Transcript HIPOTIROIDISMO “Manejo de la paciente en edad reproductiva. Casos clínicos” Ana María Orlandi Unidad Endocrinología Ana M.

HIPOTIROIDISMO
“Manejo de la paciente en edad
reproductiva. Casos clínicos”
Ana María Orlandi
Unidad Endocrinología
Ana M. Orlandi
Unidad Endocrinología
Hospital T. Alvarez
HIPOTIROIDISMO: “Manejo de la paciente en edad
reproductiva. Casos clínicos”
Enfermedad tiroidea es el 2°
desorden
endócrino
más
frecuente que afecta la mujer en
edad reproductiva
Incidencia
de
hipotiroidismo
clínico en embarazo 0.3 – 0.5% y
de 3 – 5% para subclínico (USA)
1.6 -2% HC y 4.6 -11.8% HSC
(Europa)
HIPOTIROIDISMO: “Manejo de la paciente
en edad reproductiva. Casos clínicos”
Hipotiroidismo clínico: cuadro sintomático de
deficiencia de HT ( con TSH elevada y hormonas
periféricas disminuídas)
ATT ~ 80%
Hipotiroidismo subclínico: evidencia bioquímica de
deficiencia tiroidea con TSH elevada y hormonas
periféricas normales, con escasas o ausentes
manifestaciones clínicas
ATT ~ 50%
Hipertiroxinemia materna aislada: T4 libre
disminuída con TSH normal
TÓPICOS A DISCUTIR
 Mujer embarazada con sospecha de hipotiroidismo. Qué hormonas solicitar para permitir
el diagnóstico? Cuales son los niveles hormonales que confirman eutiroidismo?
 Qué hacer una vez diagnosticado la hipofunción durante el embarazo? Hay diferencia en
la conducta ante hipotiroidismo subclínico o clínico?
 Si una mujer toma Levotiroxina y manifiesta deseos de embarazo, debe tomarse algún
recaudo?
 En que embarazada debería pedirse TSH como screening?
 Mujer gestante con aTPO (+) y eutiroidismo, se debe tomar alguna conducta?
 Manejo de T4 en el post-parto.
 Qué alteraciones fetales pueden ocurrir en hijos de madres con hiper e hipotiroidismo?
 Qué ocurre con la hipotiroxinemia?
 La tiroiditis post parto requiere siempre tratamiento?
Mujer con sospecha clínica de hipotiroidismo
¿ qué hormonas solicitaría para permitir
el diagnóstico?
¿Cuáles son los niveles hormonales que
dan seguridad de eutiroidismo?
EVALUACIÓN TIROIDEA DURANTE EL
EMBARAZO EN MUJERES SANAS DE AREAS
YODO SUFICIENTES.
(SOLDIN 2004)
TSH (mUI/L)
T3 total (ng/dl)
T4 total (µg/dl)
T4 libre (ng/dl)
Tg (µg/L)
Trimestre de Embarazo
1º
2º
3º
0,89 ± 0.58 1.17 ± 0.08 1.16 ± 0.08
174 ± 6
182.6 ± 6.3 208.2 ± 7.2
10 ± 0.3
10 ± 0.3
10.1 ± 0.3
0,96 ± 0.03 0.8 ± 0.02
0.8 ± 0.02
15.5 ± 1.96 14.9 ± 2.05 18.6 ± 2.8
FUNCION TIROIDEA: RANGOS DE REFERENCIA Y CORRELACION
CLINICA-OBSTETRICA
Mereshian, P; Bergoglio, L y col
RAEM 2006, 43, Supl.
TSH
mU/ml
T4 total
ug/dl
T3 total
ng/ dl
T4 libre
ng/dl
T3 libre
pg/ml
I T3 L
I T4 L
1º T
1.7± 0.8
11.6± 2.2
173± 40
1.26± 0.1
3.5± 0.6
152± 39
10.3± 2.5
2º T
2.0± 0.8
12.3± 2
198± 36
1.1± 0.1
3.22± 0.5
150± 28
9.3± 1.8
3º T
2 ± 0.8
12 ± 2.8
191± 29.7 1.0± 0.2
3 ± 0.6
143± 23
9 ± 2.7
Control
1.7 ± 0.8
8.5± 1.3
126± 19
2.9± 0.4
123± 5.4 7.8± 1.6
1.25± 0.1
T4 T, T4L, T3T en cada T ≠ a controles ( p<0.05)
TSH no ≠ entre embarazadas y controles
Para T3T y T4 T se debe ajustar el rango de no embarazadas en un factor de 1.4
Stagnaro Green, A Thyroid 2011
Eur Thyroid Journal Jun 2014
Nov 2009
Paciente 28 a concurre para evaluación tiroidea por antecedentes fliares. de
tiroideopatía (padre operado de TH y hermano con H-)
Sin St de disfunción. Ciclos regulares . E: 1 P: 1 EF: Bocio difuso 35 g aumentado
de consistencia.
