Transcript Hipertiroidismo subclínico

Actualización en enfermedades
tiroideas
Dr. José G. Jiménez Montero, FACE
Endocrinólogo Hopital CIMA San José
Actualización en enfermedades
tiroidea
 Hipotiroidismo
 Hipertiroidismo
 Nodulos tiroideos
 Cancer de Tiroides
Causas hipotiroidismo
 Hipotiroidismo primario
 Deficienica de TSH (secundario)
 Deficiencia de TRH
 Resistencia generalizada de hormonas tiroideas
Medical Guidelines for Clinical Practice Evaluation & Treatment of
Hyperthryroidism and Hypothyroidism 2002 Update, AACE
Hipotiroidismo

Diagnóstico/Causas

Hipotiroidismo primario/Hipotiroidismo subclínico

Hipotiroidismo y Embarazo

Enfermedad Cardiovascular y Trastornos Lipídicos en
Hipotiroidismo

Tratamiento hipotirodismo
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Hyperthryroidism and Hypothyroidism 2002 Update, AACE
Diagnóstico
 Manifestaciones clínicas
 T4 y T3 bajos
 TSH alto (en Hipotiroidismo primario)
 TSH normal o bajo (en Hipotiroidismo central)
Causas de Hipotiroidismo Primario
 Tiroiditis crónica autoimmune
 Tiroidectomía
 Terapia con radioiodo o irradiación externa
 Deficiencia o exceso de Iodo
Causas de Hipotiroidismo Primario
 Drogas (tionamidas, litio, amiodarona,
interferon-alfa, interleukina-2,
perclorate)
 Enfermedad infiltrativa – tiroiditis
fibrosa, hemochromatosis, sarcoidosis
Causas de Hipotiroidismo Primario
 Tiroiditis no dolorosa y Tiroiditis subaguda
granulomatosa
 Tiroiditis postparto
 Tiroidectomía subtotal
 Agenesia congenita de la tiroides, disgenesis, o
defectos en la síntesis de hormonas tiroideas
Características clínicas
Hipotiroidismo

Fatiga, ganancia de peso por retención de liquidos

Piel seca e intolerancia al frío

Voz ronca y cambios en el cabello

Bocio, Hiporeflexia (fase relajación retardada)

Constipación
Caracteristicas clínicas
Hipotiroidismo








Disminución en la concentración
Depresión
Irregularidad menstrual
Mialgias
Hiperlipidemia
Bradicardia
Hipotermia
Mixedema con infiltración de líquidos a tejidos
Hipotiroidismo primario
 A 13,344 personas sin evidencia de enfermedad
tiroidea se les midió TSH, T4, anticuerpos
antitiroglobulina, y antiperoxidasa demostró los
siguientes resultados :
 Hipotiroidismo en 4.6 por ciento (0.3 % abierto y 4.3 %
subclinico).
NHANES III
Hipotiroidismo Primario
 La concentración del TSH está elevada (> 10
mUI/L) en presencia de niveles de T4 y T3
bajos.
 Puede haber anticuerpos antitiroideos positivos.
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Coma Mixedematoso
Puede ocurrir cuando un hipotiroidismo severo se
complica con:
Trauma, infección, exposición al frío,
administración de hipnóticos u opiacios.
Diagnosticos se debe sospechar en paciente
comatoso, hipotérmico, hipercapnico y con
hiponatremia.
Coma Mixedematoso

Hiponatremia

Hipotensión
 Infección potencial
Efectos sistémicos
 Metabolismo drogas
 Sistemas
Respiratorio
Hematológico
Cardiovascular
Reproductivo
Piel
Ojos
Hipotiroidismo subclínico o leve
 Los pacientes general son asintomáticos o
pueden tener sintomas no específicos.
 Solo puede ser diagnosticada mediante la
determinación de hormonas tiroideas y de TSH.
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Hipotiroidismo subclínico o leve
 La concentración del TSH está
ligeramente elevada (> 4.0 < 10 mUI/L)
en presencia de niveles de T4 y T3
normales.
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Limite superior de la hormona
estimulante de la tiroides (TSH)
 Excluyendo individuos con enfermedad tiroidea,
historia familiar de enfermedad tirodiea o con
anticuerpos antitiroideos
 El rango de referencia (95%) de TSH se reduce a 0.3 - 2.5 o
3.0 mIU/L
 Se argumenta que este rango re-definido refleja mejor
el estado de salud tiroideo
JCEM 92:12:4560, 2007
Interpretación de los niveles de TSH
 Variaciones fisiológicas
 TSH es más alto en la mañana
 La variación diurna es afectada por depresión, enfermedad
bipolar, trabajar de noche
 Es más alto en obesidad mórbida
 Se reduce al perder peso
Hipotiroidismo subclínico leve
 Usualmente es asintomático pero puede:
Progresar a hipotiroidismo abierto
Tener efectos cardiovasculares
Asociarse con alteraciones lipídicas
Presentar efectos neuropsiquíatricos
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Hipotiroidismo subclínico
 Prevalencia del hipotiroidismo subclínico:
7.5- 8.5 % en mujeres y 2.8 - 4.4 % en hombres.
4.3 % excluyendo individuos con enfermedad
tiroidea
 La prevalencia es más baja en personas de raza
negra que en blancos
Hipotiroidismo subclínico
 En mujeres con TSH y anticuerpos antitiroideos
elevados evaluadas por 20 años desarrollaron
hipotiroidismo a una tasa de 4.3 % por año.
 En otro estudio ( > 60 años), un tercio de ellos con
hipotiroidismo subclínico desarrollaron
hipotiroidismo abierto en 4 años (8 % por año).
Hipotiroidismo Subclinico
 Es más común en pacientes con Diabetes
Tipo 1
 Dos por ciento de las mujeres embarazadas
tienen hipotiroidismo subclínico.
Hipotiroidismo subclínico
 Hipotiroidismo subclinico durante el embarazo es
un factor asociado con pobre desarrollo fetal.
 En un estudio de 62 niños cuyas madres habían
tenido TSH elevado y T4 sérico bajo durante el
segundo trimestre:
 A la edad de 9 años, estos niños tenían un IQ
ligeramente menor comparado con 124 niños nacidos
de madres con TSH normal
Funcion Cardiovascular
Framingham Heart Study:
TSH inversamente relacionado con la
funciòn
ventricular
izda.
Lipoproteínas e hipotiroidismo subclínico
Lipoproteínas e hipotiroidismo subclínico

