grande
• Cabello delgado
• Parpados hinchados
• Reflejos lentos
Laboratorios
O T4
O TSH
O Anticuerpos Antitiroideos
O EKG
O El dx se puede hacer de manera clínica sino
se dispone con los laboratorios.
Tratamiento
O Urgencia Médica
O Vigilar los gases sanguíneos
O Puede requerir intubación u/o ventilación
O Evitar admin. Excesiva de Aguda libre
O Admin T4 vía intravenosa
-Carga inicial 300 a 400 mcg
-80% Dosis total de reemplazo