Transcript 泌尿、男生殖系统肿瘤
泌尿男生殖系统肿瘤 赣南医学院第一附属医院 泌尿外科临床专业标准化课件 分 类 肾肿瘤：良性：肾错构瘤、肾血管瘤、 肾纤维瘤；恶性：肾癌、肾母细胞瘤 肾盂肿瘤 输尿管肿瘤 膀胱肿瘤 尿道肿瘤 前列腺癌、阴茎癌、睾丸肿瘤（精原细 胞及非精原细胞） 发 病 率 膀胱癌、肾癌、前列腺癌居前 三位。 阴茎癌的发病率则由建国初期 的第二下降到目前的第四位。 睾丸肿瘤则仍居第五位。 肾 癌 又称肾细胞癌、肾腺癌等，占 原发性肾恶性肿瘤的85%左右。 肾癌局限在包膜内时恶性度较 小，可扩展至肾静脉、下腔静 脉形成癌栓。 肾 癌 病理为瘤体为类圆形的实性肿 瘤，外有假包膜，切面黄色，可有 出血、坏死和钙化，少数呈囊状结 构。组织病理多种多样，多为透明 细胞，还可见颗粒细胞和梭形细胞 临床表现 “三主症” 血尿，血尿为最常见的症状， 可为肉眼血尿或镜下血尿，表 示已经穿透包膜； 肿块。 疼痛。 临床表现 肾外表现：低热（白细胞介素- 6），血沉快。副肿瘤综合征(高 血压、红细胞增多症、高血钙、 Cushing综合征）。精索静脉曲 张。消瘦，贫血，虚弱。 转移灶表现：病理性骨折，神经 麻痹，咯血。 肾细胞癌具有广泛转移的特点 1、肾周围脂肪浸润 2、局部淋巴结转移（肾门及主 动脉旁淋巴结） 3、血行转移（肺和骨） 转移 转移 诊 断 病史分析，体格检查。 X线检查：KUB+IVP肾盏有不 规则变形,狭窄,拉长或充盈 缺损或不显影。 B超检查：最简便无创的体检 查方法。 诊 断 CT、HCT 、SCT：确诊率高，能 显示肿瘤大小、部位、邻近器官 有无受累，是目前诊断肾癌最可 靠方法。 MRI：准确性与CT相仿，在显示 邻近器官有无受侵犯，肾静脉或 下腔静脉内有无癌栓则优于CT。 肾-肾肿瘤 renal neoplasms 肾癌 renal carcinoma 平片 轮廓改变 - 帮助不大 肾-肾肿瘤 renal neoplasms 造影 肾盂拉长， 变形。 - 特异性差 肾-肾肿瘤 renal neoplasms BUS 低 / 混 杂 回 声 实 性 占 位 肾-肾肿瘤 renal neoplasms 肾癌 renal carcinoma CT 特异性强，敏感度高，分期 CT平扫 增强延时 增强CT 肾-肾肿瘤 renal neoplasms 肾癌 renal carcinoma CT 特异性强，敏感度高，分期 增强延时 CT平扫 增强CT 肾-肾肿瘤 renal neoplasms 肾癌 renal carcinoma CT 特异性强，敏感度高，分期 肾癌侵犯肾静脉、下腔静脉 肾-肾肿瘤 renal neoplasms 肾癌 renal carcinoma 血管造影 血管移位、肿瘤血管、肿瘤染色 分期 实质期 动脉期 注射肾上腺素后 肾-肾肿瘤 renal neoplasms 肾癌 renal carcinoma MRI 少用 分期 治 疗 根治性肾切除: 切除患肾、肾周脂肪及肾周筋 膜、区域肿大淋巴结；先结扎肾蒂血管可减少 出血和扩散;肿瘤大术前行栓塞治疗；静脉癌栓 应取除。腹腔镜手术可减少创伤. 保留肾单位的肾部分切除术。 放、化疗不敏感。 免疫治疗对预防转移癌有一定的疗效:白细胞介 素-2（IL-2），干扰素- α （INF-α）。 肾癌预后 根治术后5年生存率： 早期局限在肾内：60~90% 未侵犯肾周筋膜：40~80% 超出肾周筋膜：2~20% 早期诊断可达到长期存活。 不能手术切除者： 3年生存率<5% 5年生存率<2% 肾母细胞瘤 又称肾胚胎瘤或Wilms瘤；是小儿泌尿系统最 常见的恶性肿瘤。 病理：来源于胚胎性肾组织,是上皮和间质组成 的恶性混合瘤.包括腺体,神经,肌,软骨,脂肪等, 增长极快,柔软.