Transcript 講義3 - MCCC

陸汝斌
國立成功大學
正常情緒的波動
樂觀
循變
悲觀
早期文獻
Hippocrates (130–200 B.C.)：
- 憂鬱
- 躁狂
Soranus (1–2 A.D)：
- 躁狂- 歡樂
- 憂鬱- 生氣
- 躁狂伴隨著憂鬱或緩解
Aretaeus of Cappadocia (150－200 A.D.)：
躁狂是憂鬱的一部份
躁狂的分類
- 愉悅躁動型
- 嚴重躁動型
(躁狂合併精神病; Carlson & Goodwin 1973)
-
人格的改變
- 青少年初發期與性慾增加
Kraepelin (1856 –1926)
家庭病史
循環發作
混合症狀 (rapid cycle)
躁狂與憂鬱的混亂 (mixed )
憂鬱期
- 低落心情、身體及精神方面的遲滯
躁狂期
- 情緒高昂、活動力增加、思考速度變快
人格特質傾向
- 系列觀念
嚴重性
雙極症與自殺風險
自殺死亡與精神疾病: 90%, 特別是情感疾患
(Cheng et al. 1997,
2000; Foster et al. 1999)
雙極症v.s.單極症: 自殺風險均等，甚至更高
(Sharma and Markar
1994; Bottlender et al. 2000, Angst et al. 2006)
雙極症的自殺企圖: 25-50%, 15-20% 因為沒有適當的治療而自
殺身亡 (Leverich et al. 2003; Michaelis et al. 2003)
DSM IV-TR (2000) 雙極症的分類
第一型雙極性疾患 躁狂發作/ 混合發作 + 重鬱發作
第二型雙極性疾患– 輕躁狂發作+重鬱發作
循環性情感疾患– 至少兩年，輕躁狂症狀＋憂鬱症狀
其他未註明之雙極性疾患– 具備雙極性特質，但不符合任何
特定雙極性疾患的診斷準則
雙極症的流行病學
早期美國流行病學(ECA)研究 : 1.3%
近期ECA(包括潛在的狂躁症狀): 6.4%
(Judd and Akiskal 2003)
Zurish 研究 (包括第二型雙極症疾患): 11%
(Angst 1998)
DSM IV-TR 躁狂期的診斷標準
情緒高昂至少7天
明顯的社會功能障礙
明顯的行為、態度有些改變
重度躁狂發作時，可出現幻聽與妄想
非其他物質濫用或一般生理疾病所造成
DSM IV-TR 躁狂期的診斷標準
 異常且持續地具有高昂(elevated)、開朗(expeansive)、
易怒(irritable)的心情– 至少一星期以上
 下列症狀至少3項以上（若僅易怒，至少4項以上）
 過度的自尊心或自大
 睡眠需求減少
 比平常話多或說個不停
 意念飛躍
 注意力分散
 活動增加
 不顧後果，過份社會參與
Median Course of Illness
DSM IV-TR 輕躁期的診斷標準
情緒高昂至少4天
沒有明顯的社會功能障礙
其他人可能發現行為、態度有些改變
不符合躁狂發作 (mania)
非其他物質濫用或一般生理疾病所造成
DSM IV-TR 輕躁狂發作診斷標準B
 異常且持續地具有高昂(elevated)、開朗(expeansive)、易
怒(irritable)的心情– 至少4天以上
 下列症狀至少3項以上（若僅易怒，至少4項以上）
 過度的自尊心或自大
 睡眠需求減少
 比平常話多或說個不停
 意念飛躍
 注意力分散
 活動增加
 不顧後果，過份社會參與
1999, Consensus of Bipolar subtypes
in Barcelona (Akiskal et al. 2000)
 情緒不一致且合併精神症狀的雙極症
 第一型雙極性疾患(躁狂發作)
 混合躁狂發作(≧2個憂鬱症狀)
 第二型雙極性疾患 (輕躁狂發作≧2天)
 接受治療而引發輕躁狂發作
 快速循環
 循環性疾患
 短暫週期性輕躁狂發作
輕躁症的診斷問題
輕躁狂期症狀持續時間 → 4天或更少??
(Cassano et al. 1992, Manning et a. 1997; Angst et al. 2003 etc.)
輕躁狂期的核心診斷 → 心情愉悅, 易怒, 過度活動
et al. 2001, Angst et al. 2003)
輕躁狂期症狀數 → 必須要3項以上嗎?
(Akiskal
DSM-IV 輕躁狂發作持續期間: 4+ days versus 1-3 days
% of Subjects
4 days (n=95) 1-3 days (n=48)
p value
躁狂發作家族病史
17
9
0.22
憂鬱發作家族病史
49
50
0.91
被診斷出憂鬱症
73
77
0.57
憂鬱症接受治療
47
60
0.15
自殺企圖
8
17
0.14
攻擊行為
17
29
0.09
Angst et al. (2003) Journal of Affective Disorders 73: 133-146.
DSM-IV 診斷標準 之效度: 情緒 與 活動增加
Mood (n=85)
Overactivity
(n=62)
p value
躁狂發作家族病史
18
10
0.19
憂鬱發作家族病史
54
50
0.63
被診斷出憂鬱症
72
73
0.92
憂鬱症接受治療
57
45
0.18
自殺企圖
14
8
0.26
已被診斷出憂鬱症狀的數量
6
6
0.15
% of Subjects
Angst et al. (2003) Journal of Affective Disorders 73: 133-146.
症狀數之效度: 損傷與 發病持續時間不列入考慮
2-3
symptoms
(n=27)
4-5
symptoms
(n=91)
6-7
symptoms
(n=29)
p value
躁狂發作家族病史
11.1
15.7
14.3
0.84
憂鬱發作家族病史
44.4
56.2
48.3
0.50
被診斷出憂鬱症
66.7
70.3
82.8
0.34
憂鬱症接受治療
55.6
48.4
58.6
0.57
自殺企圖
11.1
9.9
17.2
