A continuación un caso de la vida real…

Paciente femenina de 46 años que escribe una carta a un médico solicitando ayuda

1. Subíga de peso hace 8 años de talla 32 hoy soy 38 o 40 2. Me duele, la cabeza, la nuca, los ojos se me inchan 3. Me duelen, las articulaciones se me duermen las manos se me inchan los nudillos, de manos pies rodillas.

4. El estomago me duele mucho y cuando tengo tos se me inflama siento desgares internos en la piel por dentro

5. Siento mucha precion en el cueyo mas cuando me enojo o me espanto duele mucho y en los codos es igual 6. Los oidos me sumban y tanta es la preciòn que si me hablan siento el resumbar de las ultimas palabras como si tubieran eco, eso ya es en las tardes o noches 7. Casi no duermo y no como, los dolores son diarios y mas por la tarde noche, me he achaparrado como 15 cm

8. En el día meda sueño y nadamas me acuesto y me duermo y al despertar me duele mucho las cienes y mi cabeza no descanza se me desguanzan las piernas y la cadera de repente y mi pierna isquierda empieza a temblar y no la puedo controlar no me responde 9. Me enojo y de repente estoy bien, no me gusta esperar, yoro mucho de repente. Tengo dolor en la voca del estomago

10.Llevo casi dos años tomando saridón por el dolor de cabeza que me da, es lo unico que me calma los dolores por un rato, me hicieron un electro ensefalograma y no salio nada, mas que dijeron que empesaba con trastorno vipolar.

11.Tomo Noas para la gastritis me duelen mis ojos al leer, me canso muy rapido. Casi no tomo agua y cuando me da, se que no es muy seguido, tomo en demacia.

12.Cuando camino sin descansar supongamos un kilometro siento que mi cuerpo entra en tal preción que pareciera que boy a esplotar 13.Fumo mucho, la comida si no tiene sabor. Bueno yo haci lo siento, le pongo sal y con el limón siento en mi garganta como si hubiera comido pasta de dientes, es muy desagradable y doloroso 14.Se me cae mucho mi cabello y es como si salieran bolas en mi cuerpo cabelludo. Cuando lavo mucho siento que los huesos de mis manos entre el codo y la muñeca se me truenan

• Me mandaron hacerme el estudio del Perfil Reumatoide, todavía no me lo hago.

TSH 153

Hipotiroidismo

Definición

Es un síndrome clínico resultado de la pobre actividad de hormonas tiroideas a nivel sistémico En 1873 – Gull: Estado que asemeja el cretinismo endémico familiar pero que aparece en la vida adulta – Ord: Inventa el término de mixedema para definir el edema sin fóvea Gull WW. On a cretinoid state supervening in adult life in women. Trans Clin Soc London 1874; 7: 180 Ord WM: On myxedema, a term proposed to be applied to an essential condition in the "cretinoid" affection occasionally observed in middle-aged women. Medico-Chir Trans 1878; 61: 57

Pool de Yodo IDR 150ug/día (adulto) 90 120ug/día (niño) 200ug/día (mujer embarazada) Fisiología Tiroidea I Simportador Na+/I Pendrina T4 T3

Primario Terciario Secundario Central

¿Cómo entender las hormonas tiroideas?

T4 T3 TBG 80% 70% Albúmina 10% 30% TTR 10% <1% Libre 0.3% 0.2% Cambios en TBG Elevan Estrógenos Envejecimiento Disminuyen Andrógenos T3 Albúmina Albúmina T3 Albúmina T4 TTR T4 TTR T4 TTR T4 T4 T4 Albúmina T4 Albúmina T4 T4 T3 T3 TBG T4 TBG T4 TBG T4 TBG T4 TBG T4 TBG T3 TBG T3

T3 T4 T4 T4 T3 T4

Pruebas de laboratorio Evaluación del eje tiroideo

TRH Producida en hipotálamo TSH Producida en hipófisis anterior rT3 D2 T3T T4T T3 unida y no unida a proteínas T4 unida y no unida a proteínas FT3 T3 libre (la más activa) T3r T3 inactivada (paciente enfermo) FT4 T4 libre (activa)

