Manejo médico de las enfermedades tiroideas

Dr. Jacinto Santiago Mejía Depto. de Farmacología Fac. Medicina, UNAM Dic de 2010

Frío, trauma, estrés

•

TIROIDES: Es la glándula endocrina más grande del cuerpo (20-25g)

Cuál es su histología?

•

Unidad anatomofuncional: folículo tiroideo:

– – Cél. epiteliales cuboidales Interior del folículo: líquido rico en proteínas (coloide) que contiene tiroglobulina CÉL. FOLICULAR COLOIDE

¿Qué hormonas secreta la tiroides?

• •

Tiroxina (tetrayodotironina o T 4 ) y Triyodotironina (T 3 ).

–

Son aa. tirosina unido covalentemente al yodo

–

Se almacenan unidas a tiroglobulina Nota: las células C secretan calcitonina.

El # y la posición de los yodos sobre el anillo aromático es importante.

• •

tiroxina

(L-3,5,3',5'-tetrayodotironina)

triyodotironina

(L-3,5,3'-triyodotironina).

Pasos en la síntesis y liberación de hormonas tiroideas

1. Captura de yodo plasmático 2. Oxidación del yodo (peroxidasa) 3. Yodación de los aa. tirosina 4. Acoplamiento de MIT y DIT para formar T3 y T4

• • • PEROXIDASA TIROIDEA, síntesis de hormonas tiroideas Proteína integral de membrana (apical) en células foliculares – Cataliza dos reacciones secuenciales: Yodación de tirosina sobre la tiroglobulina, "organificación del yodo".

– Síntesis de tiroxina (o triyodotironina) de dos yodotirosinas H.T. únicos compuestos yodados c/actividad biológica

5. Endocitosis de tiroglobulina del coloide a la célula folicular 6. Rompimiento de tiroglobulina 7. Secreción lisosomal T3 y T4 y liberación al torrente

Conversión de T

4

a T

3

H.T. se transportan por:

1. Globulina transportadora de tiroxina: 55% T 4 ; 65% T 3 .

2. albumina : 10% T 4 ; 35% T 3 3. Prealbúmina fijadora de tiroxina : 35% T 4 .

Sitio y mecanismo de accción de hormonas tiroideas

• • •

Sitio: receptores nucleares

–

Se encuentran unidos a la cromatina de las células blanco. La unión de T 3 conduce a la producción de nuevos RNAm los cuales codifican para la síntesis de proteínas (enzimas) Las proteínas producen efectos celulares atribuidos a las hormonas tiroideas

receptor de hormona tiroidea (TR) formando un heterodímero con el receptor X retinoide http://upload.wikimedia.org

Receptores para hormonas tiroideas

• • • Su número depende del tejido: – Existen muchos: hipófisis, hígado, riñones, corazón, músculo esquelético, pulmones e intestino Su afinidad por T 4 es 10 veces menor que T 3 .

La inanición reduce el número de receptores para T 3 .

¿Cuáles son sus efectos?

1.



tasa metabólica 2. Glucogenolisis y lipolisis.

3. Producción de calor (calorigénico).

4. Estimulan el crecimiento somático.

5. Indispensable en el desarrollo del SNC.

Hormonas tiroideas, blanco mitocondrial Aumentan el consumo de oxígeno en órg. metabólicamente muy activos: • Corazón, músculo estriado, hígado y riñón.

• Generación de calor por usar ATP al aumentar la actividad de la Na + -K + ATPasa • Cerebro, gónadas y bazo sin estos efectos.

Hormonas tiroideas, regulación • Secreción regulada por hipotálamo (TRH), hipófisis (TSH) y por el yodo plasmático • TSH (tirotropina) actúa sobre tiroides provocando: 1.

2.

3.

4.

hipertrofia e hiperplasia celular,  vascularización de la glándula,  todos los pasos biosintéticos y  liberación de T 3 y T 4 I¯ (fisiológico)

Typical serum TSH responses to the administration of a single intravenous bolus of TRH at time 0 in various conditions.

Enfermedades tiroideas:  Hipotiroidismo Congénito Adquirido  Hipertiroidismo Enf. de Graves, Bocio tóxico multinodular

Hipotiroidismo

• • •

Causas principales: Falla 1ª de la glándula tiroides Falla 2ª (deficiencia de TRH y/o TSH) Ingesta dietética inadecuada de yodo

–

El hipotiroidismo en adultos: mixedema

–

Si está presente al nacimiento: cretinismo

Cretinismo

•

Característica principales:

–

dwarfismo;

–

Retardo mental

–

Es reversible con terapia de de reemplazo (si se detecta con el screening neonatal)

Cx del hipotiroidismo

• • • • • • • •

Metabólismo disminuido (hasta un 40%).

Intolerancia al frío (falta de efecto calorigénico).

Aumento de peso (metabolismo reducido).

Fatiga (poca producción de energía).

Bradicardia, pulso débil, corazón aumentado, en ocasiones cambios ECG (bajo voltaje, ondas T invertidas o aplanadas) Dimininución de estado de alerta, lenguaje lento, memoría pobre (efectos del SNC) Cambios de la piel- engrosada (incremento en el contenido de mucopolisacáridos) y seca - mixedema.

En mujeres, anovulación

Tx: terapia de reemplazo • • • Levotiroxina, es la mejor terapia de remplazo, todas las acciones que T 4 endógena Triyodotironina (liotironina, T 3 ), todas las acciones que T 3 endógena (i.v.) (rara vez se usa) Mezcla de hormonas tiroideas p/personas jóvenes.