0.56
攻擊行為
14.8
20.9
31.0
0.33
% of Subjects
Angst et al. (2003) Journal of Affective Disorders 73: 133-146.
第二型雙極性疾患的臨床特點
 憂鬱發作較多時間較長，憂鬱期自殺比率較高 (Judd et al. 2002)
 更容易產生快速週期特性 (Baldessarini et al. 2000)
 病程較為慢性且更常發作憂鬱期 (Judd et al. 2003a)
 社會心理功能的損害、消耗的心理衛生資源較多 (Judd and
Akiskal 2003; Tondo et al. 1998)
 極高的自殺風險、較致命性的自殺方式與較高的自殺成功率
(Rihmer and Pestality 1999; Rihmer and Kiss 2002;)
第二型雙極性疾患因錯過診斷與治療所導致的結果
 延遲使用情緒穩定劑可能會增加自殺風險，並使患者的功能及
症狀惡化 (Goldberg and Ernst 2002)
 單獨以抗憂鬱劑治療，會引起輕躁期或週期性特質（cycling）
的出現，使情緒穩定性下降 (Ghaemi et al. 2000)
 重複多次的症狀期發作而降低了情緒穩定劑對急性躁期的治療
或預防效果 (Gelenberg et al. 1989; Swan et al. 1999)
第二型雙極性疾患誤診的原因
 因病人不自覺症狀，所以沒有向臨床工作者訴說
(Dunner and Tay, 1993)
 臨床工作者沒有仔細詢問輕躁狂發作
(Angst and Gamma, 2002)
 40%病患被誤診沒有接受適當治療 (Ghaemi et al., 2002)
 錯過治療：增加自殺風險, 造成慢性社會心理的痛苦與浪
費醫療資源 (McCombs et al., in print)
第二型雙極性疾患的低估與錯誤診斷
錯誤診斷與不當治療極為常見 (Akiskal et al. 2000; Angst et al. 2003b;
Ghaemi et al. 1999, 2002; Hirschfeld et al. 2003a; Judd and Akiskal 2003)
更準確的診斷雙極性疾患，常需花7-12 年 (Lish et al. 1994; Ghaemi et
al. 1996, 1999, 2002; Hantoche et al. 1998)
為什麼??
 缺乏對輕躁狂發作的瞭解
 臨床症狀不明顯
 診斷可靠性低 (Andersen et al. 1981; Coryell 1999; Rice et al. 1986), 臨床工作
者缺乏診斷雙極症的經驗
 共病機率高: 雙極性疾患 (Hirschfeld et al. 2000; Magill 2004; Piver et al.
2002), 物質濫用疾患 (Winokur et al. 1995; Tohen et al. 1998)
辨識輕躁狂
鑑定可靠度可透過以下幾點達成:
 臨床經驗
 半結構式晤談 (Dunner and Tay ; Simpson et al. 2002)
 自我評估篩選工具 (Angst et al. 2005)
第二型雙極性疾患與單極性疾患在臨床特徵的差異
早期憂鬱症發作
更多次的憂鬱復發或合併精神症狀
更高的物質濫用比例
較為廣泛的社會功能減退 (婚姻方面, 職業方面)
輕度反社會行為 (Angst et al. 2003)
非典型特點 ?
(Angst et al. 2002, Benazzi 2003; Posternak and Zimmerman 2002)
雙極症患者的家族病史
情緒常常變化且幅度大“高昂 與低落” (Benazzi 2004)
樣本特性: 第二型雙極性疾患與單極性疾患
(Benazzi 2003)
Variable
BP II
(N=234)
UP
(N=158)
p value
Age of onset first
MDD (yr)
22.9 (10.9)
32.3 (14.7)
.0000
>4 MDDs
81.6%
60.1%
.0000
Atypical features
52.9%
24.0%
.0000
Bipolar II family
history
51.9%
16.1%
.0000
雙極性疾患的症狀
慢性與顯著憂鬱
Judd et al. Arch Gen Psychiatry, 2002; 2003
篩選工具
早期篩選工具： 集中在人格特質的區分，而不是探究輕躁症
狀的陣發性本質(episodic nature)，且沒有考量行為、情緒與
認知上的改變所導致的不良後果 (Alloy et al. 1999; Meyer et al. 2001)
情感疾患調查表 (MDQ): 群體樣本屬於高特異性 (97%) 但是
低敏感性 (28%) (Hirschfeld et al. 2003c), 特別是對於第二型雙極性
疾患 (Benazzi 2003a; Mago 2001; Zimmermann et al. 2004)
評估篩選工具
輕躁症狀自評量表(HCL-32):
在一個臨床樣本中:
 提高敏感性 – 80%
 降低特異性 – 51%
 正向預測值(positive predictive value) – 73%
 負向預測值(negative predictive value) – 63%
 量表上的得分與患者目前的心情狀態(current mood
state)沒有相關 (Angst et al. 2005)
中文版32項目輕躁症狀自評量表 (Hypomania CheckList)
 精力、活動力與情緒
每個人在一生中的不同時間點上都會經驗到精力、活動力上的
變化與情緒上的波動 (“高亢”與“低落”)。此問卷的目的是要評估
在“高亢”時期的行為特質表現。
1) 首先，跟平常的狀態比起來，你今天感覺如何？(請只勾選下列其
中一項)
比平常糟多了 比平常糟 比平常糟一點 跟平常差不多 比平常好一點