早期即侵入肾盂肾盏内. 临床表现: 多<5岁,2/3<3岁,偶见于成人. “虚弱 婴幼儿腹部有巨大包块”. 血尿不明显.发热,高 血压, 血中肾素活性, 红细胞生成素可高于正 常. 诊断:1, 病史; 2, B超、CT 和MRI均有诊断价值; 3, 与肾上腺神经母细胞瘤,巨大肾积水相鉴别. 治疗:早期经腹行肾切除术.可配合放,化疗. This is a Wilm's tumor that is composed microscopically of nests and sheets of dark blue cells at the left with compressed normal renal parenchyma at the right. 肾盂、输尿管肿瘤 肾盏、肾盂、输尿管、膀胱及后尿道均被覆尿 路上皮，由此发生的肿瘤统称为尿路上皮性肿 瘤 尿路上皮性肿瘤有多器官发病的倾向，由于尿 流方向的关系，约30%~50%上尿路肿瘤以后 发生膀胱癌，多器官发病可以是同时，也可以 是先后发病 肾盂癌约占尿路上皮肿瘤的5%;输尿管癌更少 见:73％发生在下端，24％在中段，近端则只3 ％。输尿管、肾盂的壁薄周围淋巴丰富，易早 期淋巴转移 临床表现 年龄多为40-70,男:女约2:1 间歇无痛性肉眼血尿最常见,可有条形血块 当肿瘤发生浸润和输尿管发生梗阻时会出 现腰部疼痛 晚期病人可出现全身症状，如消瘦、贫血 、下肢水肿、腹部肿物、骨痛等 诊 断 尿脱落细胞学检查 排泄性尿路造影: 可发现肾盂或输尿管内 的充盈缺损;或继发于血块和肿瘤引起梗 阻所至的无功能肾。应注意与肠气、凝 血块、阴性结石相鉴别 膀胱镜检 :可观察膀胱内有无肿瘤，输尿 管口有无喷血及肿物从输尿管口脱出 诊 逆行肾盂造影: 断 可发现肾盂或输尿管有无 充盈缺损，输尿管扩张及肾盂积水。输 尿管肿瘤造影后，表现为高脚酒杯状， 对诊断有意义。同时可收集尿液进行细 胞学检查，也可进行刷取活检 输尿管肾镜、肾盂镜检查： 可直接观察 肿瘤，并可取活体组织进活检 诊 断 B超、CT及MRU 1.B超可作为普查方法 2.CT可显示上尿路充盈缺损，特别 是肾盂及肾盏的病变。可检查有无肿瘤 扩散，对肿瘤分期很有指导意义 3.MRU特别适合于已产生梗阻，不 显影或有严重肾功能损害的肾盂、输尿 管肿瘤的诊断 治 疗 肾、输尿管全程包括输尿管口周围的膀 胱袖口状切除术。也可以通过腹腔镜进 行此手术 保存器官手术 :孤肾或相对孤肾,肿瘤小 分化好无浸润 定期随诊:注意其余尿路上皮器官发生肿 瘤的可能 膀胱肿瘤 病因： A：环境与职业:如吸烟，接触染料，橡胶 塑料制品，油漆，洗涤剂等。B：其他：如感染， 癌基因，抗癌基因等。 组织类型：上皮性占95%以上，最常见移行细胞 乳 头状瘤；其次为鳞状细胞和腺癌；间叶组织来源的 肿瘤最少见，多为横纹肌肉瘤好发生于婴儿。 按分化程度： I级---分化良好，低度恶性；III级--不良，高度恶性；II级---居中 分布： 侧壁和后壁多见，其次为三角区和顶部， 可为多中心，可伴发。 This bladder was removed surgically from a male who had a long history of smoking. He had presented with hematuria. The opened bladder reveals masses of a neoplasm that histologically proved to be transitional cell carcinoma (TCC). 