Tamizaje para trastornos tiroideos

Si solo podemos tener 1 prueba TSH Si podemos tener 2 pruebas TSH FT4 libre De preferencia panel completo TSH FT4 T3T T4T Anticuerpos TPO TG TSI rT3

Hipotiroidismo primario

TSH  FT4 libre  rT3 D2 TSH  FT4  T3T  T4T  rT3 NL  TPO  TG  TSI  • Vg. Hashimoto

Exploración

• Bocio asimétrico: • Ultrasonido • Biopsia con aguja fina Hashimoto Multinodular tóxico CA de tiroides Bocio multinodular Lesión solitaria Aumento Heterogéneo (Hashimoto) Nódulos en estudio

¿Cuál es la función de las hormonas tiroideas en el organismo?

R E G U L A R L O T O D O

Manifestaciones clínicas de la falta de hormonas tiroideas

Tiroides

rT3 D2 Bocio

Piel y faneras

• Piel seca   de sudoración • Adelgazamiento de epidermis • Hiperqueratosis del estrato córneo   glucosaminoglucanos en dermis (Mixedema = edema sin godete) • Cara “hinchada” • Edema de párpados • Palidez y tinte amarillento (carotenos) • Menor crecimiento de uñas, cabello seco, quebradizo y de caída fácil • Pérdida del tercio distal de las cejas

Cardiovascular

• Menor contractilidad miocárdica   FC (Bradicardia)   Volumen sistólico   Resistencias periféricas – Hipertensión diastólica • Derrame pericárdico con consecuencia hemodinámica 30%

Respiratorio

• Deterioro de la función muscular – Músculos respiratorios – Menor esfuerzo respiratorio • Derrame pleural • Apnea del sueño

Musculoesquelético

• Menor contractilidad muscular • Síndromes de atrapamiento – Túnel del carpo rigidez, calambres y dolor • Rigidez • Calambres • Dolor muscular • Lentitud de reflejos tendinosos • Pseudomiotonía

Sistema reproductor

• Libido disminuida • Alteraciones menstruales – Oligomenorrea, amenorrea, menorragia • Menor fertilidad  incidencia de abortos

Gastrointestinal

• Estreñimiento • Menor apetito • Aumento de peso – Retención hídrica

¿Por qué se llega el paciente con el internista/endocrinólogo?

1. Bocio 2. Pruebas de escrutinio alteradas 3.

Diagnóstico diferencial 4.

Cuadro clínico clásico Referido por el familiar

5.

Cuadro clínico inespecífico “Paciente quejumbroso”

Reumatólogo Endocrinólogo

Manifestaciones clínicas

En el adulto los síntomas graduales (Subclínico)  Cuadro clínico florido (Clínico) El paciente se da cuenta hasta que se recupera el eutiroidismo

Grados de hipotiroidismo

EUTIROIDISMO

Niveles de hormonas tiroideas Rangos normales de Hormonas Tiroideas Rangos Normales de TSH Tiempo en semanas, meses o años ✔

Grados de hipotiroidismo

Grado 1: Subclínico TSH  FT4 NL T3T NL Anticuerpos TPO Deficiencia de yodo Niveles de hormonas tiroideas Rangos normales de Hormonas Tiroideas Rangos Normales de TSH Tiempo en semanas, meses o años

Grados de hipotiroidismo

Grado 1: Subclínico TSH  FT4 NL T3T NL Anticuerpos TPO Deficiencia de yodo Niveles de hormonas tiroideas Rangos normales de Hormonas Tiroideas Rangos Normales de TSH Tiempo en semanas, meses o años

Grados de hipotiroidismo

Grado 1: Subclínico Grado 2: Leve TSH  FT4 NL T3T NL TSH  FT4  T3T NL Grado 3: Hipotiroidismo franco TSH  FT4  T3T  Anticuerpos TPO Deficiencia de yodo Niveles de hormonas tiroideas Rangos normales de Hormonas Tiroideas Rangos Normales de TSH TSH >10 Tiempo en semanas, meses o años