比平常好 比平常好很多


中文版32項目輕躁症狀自評量表 (Hypomania CheckList)
2) 和其他人相比，您通常感覺如何？不管您今天感覺如何，請告訴我們和其
他人相比，您通常都感覺如何？請在下列最能描述您的狀況選項內打勾。
和別人相比，我的活動力、精力與情緒：(請只勾選下列其中一項)
…總是相當穩定

…通常比較高亢一些 … 通常比較低落一些 … 反覆地出現高亢與低落時期



中文版32項目輕躁症狀自評量表 (Hypomania CheckList)
3) 請試著回憶當你處在高亢狀態時的那一段期間：你當時感覺如何？不要管你現在的
狀態如何，請試著針對下列所有的描述做出回答：
在這樣的高亢狀態下:
是
否
1.
我所需要的睡眠時間會比平常少


2.
我覺得比平常更充滿精力與活力


3.
我會變的比較有自信


4.

6.
我會更喜歡我的工作

我會變的有比較多的社交活動 (如：打電話的次數變比較多,比平

常更喜歡外出或其他活動)
我會比較想要外出旅行，或的確也比較常這樣做

7.
我會開車開的較快，或開車時會比較不顧危險


8.
我會花比較多錢或花很多錢

在日常生活中我會進行比較多冒險性的活動(在工作上或在其他

活動上)
我的活動量會增多(如花比較多的時間運動等)


5.
9.
10.