Se solicita TSH T4L aTPO ECO
TSH 2.50 T4L 1.10 aTPO 268 ECO: Heterogénea, difusa con nódulo de 4.5 mm
en LI
Se cita para control períódico o ante gesta
Octubre 2010
TSH 2.81 T4L 1.2 ECO estable. Cito ante busqueda de gesta para actualizar TSH
Febrero 2011
Test embarazo + Solicito perfil
A los 7 días aporta de 7° semana gesta TSH 3.30 T4L 1.11 . Se inicia T4 32.5 ug/d
Cursó todo el embarazo con igual requerimiento y valores TSH y T4L normales en
cada T
Parto Sep 2011 ( cesárea) s/p. RN s/p PNN normal . Lactancia si. Se suspende T4
Mayo 2012
A 4 meses de suspensión de T4 TSH 16.80
Sin ST ni SG de hipotiroidismo
Se reitera labo al mes
T4L 0.48 Lactancia si
Junio 2012
TSH 7.97 T4L 0.56 . Suspendió lactancia . Recuperó ciclos. Control
Al año parto TSH 2.28
T4L 0.90 aTPO 14 ( h 0.5)
Noviembre 2013
Cursando gesta de 8 semanas concurre con laboratorio pedido TSH 2.29 T4L 0.93
aTPO 0.44
Por antec previo se reitera TSH en 2 semanas
Diciembre 2013
Semana 10° gesta TSH 0.59
T4L 1.18
Ultimo control Abril 2014
Gesta sem 30° TSH 2.42 T4L 0.82 FPP 10/6
Una vez diagnosticado el hipotiroidismo
durante el embarazo ¿ qué hacer ?
¿Hay diferencias en la conducta de acuerdo
a si el hipotiroidismo es clínico o subclínico?
RIESGOS MATERNOS
Dificultad para la
concepción.
Mayor frecuencia de
abortos y prematurez.
Preeclampsia-Eclampsia.
Desprendimiento
placentario.
Hemorragia post-parto.
RIESGOS FETALES Y
NEONATALES
Retardo de crecimiento
intrauterino.
BPEG.
Aumento de morbimortalidad
perinatal.
Mayor frecuencia de
malformaciones.
Disfunción tiroidea fetal.
Alteraciones en el desarrollo
intelectual.
Casey 2006; Casey 2007; Davis 1988; Harborne 2004; Leung 1993; Abalovich
2002; Haddow 1999; Pop 1999
Eur Thyroid Journal Jun 2014
HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO
DIAGNÓSTICO BIOQUÍMICO
• T4 LIBRE
normal (HS) o baja (HC)
• TSH elevada (NHANES III > 4.12 mUI/L )
(Casey 2005, >97.5 percentilo para la
edad gestacional: 2.74 a 5.09 mUI/L)
• Anti TPO
• TRAb (pacientes con historia de Basedow)
HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO
RECOMENDACIONES
Si el hipotiroidismo clínico se diagnostica durante el embarazo, los TFT deben
normalizarse lo antes posible mediante rápido tratamiento con L-T4. Se busca
alcanzar TSH menores de 2.5 mUI/L en el primer trimestre ( o 3 mUI/L en el 2º
y 3º) o bien rangos de TSH específicos para cada trimestre. Los TFT deberían
repetirse luego de 30 a 40 días de tratamiento. (Recom A) ATA 2007
ATA 2011
ATA 2011
HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO
RECOMENDACIONES
El hipotiroidismo subclínico ha demostrado estar asociado con eventos
adversos para la madre y el feto (Recom B).