T 4 sintética LEVOTIROXINA TX DEL HIPOTIROIDISMO T 3 y T 4 sintética LIOTRIX (mezcla) T 3 sintética LIOTIRONIN A

Levotiroxina sódica

• Fármaco sintético (oral, im, iv)

Usos:



Hipotiroidismo



Coma mixedematoso

La dosis requiere de ajustes

• • Dosis promedio: 1.7 mcg/kg/día. – (1/2 dosis en ancianos con enf/cardiaca) Dosis creciente en niños: – 0-3, 3 a 6, 6 a 12 meses – 1-5, 6-12, mayor de 12 años, pubertad

Coma mixedematoso

• • Hipotermia (75%) y coma, hipoglicemia, bradicardia e hipotensión, atonía gastrointestinal, Derrame pleural, pericárdico y peritoneal Tx urgente: una dosis de 200 a 500 mcg IV; segundo día, 100 a 300 mcg IV; después, dosis menores hasta q’ tolere vía oral…

Contraindicaciones, …

1. Infarto al miocardio 2. Trotoxicosis; subclínica o evidente 3. Tratamiento de la obesidad y pérdida de peso 4. Insuficiencia adrenal no corregida: podría precipitar una crisis adrenal aguda • • • • Categoría B en el embarazo Compatible con la lactación EA graves: infarto al miocardio, daño hepático, osteopenia, pseudotumor cerebri, convulsiones.

Interacciones: esteroides.

Liotironina (T

3

)

Usos:  Hipotiroidismo (adquirido y congénito)  Precoma y coma mixedematoso  Bocio simple • • • Contraindicaciones: insificiencia adrenal, hipertensión descontrolada… Categoría A en el embarazo.

RAF: arritmias, sudoración, cefalea

Hipertiroidismo (tirotoxicosis)

• •

Exceso en la secreción de hormonas tiroideas.

La enf de Graves (85% de casos). Puede acompañarse de bocio

–

Metabólismo elevado

– –

Excesiva producción de calor (sudoración, intolerancia al calor).

Pérdida de peso a pesar del aumento del apetito y de la ingesta de comida

–

Debilidad – desgaste muscular

– – –

Problemas cardiovasculares- palpitaciones.

Aumento en el estado de alerta- irritable, tenso, anxioso

Signos oculares: exofalmos (usualmente en enf. de Graves).

Fármacos útiles en el tratamiento del hipertiroidismo TIONAMIDAS (ANTITIROIDEOS) PROPILTIURACILO METIMAZOL ISÓTOPO RADIOACTIVO 131 I DOSIS ALTAS DE YODO YODURO DE POTASIO

Metimazol y propiltiuracilo (antitiroideos), mecanismo • inhiben al sistema oxidativo de tiroperoxidasa (transforma al ion yoduro en yodo elemental), evitando la yodación de la tirosina

Antitiroideos, otros efectos • También tienen efectos inmunosupresores: p.ej., inducen apoptosis en linfocitos intratiroideos. – Efecto benéfico en pacientes con tiroiditis autoinmune (enf. de Graves) • Propiltiuracilo reduce la conversión (desyodación) de T periféricos 4 a T 3 en tejidos – Útil en tirotoxicosis y tormenta tiroidea

Usos  Hipertiroidismo (tirotoxicosis) – Enfermedad de Graves – Tormenta tiroidea (liberación masiva de hormonas tiroideas) • Otros: p/aminorar el hipertiroidismo en la preparación para – – tiroidectomía parcial terapia con yodo-131.

Contraindicaciones: lactación, embarazo Hipertiroidismo

Ambos antitiroideos, reacciones adversas • Erupciones cutáneas pruriginosas (el más frecuente), resolver con antihistmínicos mientras se continua el Tx, artralgias y molestias gastrointestinales.

• • Grave: agranulositosis (<500 granulocitos por ml) reversible – Manifestación: dolor de garganta y fiebre (infección). Indicación para suspender antitiroideos y dar Tx antimicrobiano Atraviesan placenta, cuidado en el embarazo por el riesgo de bocio y cretinismo fetal (categoría D)

Yoduro de potasio (dosis altas) • • • Disminuye la actividad de la tiroides Reduce la secreción (de manera transitoria) y la vascularidad de la glándula Se usa disuelta como yoduro de potasio (Lugol) Indicaciones: tirotoxicosis por – Enf. de Graves, – tormenta tiroidea y – Involución de tiroides (admón 10-15 días antes) 

Para proteger a la glándula por daños de radiación.

Efecto de tiouracilo más yoduro de potasio

Hipertiroidismo, potenciación de catecolaminas: • La hiperactividad de tiroides se asemeja a la sobreactividad del sistema nervioso simpático, pero no cursan con  catecolaminas.

– Posible  receptores beta o aumento de su sensibilidad; reflejados en la actividad cardiovascular, retardo y retracción de los párpados, temblor sudoración excesiva, ansiedad y nerviosismo.

Terapéutica adicional

• El propranolol suprime temporalmente los signos y síntomas de la tirotoxicosis mientras se espera el efecto de los fármacos antitiroideos.

Lecturas recomendadas • Rodríguez-Carranza SI. Fármacos útiles en el tratamiento de las enfermedades tiroideas. En: Guía de farmacología y terapéutica. Rodríguez –Vidrio-Campos, 2007 • Cooper DA. Antithyroid drugs. N Engl J Med 2005;352:905-20 • Premawardhana LD, Lazarus JH. Management of thyroid disorders. Postgrad Med J 2006;82:552-8.

• • The thyroid. Pharmacology. Rang et al., 6a ed, 2007.

Dewhurst D, Robertson L. The Thyroid Glands. Sheffield BioScience Programs (2008). Disponibe en: http://www.recal.mvm.ed.ac.uk/library.asp