Transcript 新生儿缺血缺氧性脑病
第6版 新生儿缺氧缺血性脑病 华中科技大学 同济医学院 常 立 文 定义 病因 发病机制 病理 临床表现 辅助检查 诊断 治疗 预后和预防 第6版 定义 病因 发病机制 病理 临床表现 辅助检查 诊断 治疗 预后和预防 第6版 定 义 各种围生期窒息引起的部分或完全 缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或 新生儿脑损伤。 是引起新生儿急性死亡和慢性神经 系统损伤的主要原因之一。 第6版 定义 病因 发病机制 病理 临床表现 辅助检查 诊断 治疗 预后和预防 第6版 病因 缺氧是核心 围生期窒息—是最主要的病因 出生后心、肺部疾患及严重贫血 第6版 定义 病因 发病机制 病理 临床表现 辅助检查 诊断 治疗 预后和预防 第6版 发 病 机 制 脑血流改变 缺氧缺血加重→脑血流重新分布 脑血管自主调节功能障碍 脑组织代谢改变 能量衰竭 细胞膜上钠钾泵功能不足 Ca2+通道开启异常 氧自由基损伤 兴奋性氨基酸的神经毒性 第6版 脑血流改变 第6版 缺氧缺血加重→脑血流重新分布 缺氧缺血为部分性或慢性 大脑半球血流↓ 大脑前、中、后动脉 的边缘带（矢状旁区 及其下白质）受损 代谢最旺盛部位血流↑ 基底神经节、丘脑、 脑干、小脑血流↑ 大脑大动脉分布 第6版 第6版 缺氧为急性完全性 丘脑、脑干受损 大脑皮层、甚至其他 器官不发生缺血损伤 第6版 选择性易损区（selective vulnerability) 脑组织内在特性不同而具有对损害特有的高危性 足月儿 大脑矢状旁区脑组织 早产儿 脑室周围的白质区 矢状旁区损伤图解 第6版 脑血管自主调节功能障碍 第6版 缺氧、高碳酸血症 脑血管自主调节功能障碍 压力被动性脑血流 血压高 血压低 脑血流过度灌注 脑血流减少 颅内出血 缺血性脑损伤 脑组织代谢改变 第6版 缺氧 脑组织无氧酵解↑ 组织中乳酸堆积 能量产生↓↓ 钠钾泵功能不足 能量衰竭 氧自由基损伤 Ca2+通道开启异常 兴奋性氨基酸的神经毒性 细胞膜上钠钾泵功能不足 细胞膜上钠钾泵功能不足 Na+、水进入细胞内 细胞源性脑 水 肿 第6版 Ca2+通道开启异常 第6版 Ca2+通道开启异常 Ca2+内流 受Ca2+调节的酶被激活 磷脂酶激活 蛋白酶激活 脑细胞完整性及通透性破坏 脑细胞损伤 第6版 氧自由基损伤 缺氧缺血 ATP ADP AMP 腺苷 再灌注 次黄嘌呤 Ca２+ 次黄嘌呤氧化酶 黄嘌呤脱氢酶 O2 蛋白水解酶 尿酸+O2- 兴奋性氨基酸的神经毒性 能量持续衰竭 突触前神经元释放兴奋性氨基酸-谷氨酸↑ 突触后谷氨酸回摄↓ 突触间隙内谷氨酸↑ 突触后谷氨酸受体激活 Na+ 、 Ca2+内流 细胞水肿 坏死 凋亡 第6版 定义 病因 发病机制 病理 临床表现 辅助检查 诊断 治疗 预后和预防 第6版 病理学改变 第6版 取决于损伤时脑成熟度、严重程度及持续时间 足月儿 脑水肿 — 早期主要的病理改变 选择性神经元死亡及脑梗塞 脑皮质（呈层状坏死）、海马、基底节、丘脑、 脑干和小脑半球 后期→软化、多囊性变或瘢痕形成 脑出血—脑室、原发性蛛网膜下腔、脑实质出血 