Aunque la eficacia del tratamiento con L-T4 no ha sido probada
debidamente, el panel recomienda el reemplazo con L-T4, dado los
potenciales beneficios sobre los potenciales riesgos ( Recom. I ) ATA 2007
ATA 2011
ETA 2014
Si la mujer toma Levotiroxina y manifiesta sus
deseos de embarazar ¿debe tomarse algún recaudo?
Effects of increased thyroxine dosage pre-conception on
thyroid function during early pregnancy.
Rotondi et al. Eur J Med 151: 695-700,2004
Objetivo: Comparar los efectos del embarazo sobre T4L en 25 mujeres
hipotiroroideas tratadas con diferentes dosis de T4 pre embarazo.
Grupo 1 (14 pac) con dosis parcialmente supresiva de L-t4 para mantener
TSH media de 0.48 muI/ L y una T4L de 1.52 ng/ml. en pre-concepción.
Grupo 2 (11 pac) mantuvieron igual dosis de L-T4 para mantener TSH media
de 1.84 y T4 L de 1.17 ( p< 0.001 vs el grupo 1) pre concepción.
Durante el embarazo : TSH : grupo1 1.33 vs grupo 2 2.40 (p NS)
T4L : grupo 1 1.28 vs grupo 2 1.05 (p< 0.01)
Grupo 2: 36% de T4L normal baja vs 0% grupo 1 (p <0.05)
Concluyen En mujeres que en pre-concepcion alcanzan TSH en niveles
normales bajos , el ajuste de la dosis de T4 muestra beneficios en la
evaluación de la función en los primeros meses de embarazo.
Loh y col
Thyroid 2009
Negro R y col
JCEM 2010
HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO
RECOMENDACIONES
Si se diagnosticó el hipotiroidismo antes del embarazo, se
recomienda ajustar la dosis de LT4 para que la TSH no sea mayor
de 2.5 mUI/L previo a la concepción. ( Recom. B ) ATA 2007
Abril 2008
Paciente 25 años con antecedente de 4 abortos espontáneos. Ultimo 2 meses antes
de consulta. Antec. Fliar: tía con tiroideopatía. Aporta de 3/2008 TSH 3.7
Refiere test de embarazo +.
Se indica extracción urgente perfil y comenzar T4 25 ug/d
Mayo 2008
TSH 3.60 T4L 1.06 aTPO < 10 aTg < 20 . Se aumenta T4 a 50 x 3 y 25 x 4
Octubre 2008
Sem 32° de gesta bajo T4 50 x 4 y 62.5 x 3 TSH 1.69 T4L 0.90
Diciembre 2008
Parto por cesárea RN 3.390 PPN normal Lactacia si. Se disminuye T4 a 50 ug/d
Al año del parto
Bajo T4 25 ug/ d TSH 1.84 T4L 1.35. Se suspende T4 y cito ante busqueda de gesta
Octubre 2010
TSH 4.12 T4L 1.11 aTPO neg. Se indica T4 25 y 37. 5 en dias alternos
Febrero 2013
Aborto espontáneo 1/2013. Bajo T4 25 ug/d y sin controles en últimos 2 años
¿En qué embarazadas debería pedirse TSH
como screening?
Universal screening detects two-times more thyroid disorders
in early pregnancy than targeted high-risk case finding
Jiri Horacek et al
Eur J of Endocr(2010) 163 645–650
Se estudiaron 400 embarazadas seleccionadas al azar en sem 9ª - 11º.
Se encontró: 41 (10,3%) con TSH > 3.5 mIU/l
8 (2%) con FT4 < 10 pmol/l y
33 (8.3%) con aTPO-Ab > 50 IU/ml
Un total de 65 mujeres (16.3%) tenían al menos una alteración para
criterio de alto riesgo: TSH  10.3%
T4L  2%
aTPO (+) 8.3%
49 mujeres fueron tratadas con T4 por TAI (42), H- (34) o ambos (27)
22/49 (45%) presentaron ≥ criterios de alto riesgo
Chang and Pearce - Journal of Thyroid Research 2013
CONCLUSIONES
 No puede recomendarse el screening universal
para el diagnóstico de disfunción tiroidea durante
el embarazo hasta que estudios prospectivos
demuestren claramente su beneficio sobre el costo.
