MAYO 2009 CATEDRA DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA UNIVERSIDAD DE COSTA RICA HOSPITAL CALDERÓN GUARDIA Dra. Lucila Mendoza Caraballo Médico Asistente Gineco - Obstetricia

 5-10 VECES MAYOR EN MUJERES  ENDOCRINOPATIA MAS FRECUENTE EN GESTACION.

 CAMBIOS FISIOLOGICOS DEL EMBARAZO IMITAN ENFERMEDAD TIROIDEA.

 T4 90ug 1 sem  T3 30ug 1 dia

 Dos lóbulos  Istmo  Lobulillos  20 a 40 foliculos  Células foliculares producen hormona tiroidea.

 TRH : Hipotálamo en los núcleos para ventriculares.

 TSH: Hipófisis.

 Dos subunidades alfa y beta.

 Feedback.

 TSH produce T4 y T3.

 La tiroides fetal inicia su funcionamiento a las 12 semanas. TRH  Iodo atraviesa la placenta.

 TSH: Impermeable  T3 y T4 mínima.

 Tionamidas y TSI  TSH primera semana  T3 y T4 a las seis semanas de vida.

 35-37 sem.

      Agrandamiento de la tiroides por hiperplasia glandular Disminución de la reserva de Iodo.

Incremento en la Globulina de unión tiroides. (TGB) Síntesis y Aclaramiento hepático.

Niveles Basales son el triple.

Proteínas fijadoras, T4 total y la T3 total aumentan.

  La TSH disminuye transitoriamente hCG.

TRH atraviesa la placenta.

 Cuantificación sérica TSH y T4 libre  T3 no es útil.

 Tirotoxicosis baja.

FT4 elevada y TSH  Captación I-131.

 Gammagrafia  Ultrasonido.

 1.

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4.

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6.

7.

8.

9.

Ocurre en 0.2% Taquicardia Nerviosismo Tremors Intolerancia al calor Sudoración Bocio Palpitaciones Hipertensión Pérdida de peso.

Aydi Arici, Ostetrics and Gynecology Clinics of North America, december 2004, vol 31, number 4.

 Enfermedad de Graves : 95%.

 Bocio Nodular  Adenoma tóxico solitario  Tiroiditis viral  Tumores de la hipófisis y del ovario.

Aydi Arici, Ostetrics and Gynecology Clinics of North America, december 2004, vol 31, number 4.

 Hipertiroidismo yatrogénico.

 Tirotoxicosis transitoria 1.

2.

Enfermedad Trofoblástica Gestacional Hipermesis Gravídica.

   Hiperémesis gravídica Elevados niveles de hCG.

Primer trimestre    No historia personal o familiar.

T4 elevado Raramente se necesita tratamiento.

 Pre eclampsia  Parto prematuro  Fallo cardíaco  Tormenta tiroidea  Fetos pequeños  Óbito fetal  RCIU  Aborto espontáneo Aydi Arici, Ostetrics and Gynecology Clinics of North America, december 2004, vol 31, number 4.

TEST

TSH TBG T4 TOTAL T4 LIBRE T3 TOTAL T3 LIBRE

EMBARAZO NORMAL

NORMAL AUMENTADO

HIPERTIROIDISMO Y EMBARAZO

INDETECTABLE AUMENTADO

HIPEREMESIS

NORMAL O BAJO AUMENTADO

POSPARTO TIROIDITIS

INDETECTABLE

HIPOTIROIDISMO

AUMENTADO NORMAL NORMAL AUMENTADO NORMAL AUMENTADO AUMENTADO AUMENTADO AUMENTADO AUMENTADO NORMAL O AUMENTADO AUMENTADO AUMENTADO AUMENTADO AUMENTADO BAJO BAJO BAJO NORMAL AUMENTADO NORMAL O AUMENTADO AUMENTADO BAJO

 Enfermedad autoinmune.

 Anticuerpos estimuladores del tiroides.

 Se fijan al receptor de la tiroxina.

        Estos anticuerpos pueden atravesar la placenta y causar Graves neonatal.