No hay cambios consistentes en la concentración de
las lipoproteínas de baja densidad (LDL), de alta
densidad (HDL) y en la concentración de
apoproteínas.

En algunos estudios los pacientes con hipotiroidismo
subclínico tenían LDL y HDL colesterol elevados,
pero en otros estudios estos valores estaban normales.
Lipoproteínas e hipotirodismo subclínico
 Apoproteina A1 elevada en un estudio y baja en
otro
 La lipoproteína (a) se observó elevada en un
reporte.
 Apoproteína B estaba normal en algunos estudios
y alta en otros dos.
Hipotiroidismo Subclínico: Efectos
cardiovasculares

Hay disfunción endotelial en hipotiroidismo subclínico.

La onda de pulso braquial-tobillo, un parámetro de rigidez
arterial y predictor de aterosclerosis coronaria se encuentra
aumentada en pacientes con hipotiroidismo subclínico.

La disfunción endotelial mejoró con el tratamiento con
levotiroxina.

Hipotiroidismo Subclínico: Efectos
cardiovasculares

En algunos estudios la enfermedad coronaria

Estaba elevada en individuos de edad avanzada

El aumento del riesgo se observó en hombres pero no en mujeres.

En otro estudio las personas mayores tenían un riesgo
aumentado de falla cardíaca, pero no enfermedad coronaria.

Un metaanálisis (14 estudios observacionales con
hipotiroidismo subclínico reportaron un aumento global de
riesgo cardiovascular (OR 1. 65)
En resumen:
 El hipotiroidismo subclínico puede tener un
mayor riesgo cardiovascular
 Sin embargo, se requieren estudios clínicos
para analizar, si el reemplazo con hormonas
tiroideas, reduce el riesgo cardiovascular
Tratamiento del Hipotiroidismo
 Debido a la relación del hipotiroidismo
subclínico con aterosclerosis e infarto al
miocardio, se ha recomendado tratar con T4 a
la mayoría de esos pacientes con TSH >10
mU/L.
Endocrine Society, American Thyroid Association, and the American
Association of Clinical Endocrinologists
Tratamiento
 Previene la progresión a hipotiroidismo abierto,
especialmente en aquellos con TSH mayor a 10-15
mU/L y anticuerpos anti peroxidasa elevados.
 El tratamiento en pacientes menores 65 años con
elevaciones de TSH previene el crecimiento del bocio
o posiblemente disminuya los sintomas no especificos
del hipotiroidismo (fatiga, constipación o depresión)
Tratamiento
 De acuerdo con Dr. Gharib:
 “ Most patients with serum TSH 5-10 should be
treated, especially when TPO antibody titer is
positive, goiter is present, pregnancy is planned… "
Tratamiento Hipotiroidismo
 En ancianos, en pacientes con enfermedad
cardiovascular, en hipotiroidismo de larga
evolución:
 Iniciar a dosis bajas, aumentar dosis
gradualmente y vigilar cercanamente al paciente.
Tratamiento Hipotiroidismo
 Se indica cuando el TSH > 10 µIU/ml
 TSH entre 5 y 10 µIU/ml en pacientes
con bocio o anticuerpos antiperoxidasa
positivos
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Hypothyroidism 2002 Update, AACE
Tratamiento Hipotiroidismo
 Dosis inicial:
 25 a 50 ug /día
 Medir el TSH en 6-8 semanas
 Meta TSH: 0-3 y 3.0 µIU/ml
Nodulo tiroideo
Bocio simple
Bocio difuso
Bocio multinodular
Bocio simple
 No toxico
 Agrandamiento no asociado con hiper o
hipo tiroidismo, a proceso inflamatorio
o neoplasia.
Tumores Tiroideos
 Adenoma Folicular
 Carcinoma Papilar
 Carcinoma Folicular
 Carcinoma Pobremente diferenciado
 Carcinoma Anaplastico
 Carcinoma Medulary
 Linfoma Primario Maligno
Evaluacion y Tratamiento
 Aspirado aguja fina
 Ultrasonido
 Gammagrafia de tiroides
 Observacion o tratamiento quirugico
 Ca de tiroides tiroidectomia total, radioyodo
tratamiento supresivo con LlT4
Referencias
 Medical Guidelines for Clinical Practice Evaluation &
Treatment of Hyperthryroidism and Hypothyroidism
2002 Update, AACE
 Endocrine Society, American Thyroid Association, and
the American Association of Clinical Endocrinologists
 JCEM 92:12:4560, 2007
 UpToDate 2011
Gracias por su atención
Dr. José G. Jiménez Montero, FACE
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