Grados de hipotiroidismo

Grado 1: Subclínico Grado 2: Leve TSH  FT4 NL T3T NL TSH  FT4  T3T NL Grado 3: Hipotiroidismo franco TSH  FT4  T3T  Anticuerpos TPO Deficiencia de yodo Niveles de hormonas tiroideas Rangos normales de Hormonas Tiroideas Rangos Normales de TSH TSH >10 Tiempo en semanas, meses o años

Grados de hipotiroidismo

Grado 1: Subclínico Grado 2: Leve TSH  FT4 NL T3T NL TSH  FT4  T3T NL Grado 3: Hipotiroidismo franco TSH  FT4  T3T  Anticuerpos TPO Deficiencia de yodo Niveles de hormonas tiroideas Rangos normales de Hormonas Tiroideas Rangos Normales de TSH Suplementación con Hormona Tiroidea ó I Tiempo en semanas, meses o años

Grados de hipotiroidismo

Grado 1: Subclínico Grado 2: Leve TSH  FT4 NL T3T NL TSH  FT4  T3T NL Grado 3: Hipotiroidismo franco TSH  FT4  T3T  Anticuerpos TPO Deficiencia de yodo Niveles de hormonas tiroideas Rangos normales de Hormonas Tiroideas Rangos Normales de TSH Suplementación con Hormona Tiroidea ó I Tiempo en semanas, meses o años

¿Cuál es la causa más frecuente de hipotiroidismo en el mundo entero?

¿Cuál es la causa más frecuente de hipotiroidismo en el mundo entero?

1.- Deficiencia de yodo 2. En países con suficiencia de yodo – Enfermedad tiroidea autoinmune 3.- Iatrogenias – Tras la administración de I 131 – Quirúrgica

Causas de hipotiroidismo

• Primario – Autoinmune: Hashimoto – Iatrogénica: Qx total o subtotal, tratamiento con 131I, irradiación externa del cuello para tratamiento de linfoma o cáncer – Fármacos con exceso de yodo (contraste, amiodarona) – Congénito – Deficiencia de yodo – Enfermedad infiltrativa amiloidosis, sarcoidosis, hemocromatosis, esclerodermia, cistinosis, Tiroiditis de Riedel • Transitorio – Tiroiditis puerperal – Tiroiditis subaguda – Interrupción de tratamiento con levotiroxina

Causas de hipotiroidismo

• Secundario – Hipopituitarismo – Tumores – Cirugía o irradiación hipofisiaria, infiltración, Sheehan – Déficit o inactividad aislada de TSH – Tratamiento con bexaroteno (Linfoma cc.T) – Enfermedades hipotalámicas como tumores, traumatismo, infiltrativos o idiopáticos

Hipotiroidismo congénito

• 1 de cada 4 000 recién nacidos – Disgenesia de la glándula tiroides – Errores congénitos en la síntesis de HT – Anticuerpos contra el receptor de TSH – Transitoria • Anticuerpos vs. TSH-R en la madre • Uso de medicamentos antitiroideos por la madre – Deficiencia de Yodo

Pool de Yodo IDR 150ug/día (adulto) 90 120ug/día (niño) 200ug/día (mujer embarazada) Fisiología Tiroidea Cretinismo en RN Hipotiroidismo por deficiencia de yodo Simportador Na+/I I Pendrina T4 T3 Hipotiroidismo Congénito

Detección temprana Tamiz neonatal

• Detección sistemática neonatal • TSH O T4, hay que suplementar de 10 15mcg/Kg./día

Deficiencia de Yodo

Deficiencia de Yodo

La asociación deficiencia de yodo y retrazo mental Bocio = Retrazo mental Reportes desde 3000 AC Cretinismo: “An imbecile who is deaf, dumb with a goitre hanging down to the waist’ Enciclopedia de Diderot (1754) Epidemiologicamente el Rey de Sardinia (Región alpina de Europa) hizo una encuesta epidemiológica que identificaba a estos individuos en áreas remotas 1960’s America latina, África (Zaire, Congo), China, Papua Nueva Guinea, Francia, Italia entre muchos otros tenían comunidades con gran deficiencia de Yodo

Cretinismo

• Ictericia prolongada • Problemas de alimentación • Hipotonía • Aumento del tamaño de lengua • Retraso en la maduración ósea • Hernia umbilical • DAÑO NEUROLÓGICO PERMANENTE