膀胱肿瘤浸润深度 是肿瘤临床（T）和病理（P）分期的依据，根 据癌浸润膀胱壁的深度，多采用TNM分期标 准分： 原位癌Tis 无浸润乳头状癌Ta 浸润粘膜固有层T1 浸润肌层T2—T2a浸润浅肌层 T2b浸润深肌层 浸润膀胱周围脂肪组织T3 浸润前列腺、膀胱及子宫邻近器官T4 (submucosa) muscle invasive At high power, the transitional cell carcinoma does resemble urothelium, but the thickness is much greater than normal and the cells show more pleomorphism. 临床表现 50-70岁；男：女=4：1；表浅的乳头状瘤 多见。 最常见的症状为间歇性无痛性肉眼血尿； 多为间歇性，可自行停止或减轻，致错觉 ；量或多或少，多为全程血尿，终末加重 ；量与恶性程度不一致； 膀胱刺激症状，即尿频、尿急、尿痛等症 状； 排尿困难，尿潴留，晚期表现。 膀胱肿瘤的转移特点 扩散：向深部浸润，淋巴转移常见。 浸润浅肌层：50%淋巴管内有癌细胞。 浸润深肌层：几全部淋巴管内均有癌细胞。 浸润膀胱周围组织：多数已有远处淋巴转移。 血行转移：多在晚期，主要至肝肺骨及皮肤等。 低分化肿瘤：易浸润及转移。 膀胱淋巴回流 Lymphatic drainage of bladder 诊断方法 尿细胞学检查：尿液中易找到脱落的肿瘤细胞。 静脉肾盂造影：可以了解肾盂、输尿管有无肿瘤， 以及肿瘤对于肾功能的影响。 B超：可以发现>0.5cm的肿瘤；可作为病人最初筛 选和用于术后复查。 CT和MRI：主要用于有浸润性的膀胱癌，可发现 肿瘤浸润膀胱壁深度以及局部转移肿大的淋巴结。 膀胱镜检查(cystoscopy)：可以直接观察到肿瘤的部 位、大小、数目、形态和蒂部情况，以及基底浸润 情况并可活检。 膀胱肿瘤超声图象 膀胱肿瘤CT图象 膀胱癌。膀胱造 影示膀胱下部偏 左侧有不规则充 盈缺损。 儿童膀胱横纹肌肉 瘤。膀胱造影示膀 胱容积明显增大， 其内见多发大小不 等之葡萄状充盈缺 损。 膀胱癌。CT增强 延迟扫描示膀胱左 后壁软组织肿块凸 入膀胱，边缘不规 则，肿块处膀胱轮 廓外缘毛糙 膀胱癌。MRI横 断面T2加权示膀 胱后壁略高信号 肿块，膀胱轮廓 线清晰 。 high grade invasive tumors appear like a solid mass. • 高分级浸润性肿瘤呈质硬团块样外观 易复发。预后与分级和浸润深 度有关。 乳头状瘤和移行细胞癌Ⅰ级虽 可出现复发，病人的10年生存率仍 可高达98%，而患移行细胞癌Ⅲ级 的病人的10年生存率仅为40%。 对本病诊断和治疗的关 键是早期诊断、早期治疗并 进行密切的随访。膀胱镜检 查和活检是诊断的主要方法 治 疗 方法：经尿道手术（TURBT）；膀胱切开肿瘤 切除；膀胱部分切除；膀胱全切除尿流改道。 Ta，T1，局限的T2期可采用保留膀胱的手术。 较大的，多发的，反复发作及分化不良的T2、 T3期肿瘤以及浸润性鳞癌腺癌，行膀胱全切。 放化疗处辅助地位 切除后易复发，但仍然可能治愈。凡是保留膀胱 的各种手术，2年内超过半数要复发，且常不在 原来的部位，实属新的肿瘤，约10~15%有恶性 程度增加的趋势，应严密随诊，每3月镜检一次 ，一年无复发可延长复查时间。 表浅肿瘤（Tis、Ta、T1）的治疗 分化良好者，药物灌注。 分化不良者，癌旁原位癌或有浸润 者应及早行膀胱全切术。 Ta,T1：TURBt(经尿道膀胱肿瘤电切除 术），术后药物灌注。 OS + 药物灌注（以BCG为优） Tis: transurethral resection of bladder tumor (TURBT) 经尿道膀胱肿瘤切除术 浸润肿瘤（T2、T3、T4）的治疗 膀胱全切是膀胱浸润性癌的基本治疗方 法。 T2期分化良好、局限的肿瘤可经尿道切 除或膀胱部分切除术。 