 Se acepta una estrategia « agresiva » basada en
el descubrimiento de casos que encuadren en las
condiciones anteriormente ennumeradas .
 Esta
estrategia
requiere
una
estrecha
colaboración entre obstetras y endocrinólogos.
Embarazada con aTPO+ y eutiroidea ¿alguna
conducta endocrinológica?
Marzo 2012
Paciente de 33 años cursando gesta de 22 semanas concurre a eval. Tiroidea con los siguientes estudios
Semana 1° o 2° gesta TSH 1.61 T4L 0.92 aTPO 122 aTg 75 ( h 4.1)
Semana 18° TSH 2.26 T4L 1.12 aTPO 38 ( h 15)
AP: E: 5 P 2 ( 1 hijo vivo) E 1 en curso A 2 (esp)
Diagnóstico de trombofilia en tratamiento con heparina. Controles obstétricos normales
AF: Tía con hipotiroidismo
EF: s/p .. Tiroides difusa, 30 gr
Se solicita laboratorio y ECO
Abril 2012
Semana 27° TSH 1.93 T4L 0.90 aTg 50 ( h 40) ECO s/p
Cito post parto
Junio 2012 Parto por cesárea sem 35° . Lactancia si. RN normal.
Abril 2014
Cursando semana 10° gesta TSH 1.87 T4L 1.00
Junio 2014
Semana 17° TSH 2.27 T4L 1.05
Agosto 2014
Semana 23 ° TSH 2.35 T4L 0.93 FPP 10/2014
HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO
RECOMENDACIONES
Las mujeres con TAI + quienes se hallan eutiroideas al comienzo
del embarazo, deben ser monitoreadas con TSH, pues se hallan
en riesgo de desarrollar hipotiroidismo (Recom.A) ATA 2007
ATA 2011
Manejo con levo en el post parto
¿qué hacer con la medicación?
VARIACIONES EN LOS REQUERIMIENTOS DE LEVOTIROXINA
ENTRE EL EMBARAZO Y EL POST PARTO
PREGNANCY
n
36
13
2
VARIATION
L-T4 DOSE
increased
unchanged
POSTPARTUM
L-T4
n
%
VARIATION
L-T4 DOSE
g/day
(X  DS)
25
69.4
decreased
39.26  17.67
8
22.2
unchanged
0
3
8.3
increased
20.8  7.22
2
15.4
decreased
62.5
10
76.9
unchanged
0
1
7.7
increased
18.0
1
50.0
unchanged
0
1
50.0
decreased
87.0
decreased
TOTAL 51*
*Pregnancies that could be followed up during the postpartum period.
HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO
RECOMENDACIONES
Luego del parto, la mayoría de las mujeres requieren descender la
dosis de L-T4 (Recom A) a niveles similares a los de la preconcepción.
El monitoreo de la función tiroidea debe realizarse, al menos durante
los primeros 6 meses post parto. ATA 2007
ATA 2011
Qué alteraciones fetales pueden ocurrir en
hijos de madres con hipotiroidismo?
Qué ocurre con la hipotiroxinemia?
COMPLICACIONES FETALES ASOCIADAS A
HIPOTIROIDISMO DURANTE EL EMBARAZO
Poppe K. and Glinoer D. Human Reproduction Update.
9 (2) 1-13, 2003
Distres fetal en el parto
Prematuro/ bajo peso al
nacer
Malformaciones congénitas
Muerte fetal
Muerte perinatal
Frecuencia
Aumentada
%*
14
Hipotiroidismo
OH
Aumentada
Aumentada
Aumentada
Aumentada
Aumentada
Aumentada
Aumentada
Aumentada
Aumentada
Aumentada
Aumentada
Aumentada
31
9
22
13
4
6
4
12
3
8
9 - 20
3
OH
SCH
OH
OH
OH
OH
OH
OH
OH
OH
OH
OH
Referencias
Wasserstrum &
Anania (1995)
Davis et al. (1988)
Leung et al. (1993)
Leung et al. (1993)
Abalovich et al. (2002)
Leung et al. (1993)
Abalovich et al. (2002)
Leung et al. (1993)
Davis et al. (1988)
Abalovich et al. (2002)
Allan et al. (2000)
Montoro et al. (1981)
Allan et al. (2000)
* Porcentajes tomados (o recalculados) de los estudios mostrados en las Referencias
OH: hipotiroidismo clínico; SCH: hipotiroidismo subclínico
HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO
Las complicaciones son más frecuentes
en
hipotiroidismo
clínico
que
en
Hipotiroidismo subclínico ATA 2007
ETA 2014
HIPOTIROXINEMIA MATERNA Y DESARROLLO
NEUROPSICOLOGICO
Pop 1999
Pop 2003
Julves 2013
Kooitra 2006
Finken 2013
Vermiglio 2004
Román 2013
Oken 2009
Chevrier 2011
Craig 2012
La tiroiditis post parto requiere siempre tratamiento?