Reporte histórico

• Sensgi en 1973 describe “Cuando por primera vez llegué a la aldea, era tan callado, no había actividades que pudiera observar un visitante, todos se veían letárgicos y daban la impresión de ser flojos. No había niños que jugaran frente a sus casas, nadie terminaba 6 años de educación básica y el ausentismo era tremendamente alto. Esto se debía al hipotiroidismo que afectaba sus cerebros” • 1973: Aplicación de aceite iodado IM “Los niños revivieron, jugaban, había actividades en grupo. Incremento la asistencia escolar y algunos hasta acudieron a la universidad. Mejoró la economía, la exportación. Los cretinos mejoraron físicamente pero no mentalmente”

Se estableció que para 1990 se quería erradicar la deficiencia de yodo

Global Elimination of Brain Damage Due to Iodine Deficiency

Lancet 1972

Surge un programa de inyección masiva de aceite yodado en 1971 Posteriormente surgen estudios económicos en donde la suplementación de la sal y del pan con yodo era la forma de eliminar la deficiencia

Familia con cretinismo

1990: 71 países aprobaron la resolución de estudiar Europa de 1990-1994 para investigar la deficiencia de yodo mediante el proyecto “ThyroMobil Campaign”

Proyecto Thyromobil en America

• México, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua, Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Ecuador, Paraguay, Perú y Venezuela • Van equipada con ultrasonido, computadora, báscula, estadio-metro, congelador y equipo para tomar muestras de orina y congelar para procesamiento.

Deficiencia de Yodo

• Es la causa prevenible más común de retrazo mental

IDR 150ug/día (adulto) 90 120ug/día (niño) 200ug/día (mujer embarazada) Alimentos o substancias con Yodo • Yodo en dieta • Lácteos • Granos • Carne • Vegetales • Postres • Huevo • Sal yodada • Otras fuentes • Tableta vitamínica/mineral • Tableta de amiodarona • ml de Yodopovidona • Cápsula de Ipodato Ingesta diaria (ug) 52 78 31 20 20 10 380 150 75,000 10,000 308,000

Hipotiroidismo Autoinmune

Hashimoto

Tiroiditis de Hashimoto

Infiltración linfocitaria Formación de centros germinales Atrofia de folículos tiroideos Ausencia de coloide Fibrosis leve a moderada Tiroiditis atrófica

Tiroiditis autoinmune Tiroiditis de Hashimoto Hashitoxicosis Eutiroidismo Hipotiroidismo TSI-R y TSH-R Anti-TPO y TG Niveles de hormonas tiroideas Rangos normales de Hormonas Tiroideas Rangos Normales de TSH Tiempo en semanas, meses o años

Tiroiditis autoinmune Tiroiditis de Hashimoto Hashitoxicosis Eutiroidismo Hipotiroidismo TSI-R y TSH-R Anti-TPO y TG Niveles de hormonas tiroideas Rangos normales de Hormonas Tiroideas Rangos Normales de TSH Tiempo en semanas, meses o años

Epidemiología

• 4 de cada 1000 mujeres • 1 por cada 1000 hombres   Títulos de anticuerpos anti-TG   Títulos de anticuerpos anti-PO – 4% de riesgo anual de desarrollar hipotiroidismo clínico – Estos anticuerpos cruzan la barrera placentaria pero no destruyen la glándula fetal

Factores de riesgo

• Genéticos (Historia familiar) HLA-DR3, 4 y 5 • Ingesta alta de Yodo Países industrializados

Otras enfermedades asociadas al hipotiroidismo autoinmune

Mayor frecuencia

• Vitiligo • Anemia perniciosa • Enfermedad de Addison • Alopecia areata • DM1

Menor frecuencia

• Enfermedad celiaca • Dermatitis herpetiforme • Hepatitis crónica activa • Artritis reumatoide • LES • Síndrome de Sjögren • Oftalmopatía asociada a enfermedad tiroidea (similar al graves, puede aparecer en 5% de los hipotiroidismo autoinmunitarios)

Hipotiroidismo iatrogénico

• Tratamientos con yodo radioactivo – Desde 1 a 4 meses post administración hay  HT – Iniciar tratamiento antes de iniciar los síntomas – Puede que el paciente se recupere – No se puede vigilar con TSH, mejor medir T4 libre