中文版32項目輕躁症狀自評量表 (Hypomania CheckList)
是
否
11. 我會有比較多的計畫，或計畫比較多的活動


12. 我會有比較多的點子，更具有創造力


13. 我會變的比較不害羞、不膽怯


14. 我會穿顏色比較鮮豔的衣服，打扮地比較誇張


15. 我會想要和更多人接觸，也的確認識更多人


16. 我會對性比較有興趣，或性的念頭會增高


17. 我會比過去喜歡找異性聊天，或性的活動比過去多


18. 我會比較多話


19. 我的思考速度會變快


20. 當我正在講話時會比較愛開玩笑、或說比較多雙關語


中文版32項目輕躁症狀自評量表 (Hypomania CheckList)
是
否
21.
我會比較容易分心


22.
我會參與許多新鮮的事物


23.
我的思緒會從一個主題跳到另一個主題


24.
我做事情的速度會變快或變的更順手


25.
我會比較不耐煩，或更容易生氣


26.
我會讓別人覺得很累，或容易對別人發怒


27.
我會捲入比較多的爭吵中


28.
我的情緒會比較亢奮，變的更樂觀


29.
我會喝比較多咖啡


30.
我會抽比較多煙


31.
我會喝比較多酒


32.
我會服用比較多藥物 (鎮靜劑, 抗焦慮劑, 興奮劑等...)


中文版32項目輕躁症狀自評量表 (Hypomania CheckList)
4) 你多常經驗到上述的高亢狀態？(請只勾選下列其中一項)
 ...有時候
若你勾選這一項，請回答問題5到問題9
 ...大部分的時間
若你勾選這一項，請只回答問題5與問題6
 我從未經驗到這樣的”高亢”狀態 若你勾選這一項，請停在這邊，
不要再往下答題
5) 你的”高亢”狀態對你生活各個層面的影響：(請在下面不同層面
中只勾選下列其中一種影響)
正面與負面
正面影響 負面影響 沒有影響
影響皆有
家庭生活
社交生活
工作（或學業）
休閒生活
















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6) 其他人對你的”高亢”狀態之反應與意見：和你很親近的人對
你的高亢狀態有何反應與意見？ (請只勾選下列其中一項)
正向的反應與意見
負向的反應與意 正向與負向的反
中性的反應與意見
沒有反應或意見
(具激勵性或支持性)
見(擔心、惱怒)
應與意見皆有





7) 通常你的”高亢”狀態會持續多久 (平均而言)：(請只勾選下
列其中一項)
 一天
 一星期以上
 二至三天
 一個月以上
 四至七天
 無法判斷 / 不知道
中文版32項目輕躁症狀自評量表 (Hypomania CheckList)
8) 在過去十二個月中你曾經經驗到此種”高亢”狀態嗎？
是
否
9) 若在上一題中回答「是」，請大概估計一下在過去十二個月中
你有多少時間是處於此種”高亢”狀態中？
總計: 大約
天
Bipolar Spectrum Disorder
Akiskal and Pinto (1999)
 Bipolar I – 躁狂發作 / 混合發作 + 重鬱發作
 Bipolar I ½ –重鬱症合併有長期的輕躁症病史
 Bipolar II – 輕躁狂發作 + 重鬱症發作
 Bipolar II ½ –重鬱症合併有循環性情感疾患之病史
 Bipolar III – 和抗憂鬱劑有關之輕躁症病史
 Bipolar III ½ –因中樞興奮性物質濫用而難以區分或突顯的雙極症狀病史
 Bipolar IV –重鬱症合併有輕躁氣質
雙極性疾患之治療
分別治療 – 狂躁期與憂鬱期
 躁期使用抗精神病藥物,鬱期使用抗憂鬱藥物.
穩定後再治療憂鬱
 情緒穩定劑+抗憂鬱藥物
情緒穩定劑 (同時治療狂躁症與憂鬱症)
 情緒穩定劑使用於狂躁期和憂鬱期
Major Classes of Medications Used in Bipolar Disorder
預後
第一型雙極症疾患
 50-60% – 症狀能透過治療控制
 40-50% – 兩年內復發
 只有
7% 不會復發
 40% – 引發成為慢性
 在一生中 2-30 狂躁發作陣發次數
 大多數的病人 –社會功能障礙
 高比率的物質濫用, 行為混亂和家庭問題
 15% 第一型雙極性疾患 – 死於自殺
預後
第二型雙極性疾患
 比第一型雙極性疾患還糟糕
新的發展
及早發現潛在症候群症狀
注意力不足過動症與雙極性疾患
反社會人格疾患與雙極性疾患
早期診斷與治療
腦顯影學與免疫學方法
新藥的發展
 Dextromethorphan;Memantine 和雙極性疾患
 情緒穩定劑與雙極性疾患
 新一代的抗精神病藥物和雙極性疾患
不能單獨抗憂鬱劑治療雙極症(情緒穩定劑 + 抗憂鬱劑)
Dextromethorphan (DM)- an active ingredient of cough suppressant
“Robitussin-DM”
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