Ocurre en 1.5% a 12% Taquicardia Fallo cardíaco Hidrops RCIU Bocio Secuelas neurológicas severas

    PROPILTIURACILO METIMAZOLE Tionamidas Inhiben la ionización de la tiroglobulina y la síntesis de tiroglobulina por competición con el yodo por la enzima peroxidasa.

Bloquea la conversión de T4 a T3.

  Mediciones de T4 Mejoría clínica de 6 a 8 semanas.

     PTU: 100 A 150mg cada 8 horas.

Dosis total diaria: 300 – 450 mg.

Cruza menos la placenta Pequeñas cantidades en la leche No afecta la función tiroidea del niño lactante.

       Rash 5% Prurito Hepatitis Síndrome similar al Lupus Fiebre Bronco espasmo Agranulocitosis 0.1%

 1.

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5.

Agranulocitosis: Pacientes mayor a 40 años.

Mayor dosis.

Contraindicación para terapia futura con tionamidas.

Odinofagia y fiebre.

Desarrollo muy rápido,

     METIMAZOL: Deformidad del cuero cabelludo.

Aplasia cutis Incremento del paso placentario Embriopatía por metimazole; fistula traqueo esofágica y anormalidades faciales.

     B-Bloqueadores: Control de síntomas adrenérgicos.

Bloquea la conversión periférica de T4 a T3.

Propanolol es usado más frecuente Inicia a 20 a 40mg dos o tres veces al día.

   RCIU Bradicardia fetal Hipoglicemia fetal.

   Emergencia Obstetrica 10% de las pacientes hipertiroideas.

Riesgo de fallo cardíaco.

 Stress

INFECCIÓN CIRUGÍA LABOR O PARTO

        Fiebre Cambio en el estatus mental Convulsiones Náusea Diarrea Arritmias cardíacas.

Estupor Coma

  1.

Combinación de agentes farmacológicos Medidas de soporte: Oxigeno 2.

3.

4.

IV fluidos Reemplazo electrolítico Antipiréticos        PTU o Metimazole Ioduro de potasio o Ioduro de Sodio Dexametasona: bloquea T4 a T3. B Bloqueadores Fenobarbital agitación catabolismo de hormonas tiroideas.

 Acceso IV  Monitoreo Cardíaco  US fetal  PBF  NST  Ablación I-131 o Cx

 Menos frecuente en embarazo  Causas: 1.

2.

3.

4.

Deficiencia de Yodo.

Enfermedad tiroidea autoinmune Hashimoto Sobretx Enf. De Graves (Ablación) Tiroidectomia.

0.05

 COMPLICACIONES FETALES Y NEONATALES 1.

   Cretinismo endémico por hipotiroxinemia temprana .

Retardo mental severo,sordera,sindromes piramidal o extrapiramidal.

Preeclampsia,RCIU,Aborto espontáneo, Mortalidad perinatal,Anomalias cong.

Subclinico:poco efecto en desarrollo mental. (TSH alta y FT4 nl).

 Fatiga  Pérdida de cabello  Piel seca  Aumento de peso  Bocio  Rigidez muscular  Pulso lento

 Levotiroxina- mayor dosis 150 mcg/dia  Medición de TSH a las 4 semanas  Niveles normales de TSH y FT4  No efectos en el feto  Interacción con el Sulfato Ferroso

 4-6% de los pospartos primer año  Desorden autoinmune -Tiroiditis crònica  Tres fases: 1.

2.

3.

4.

5.

Fase Tirotóxica-4 meses-sx hipertirodismo Fase Hipotiroidea-3-7 meses-sx hipot-bocio Fase de recuperación-espontánea B-bloqueadores y Levotiroxina 50 mcg Pacientes eutiroideas – 12 meses (80%)

1. Aydin Arici, Obstetrics and Gynecology Clinics of North America, Endocrinology of Pregnancy, December 2004, volumen 31, number 4.

2. Ernest Mazzaferri, Am J Obstet Gynecology, Evaluation and management of commom Thyroid disorders in women, march 1997.

3.Zohar Nachum, Am J Obstet Gynecology, Graves disease in pregnancy: Prospective evaluation of a selective invasive treatment protocol, July 2003.