Transcript Slide 1
Manejo médico de las enfermedades tiroideas
Dr. Jacinto Santiago Mejía Depto. de Farmacología Fac. Medicina, UNAM Dic de 2010
Frío, trauma, estrés
•
TIROIDES: Es la glándula endocrina más grande del cuerpo (20-25g)
Cuál es su histología?
•
Unidad anatomofuncional: folículo tiroideo:
– – Cél. epiteliales cuboidales Interior del folículo: líquido rico en proteínas (coloide) que contiene tiroglobulina CÉL. FOLICULAR COLOIDE
¿Qué hormonas secreta la tiroides?
• •
Tiroxina (tetrayodotironina o T 4 ) y Triyodotironina (T 3 ).
–
Son aa. tirosina unido covalentemente al yodo
–
Se almacenan unidas a tiroglobulina Nota: las células C secretan calcitonina.
El # y la posición de los yodos sobre el anillo aromático es importante.
• •
tiroxina
(L-3,5,3',5'-tetrayodotironina)
triyodotironina
(L-3,5,3'-triyodotironina).
Pasos en la síntesis y liberación de hormonas tiroideas
1. Captura de yodo plasmático 2. Oxidación del yodo (peroxidasa) 3. Yodación de los aa. tirosina 4. Acoplamiento de MIT y DIT para formar T3 y T4
• • • PEROXIDASA TIROIDEA, síntesis de hormonas tiroideas Proteína integral de membrana (apical) en células foliculares – Cataliza dos reacciones secuenciales: Yodación de tirosina sobre la tiroglobulina, "organificación del yodo".
– Síntesis de tiroxina (o triyodotironina) de dos yodotirosinas H.T. únicos compuestos yodados c/actividad biológica
5. Endocitosis de tiroglobulina del coloide a la célula folicular 6. Rompimiento de tiroglobulina 7. Secreción lisosomal T3 y T4 y liberación al torrente
Conversión de T
4
a T
3
H.T. se transportan por:
1. Globulina transportadora de tiroxina: 55% T 4 ; 65% T 3 .
2. albumina : 10% T 4 ; 35% T 3 3. Prealbúmina fijadora de tiroxina : 35% T 4 .
Sitio y mecanismo de accción de hormonas tiroideas
• • •
Sitio: receptores nucleares
–
Se encuentran unidos a la cromatina de las células blanco. La unión de T 3 conduce a la producción de nuevos RNAm los cuales codifican para la síntesis de proteínas (enzimas) Las proteínas producen efectos celulares atribuidos a las hormonas tiroideas
receptor de hormona tiroidea (TR) formando un heterodímero con el receptor X retinoide http://upload.wikimedia.org
Receptores para hormonas tiroideas
• • • Su número depende del tejido: – Existen muchos: hipófisis, hígado, riñones, corazón, músculo esquelético, pulmones e intestino Su afinidad por T 4 es 10 veces menor que T 3 .
La inanición reduce el número de receptores para T 3 .
¿Cuáles son sus efectos?
1.
tasa metabólica 2. Glucogenolisis y lipolisis.
3. Producción de calor (calorigénico).
4. Estimulan el crecimiento somático.
5. Indispensable en el desarrollo del SNC.
Hormonas tiroideas, blanco mitocondrial Aumentan el consumo de oxígeno en órg. metabólicamente muy activos: • Corazón, músculo estriado, hígado y riñón.
• Generación de calor por usar ATP al aumentar la actividad de la Na + -K + ATPasa • Cerebro, gónadas y bazo sin estos efectos.
Hormonas tiroideas, regulación • Secreción regulada por hipotálamo (TRH), hipófisis (TSH) y por el yodo plasmático • TSH (tirotropina) actúa sobre tiroides provocando: 1.
2.
3.
4.
hipertrofia e hiperplasia celular, vascularización de la glándula, todos los pasos biosintéticos y liberación de T 3 y T 4 I¯ (fisiológico)
Typical serum TSH responses to the administration of a single intravenous bolus of TRH at time 0 in various conditions.
Enfermedades tiroideas: Hipotiroidismo Congénito Adquirido Hipertiroidismo Enf. de Graves, Bocio tóxico multinodular
Hipotiroidismo
• • •
Causas principales: Falla 1ª de la glándula tiroides Falla 2ª (deficiencia de TRH y/o TSH) Ingesta dietética inadecuada de yodo
–
El hipotiroidismo en adultos: mixedema
–
Si está presente al nacimiento: cretinismo
Cretinismo
•
Característica principales:
–
dwarfismo;
–
Retardo mental
–
Es reversible con terapia de de reemplazo (si se detecta con el screening neonatal)
Cx del hipotiroidismo
• • • • • • • •
Metabólismo disminuido (hasta un 40%).
Intolerancia al frío (falta de efecto calorigénico).
Aumento de peso (metabolismo reducido).
Fatiga (poca producción de energía).
Bradicardia, pulso débil, corazón aumentado, en ocasiones cambios ECG (bajo voltaje, ondas T invertidas o aplanadas) Dimininución de estado de alerta, lenguaje lento, memoría pobre (efectos del SNC) Cambios de la piel- engrosada (incremento en el contenido de mucopolisacáridos) y seca - mixedema.
En mujeres, anovulación
Tx: terapia de reemplazo • • • Levotiroxina, es la mejor terapia de remplazo, todas las acciones que T 4 endógena Triyodotironina (liotironina, T 3 ), todas las acciones que T 3 endógena (i.v.) (rara vez se usa) Mezcla de hormonas tiroideas p/personas jóvenes.