Hipotiroidismo iatrogénico

• Tiroidectomía – Si es parcial puede recuperarse en unos meses en medida que la TSH aumenta – Si es total puede que requiera tratamiento

Hipotiroidismo iatrogénico

• Exceso de yodo – 13% de los pacientes tratados con amiodarona – Uso de litio

Hipotiroidismo Central

• Detectando niveles bajos de T4 libre • TSH baja, anormalmente normal o alta • TX mantener T4 libre en niveles mitad alta, no podemos monitorizar con TSH

Eutiroideo enfermo

Enfermo no tiroideo Hipotiroidismo del paciente crítico Primera fase T3  Segunda fase T3  Tercera fase T3  T3r  T3r  T3r  FT4 NL FT4  T4T NL T4T  TSH NL TSH NL FT4  T4T  TSH  El síndrome de eutiroideo enfermo NO SE DEBE SUPLEMENTAR CON HORMONAS TIROIDEAS

¿Cómo diferenciar entre eutiroideo enfermo y el hipotiroideo real?

• Tercera fase T3  T3r  FT4  T4T  TSH  • Hipotiroideo T3  T3r  o NL o  FT4  T4T  TSH  EL VERDADERO HIPOTIROIDISMO DEBE SUSTITUIRSE • Hipotiroidismo por medicamentos EL HIPOTIROIDISMO POR MEDICAMENTOS DEBE SUSTITUIRSE

Ejercicio Interpretación Hormonas Tiroideas

Hipotiroidismo primario

TSH  FT4 libre  TSH  FT4  T3T  T4T  rT3 NL TPO  TG  TSI  • Vg. Hashimoto

Hipotiroidismo Secundario

TSH NL o  FT4 libre  TSH NL o  FT4  T3T  T4T  rT3  TPO NL TG NL TSI NL • Vg Tumor hipofisiario NO TSH • Tumor Hipotalámico

Deficiencia de Yodo

TSH  FT4 libre  TSH  FT4  T3T  T4T  rT3  TPO NL TG NL TSI NL • Vg Deficiencia de Yodo • Uso de tiocianatos

Embarazo NL

TSH NL FT4 libre NL TSH FT4 NL T3T  T4T  rT3 NL TPO NL TG NL TSI NL • Vg TBG alta

Eutiroideo enfermo (Inicio)

TSH NL FT4 libre NL TSH FT4 NL T3T  T4T NL rT3  TPO NL TG NL TSI NL • Vg Desyodasa rT3 aumentada

Eutiroideo enfermo (Gravemente enfermo)

TSH NL FT4 libre  TSH NL FT4  T3T  T4T  rT3  TPO NL TG NL TSI NL • Vg . Sepsis grave

Eutiroideo enfermo (Moribundo)

TSH  FT4 libre  TSH  FT4  T3T  T4T  rT3  TPO NL TG NL TSI NL • Vg Falla orgánica múltiple

Hipotiroideo Gravemente enfermo

TSH  FT4 libre  TSH  FT4  T3T  T4T  rT3  TPO NL TG NL TSI NL • Vg Hipotiroideo politraumatizado

Hipotiroidismo subclínico

TSH  FT4 NL TSH  FT4 NL T3T NL T4T NL rT3 NL TPO  TG  TSI NL • Vg Inicios de Hashimoto

¿Cómo Interpretar las Pruebas?

Paciente Sano Hipotiroidismo clínico Hipotiroidismo Subclínico Hipotiroidismo central TBG alta Tratamiento con T4 TX con Novotiral TSH NL    NL    NL NL T4T NL  NL  T3T NL  NL  NL o  NL NL NL NL NL T4L NL  NL  T3L NL  NL  NL NL 

Hipotiroidismo clínico

– – – Substitución con levotiroxina – Dosis de 1.6 1.8mcg/Kg./día – <60 años >60 años Mantener TSH entre 0.2-2.0

Iniciar con 50 100mcg/día Iniciar con 12.5 25mcg/día y aumentar cada 2sem a 1 mes Se requieren 6 semanas de tratamiento para ver el cambio en TSH Los síntomas pueden permanecer hasta 3 meses iniciado el tratamiento Hipotiroidismo Subclínico – Controversia: ¿Por qué no tratar el hipotiroidismo subclínico?