T3期分化良好，单个局限者也可采用膀 胱部分切除术。 T4期：平均生存10月，姑息治疗 catheterizable pouch (internal pouch made of intestines) 可控性袋（体内袋状物由肠管构成） urostomy (external collecting bag) 尿路造口（外接尿液收集袋） 保留神经根治性膀胱全切 Nerve Sparing Radical Cystectomy Prostate Cancer 前列腺癌 前列腺癌 发病率 :欧美很常见(102/10万),我国少见, 近年有逐渐增高趋势 病因:可能与种族、遗传、食物、环境、 性激素有关 病理:98%为腺癌,外周带是癌最常发生的 部位,大多数为多病灶,易侵及尖部 前列腺癌大多数为雄激素依赖型 前列腺癌分期 A期:手术标本中偶然发现的小病灶 B期:肿瘤局限在前列腺包膜以内 C期:肿瘤穿破包膜并侵犯临近器官,如膀 胱颈 D期:有盆腔局部淋巴结转移或远处转移 诊 断 直肠指检 :可发现前列腺结节,质地坚硬阳性率 在85%～89%之间 经直肠超声:可以显示前列腺内低回声病灶及 其大小与侵及范围,阳性率可达60%～80%，如 果配合指诊及穿刺活检，阳性率可达90% 前列腺特异性抗原(PSA)的测定： Pca常伴PSA 升高,有淋巴结转移和骨转移的,病灶随PSA增 高而增多.其阳性诊断率可达89%以上 其他:CT、MRI对B期以上癌诊断阳性率可达 90%，并可判断周围浸润程度、盆腔淋巴结转 移 ;ECT、MRI可早期发现骨转移病灶 治 疗 A期:严密观察随诊 B期:根治性前列腺切除术,是治疗前列腺 碍的最佳方法 C期、D期:内分泌治疗为主,可行睾丸切 除术,配合抗雄激素(最大雄激素阻断)治 疗能提高生存率 睾丸肿瘤 多见于青壮年(20～40岁) ；几乎都属恶性;与隐 睾有关 组织来源可分为生殖细胞肿瘤和非生殖细胞肿 瘤。生殖细胞肿瘤最多见，约占90%以上，其 中 (1)精原细胞瘤最多见，占50%以上；(2) 非精原细胞瘤性生殖细胞瘤，包括胚胎性癌， 畸胎瘤、绒癌；(3)混合性肿瘤占31%以上 转移较早，主要是腹后壁淋巴结，诊断睾丸肿 瘤的同时，有淋巴转移者约为50% 诊 断 患侧睾丸增大或扪及肿块,质地较硬,与睾 丸界限不清,托起有沉重感 AFP、HCG等瘤标有助判断肿瘤性质、 分期、术后有无复发及预后 B超和CT有助鉴别肿物,确定有无腹膜后 淋巴结转移及范围 治 疗 精原细胞瘤：睾丸切除+腹后壁放射治疗 ，必要时加化疗 非精原细胞生殖性肿瘤：睾丸切除+腹后 壁淋巴腺清除，必要时化疗、放疗(效果 多不理想) 睾丸肿瘤治疗的效果尚佳，精原细胞瘤5 年生存率80%～85%，10年生存率54% ，而非精原细胞瘤5年生存率在30%～ 40%左右 阴 茎 癌 发病呈下降趋势 ,绝大多数是原发性鳞癌 多见于40-60岁有包茎或包皮过长病人 常发生在阴茎头、包皮内板、冠状沟,初 起为丘疹、疣、溃疡或菜花状肿瘤,继而 靡烂,边缘硬,不规则,有出血、分泌物及恶 臭.可侵犯全部阴茎及尿道海绵体,经局部 淋巴结转移;活检可确诊 治 疗 包皮环切:肿瘤小,局限在包皮 阴茎部分切除:瘤体较大,局限于阴茎头 阴茎全切除:肿瘤已浸润海绵体 腹股沟淋巴结清扫术:病理证实有转移,原发灶 切除后2-6周,感染控制后进行 激光:表浅小肿瘤及原位癌 放疗:早期和年轻患者 化疗:配合手术和放疗 教学目的与要求 了解泌尿、男生殖系肿瘤的概况。 掌握膀胱肿瘤的临床表现,诊断和治疗 原则。 熟悉肾癌和阴茎癌的临床表现、诊断 和治疗原则。 了解睾丸、前列腺肿瘤的诊断和治疗 原则。 课外作业 膀胱肿瘤临床表现、检查方 法及处理原则。 肾癌临床表现及诊断方法。 谢谢 赣南医学院第一附属医院 泌尿外科