T 4 sintética LEVOTIROXINA TX DEL HIPOTIROIDISMO T 3 y T 4 sintética LIOTRIX (mezcla) T 3 sintética LIOTIRONIN A
Levotiroxina sódica
• Fármaco sintético (oral, im, iv)
Usos:
Hipotiroidismo
Coma mixedematoso
La dosis requiere de ajustes
• • Dosis promedio: 1.7 mcg/kg/día. – (1/2 dosis en ancianos con enf/cardiaca) Dosis creciente en niños: – 0-3, 3 a 6, 6 a 12 meses – 1-5, 6-12, mayor de 12 años, pubertad
Coma mixedematoso
• • Hipotermia (75%) y coma, hipoglicemia, bradicardia e hipotensión, atonía gastrointestinal, Derrame pleural, pericárdico y peritoneal Tx urgente: una dosis de 200 a 500 mcg IV; segundo día, 100 a 300 mcg IV; después, dosis menores hasta q’ tolere vía oral…
Contraindicaciones, …
1. Infarto al miocardio 2. Trotoxicosis; subclínica o evidente 3. Tratamiento de la obesidad y pérdida de peso 4. Insuficiencia adrenal no corregida: podría precipitar una crisis adrenal aguda • • • • Categoría B en el embarazo Compatible con la lactación EA graves: infarto al miocardio, daño hepático, osteopenia, pseudotumor cerebri, convulsiones.
Interacciones: esteroides.
Liotironina (T
3
)
Usos: Hipotiroidismo (adquirido y congénito) Precoma y coma mixedematoso Bocio simple • • • Contraindicaciones: insificiencia adrenal, hipertensión descontrolada… Categoría A en el embarazo.
RAF: arritmias, sudoración, cefalea
Hipertiroidismo (tirotoxicosis)
• •
Exceso en la secreción de hormonas tiroideas.
La enf de Graves (85% de casos). Puede acompañarse de bocio
–
Metabólismo elevado
– –
Excesiva producción de calor (sudoración, intolerancia al calor).
Pérdida de peso a pesar del aumento del apetito y de la ingesta de comida
–
Debilidad – desgaste muscular
– – –
Problemas cardiovasculares- palpitaciones.
Aumento en el estado de alerta- irritable, tenso, anxioso
Signos oculares: exofalmos (usualmente en enf. de Graves).
Fármacos útiles en el tratamiento del hipertiroidismo TIONAMIDAS (ANTITIROIDEOS) PROPILTIURACILO METIMAZOL ISÓTOPO RADIOACTIVO 131 I DOSIS ALTAS DE YODO YODURO DE POTASIO
Metimazol y propiltiuracilo (antitiroideos), mecanismo • inhiben al sistema oxidativo de tiroperoxidasa (transforma al ion yoduro en yodo elemental), evitando la yodación de la tirosina
Antitiroideos, otros efectos • También tienen efectos inmunosupresores: p.ej., inducen apoptosis en linfocitos intratiroideos. – Efecto benéfico en pacientes con tiroiditis autoinmune (enf. de Graves) • Propiltiuracilo reduce la conversión (desyodación) de T periféricos 4 a T 3 en tejidos – Útil en tirotoxicosis y tormenta tiroidea
Usos Hipertiroidismo (tirotoxicosis) – Enfermedad de Graves – Tormenta tiroidea (liberación masiva de hormonas tiroideas) • Otros: p/aminorar el hipertiroidismo en la preparación para – – tiroidectomía parcial terapia con yodo-131.
Contraindicaciones: lactación, embarazo Hipertiroidismo
Ambos antitiroideos, reacciones adversas • Erupciones cutáneas pruriginosas (el más frecuente), resolver con antihistmínicos mientras se continua el Tx, artralgias y molestias gastrointestinales.
• • Grave: agranulositosis (<500 granulocitos por ml) reversible – Manifestación: dolor de garganta y fiebre (infección). Indicación para suspender antitiroideos y dar Tx antimicrobiano Atraviesan placenta, cuidado en el embarazo por el riesgo de bocio y cretinismo fetal (categoría D)
Yoduro de potasio (dosis altas) • • • Disminuye la actividad de la tiroides Reduce la secreción (de manera transitoria) y la vascularidad de la glándula Se usa disuelta como yoduro de potasio (Lugol) Indicaciones: tirotoxicosis por – Enf. de Graves, – tormenta tiroidea y – Involución de tiroides (admón 10-15 días antes)
Para proteger a la glándula por daños de radiación.
Efecto de tiouracilo más yoduro de potasio
Hipertiroidismo, potenciación de catecolaminas: • La hiperactividad de tiroides se asemeja a la sobreactividad del sistema nervioso simpático, pero no cursan con catecolaminas.
– Posible receptores beta o aumento de su sensibilidad; reflejados en la actividad cardiovascular, retardo y retracción de los párpados, temblor sudoración excesiva, ansiedad y nerviosismo.
Terapéutica adicional
• El propranolol suprime temporalmente los signos y síntomas de la tirotoxicosis mientras se espera el efecto de los fármacos antitiroideos.
Lecturas recomendadas • Rodríguez-Carranza SI. Fármacos útiles en el tratamiento de las enfermedades tiroideas. En: Guía de farmacología y terapéutica. Rodríguez –Vidrio-Campos, 2007 • Cooper DA. Antithyroid drugs. N Engl J Med 2005;352:905-20 • Premawardhana LD, Lazarus JH. Management of thyroid disorders. Postgrad Med J 2006;82:552-8.
• • The thyroid. Pharmacology. Rang et al., 6a ed, 2007.
Dewhurst D, Robertson L. The Thyroid Glands. Sheffield BioScience Programs (2008). Disponibe en: http://www.recal.mvm.ed.ac.uk/library.asp