– Dosis menores Levotiroxina o Combinación con T3 Hormonas libres elevadas representan riesgo de FA y  densidad ósea Controversia Pacientes con altos requerimientos Pobre apego >200mcg/día Excluir causas de aumento de requerimientos de levotiroxina como malabsorción, tratamiento con estrógenos, fármacos que interfieren con absorción o depuración de T4 como colestiramina, sulfato ferroso, complementos con calcio, lovastatina, hidróxido de aluminio, rifampicina, amiodarona, carbamazepina y fenihidantoína

Tratamiento en casos especiales

• Embarazo – Requiere mama eutiroidea antes del embarazo para evitar alteraciones del desarrollo nervioso – Vigilar cada trimestre, en ocasiones requiere incremento del 50% o mas durante la gestación • Viejitos – Pueden requerir menos dosis que los adultos hasta 20%, iniciarles de 12.5 a 25mcg/día e ir incrementando cada 2 a 3 meses

Hipotiroidismo subclínico

• SI se inicia tratamiento iniciar con 25 50mcg/día • Hay riesgo de que evolucionen a hipotiroidismo manifiesto • Si no se inicia tratamiento, valorar la función tiroidea cada año

Coma mixedematoso

Coma mixedematoso Mortalidad de 60-70%, con reconocimiento temprano 15-20% La forma mas severa de hipotiroidismo Cuadro típico de paciente hipotiroideo con pobre sustitución

Patogenia del coma mixedematoso

• • • Respiratorio – Pobre respuesta a hipoxia – – – – – Hipercapnia con hipoventilación Apnea del sueño Macroglosia/Edema submucoso Debilidad de músculos respiratorios por miopatía tiroidea Derrame pleura y pericárdico Cardiovascular – Bradicardia – Cardiomegalia – – Disminución de la contractilidad Hipertensión diastólica Renal – Hiponatremia – Disminución del filtrado glomerular – – – Secreción inapropiada de ADH Disminución de la osmolaridad Excreción de sodio continua sin oposición

Características clínicas • Piel seca y con escamas • Cabello seco • Caída de cabello • Edema periorbital, manos y pies, • Macroglosia • Retraso en los reflejos • Un evento precipitante en un hipotiroidismo de larga evolución no tratado (o inadecuadamente tratado)

Cuadro clínico mixedematoso • Bradicardia • Hipotensión o shock • Hipotermia • Atonía gástrica o motilidad disminuida (íleo o megacolon) • Neuropsiquiátrico (Letargo, psicosis, retardo mental) • Crisis convulsivas • *Infecciones enmascaradas

Factores precipitantes

Factores precipitantes • Infección o sepsis • Exposición al frío • Drogas Anestésicos Sedantes Narcóticos Amiodarona • Enfermedad respiratoria • Enfermedad vascular cerebral • Falla cardiaca congestiva • Omisión o no apego a tratamiento sustitutivo • Trauma agudo

Hallazgos de laboratorio

• Paciente con historia de hipotiroidismo (confirmatorio) Interrupción inicia TX TSH alta T4T baja T3T baja fT4 baja fT3 baja • TSH baja o anormalmente normal Hipotiroidismo central Síndrome de eutiroideo enfermo • • • • • • Hiponatremia Hipercolesterolemia Hipoglicemia CPK elevada Anemia macrocítica por malabsorción Leucopenia

Restitución hormonal

Otras medidas terapéuticas

• Hidrocortisona 100mg IV cada 6-8hrs – Hasta que el eje de cortisol sea valorable • Apoyo mecánico ventilatorio

Otras medidas • Hipotermia – Calentar de manera gradual (evitar súbita vasodilatación) • Hiponatremia – Mejora con sustitución hormonal – Restringir líquidos a menos de 1000cc/día – Si Na <110mEq/L dar sol. Hipertónica (NaCL 3% IV) con monitoreo • Hipotensión – Líquidos IV – Hidrocortisona de manera temprana – Vasopresores