TIROIDITIS POST PARTO
 5-9 % de mujeres sin historia de enfermedad tiroidea
 25% fase H(+) transitorio seguido de H(-)
 35-40% H (-) o H (+) aislado
 77% recuperan función dentro 1º año
 11- 56% hipotiroidismo definitivo (niveles de TSH y
aTPO más altos)
 Relación con depresión post parto, presencia de
bocio.
CASO CLINICO
• Paciente 33 años consulta
para evaluación tiroidea por astenia y
antecedentes madre y hermano con hipotiroidismo . Ciclos regulares. EF: s/p
Qué estudios solicita?
TSH - T4 libre - aTPO
Resultados:
TSH 2.25 - T4 libre 1.14 - aTPO 21.6
Qué conducta adopta?
Control periódico
• A 10 meses 1ª consulta cursa gesta de 3 meses. Clínicamente eutiroidea.
• Qué estudios solicita?
TSH T4 L aTPO
Resultados:
TSH 2.71 - T4 libre 1.07 aTPO 79 - aTg 353
Qué conducta adopta?
Tratamiento con T4 a dosis bajas ( 25 g/día).
La misma se fue aumentando hasta dosis final de T4 de 50 y 37.5 g/día en
días alternos al 7º mes
• Aporta 9º mes de gesta TSH 1.04 T4 libre 1.14 (bajo T4 igual dosis)
Parto eutócico (junio) varón sano, PNN normal.
A dos meses postparto sin síntomas ni signos de disfunción. Lactancia (+).
Qué conducta adopta?
Se suspende T4 y estudio función tiroidea a 45 días
Resultados:
TSH: 27.97
T4 libre 0.56
aTPO 253 aTG 299
Clínicamente eutiroidea. No bocio ID: Tiroiditis postparto
Qué conducta adopta?
Tratamiento con T4 ?
Control periódico ?
• A 2 meses TSH 9.41 T4 libre 0.82
Clínicamente eutiroidea. Se mantiene conducta expectante
• A 6 meses TSH 3.07
T4 libre 1.02
• Ciclos regulares desde 2/04. Continúa en control
• A 9 meses post parto TSH 1.89
• A 3 años post parto TSH 1.60
T4 libre 1.04
T4 libre 1.25
aTPO 60
ATg 383
SELENIO Y EMBARAZO
Suplemento de selenio en
embarazadas con aTPO + no
reduce preeclampsia
significativamente
No diferencias significativas en
tasa de abortos o pretérminos
entre grupo bajo selenio o
placebo
Abruptio plancentae no varió
con agregado de selenio
No diferencias significativas en
tasa de hipertensión
gestacional entre grupo bajo
selenio o placebo
Selenio redujo TPP en 41%
Impacto favorable en incidencia
de hipotiroidismo definitivo vs
placebo
Tasa más baja de cambios
ecográficos de tiroiditis
EVALUACION DE FUNCION TIROIDEA EN
EMBARAZO: CONCLUSIONES
Necesidad de contar con rangos de referencia de embarazadas normales
para los distintos trimestres de la gestación
Tener en consideración los grupos de riesgo para decidir el screening
Considerando la variabilidad de los test de función tiroidea en el embarazo,
la determinación de TSH y de anticuerpos antitiroideos sería una adecuada
estrategia para descartar disfunción y autoinmunidad tiroideas.
 Discusión abierta acerca de screening universal o de casos de riesgo
SECTOR TIROIDES
Ana M. Orlandi
Ana Puscar
Genoveva Frascaroli
Laila Bielski
Luciana Levi
Patricia Sobrado
Ana Sequera
Gabriel Fideleff
Muchas gracias!!!!