第6版 早产儿 脑室周围白质软化（PVL） 脑室周围室管膜下-脑室内出血（PVH-IVH） 脑室周围白质软化（PVL） 第6版 定义 病因 发病机制 病理 临床表现 辅助检查 诊断 治疗 预后和预防 第6版 临床表现 取决于缺氧持续时间和严重程度 根据意识、肌张力、原始反射改变、 有无惊厥、病程及预后等，分为 轻、中、重三度 第6版 HIE临床分度 分度 轻度 中度 重度 第6版 意识 过度兴奋 嗜睡、迟钝 昏迷 肌张力 正常 减低 松软 拥抱反射 稍活跃 减弱 消失 吸吮反射 正常 减弱 消失 惊厥 无 常有 频繁发作 中枢性呼吸衰竭 无 无或轻 常有 瞳孔改变 无 无或缩小 不对称或扩大 前囟张力 正常 正常或稍饱满 饱满紧张 原始反射 病程及预后 兴奋症状在24小 症状在多在1周末 病死率高，多在 时内最明显，3天 消失，10天后仍不 1周内死亡，存活 内渐消失，预后好 消失者可能有后遗症 症状可持续数周， 后遗症可能性大 定义 病因 发病机制 病理 临床表现 辅助检查 诊断 治疗 预后和预防 第6版 辅助检查 血清肌酸磷酸激酶同工酶 神经元特异性烯醇化酶 B超 CT扫描 核磁共振 脑电图 第6版 第6版 血清肌酸磷酸激酶同工酶 正常值<10U/L， 脑组织受损时升高 神经元特异性烯醇化酶 正常值<10 U/L， 脑组织受损时升高 头颅B超 无创 价廉 床边操作 动态随访 较高特异性 PVH-IVH、PVL及囊性病变 第6版 头颅B超 第6版 左 矢状切 面显示 脑 实 质弥漫 性回声 增 强，侧脑室消失 脑水肿 头颅B超 第6版 冠状切面:脑实质回 声明显增强，侧脑室 变窄几近消失 脑水肿 头颅B超 第6版 图2 生后7d 图1 生后24h 脑水肿 图1 示脑实质弥漫性点状强回声，基底节回声增强更为显著，侧脑室 显示不清→脑水肿 图2 脑实质和基底节回声基本恢复正常，侧脑室显示清晰 →脑水肿消失 头颅B超 第6版 后冠状切面:枕叶 脑白质回声弥漫性 增强→脑室周围白 质软化 脑室周围白质软化 第6版 CT扫描 了解脑水肿范围 了解颅内出血类型 对判断预后有一定参考价值 最适检查时间生后2～5天 CT扫描 左额叶局限性水肿（箭头） 第6版 弥漫性脑水肿 室管膜下出血(箭头） CT扫描 第6版 脑室内积血（箭头） 大脑弥漫性水肿 额叶白质水肿 蛛网膜下腔出血（箭头） 第6版 核磁共振(MRI) 分辩率高 无创 显示清晰 能显示颅后窝及脑干等部位病变 头颅MRI 第6版 脑室系统较小呈裂隙 状，灰白质分界清楚， 呈高低信号相间的柱 状影，内囊后肢的后 部及丘脑腹外侧均呈 低信号 正常足月新生儿 基底节层面T2WI表现 头颅MRI 第6版 左顶叶局灶性水肿， T2WI信号增高，皮 层变薄，灰白质分界 欠清，而正常灰白质 的高低相间的柱状影 消失。 轻度HIE 头颅MRI 第6版 T2WI T1WI 重度HIE（生后3d） 双侧大脑皮层深部 双侧弥漫性脑水肿,白质信号增高, 呈线条状高信号 灰质变薄,灰白质分界消失 头颅MRI 第6版 重度HIE（生后3月） 丘脑异常高信号，示大理石样基底 节（黄箭头）；脑萎缩；硬脑膜下积液（绿箭头） 头颅MRI T2WI 重度HIE 第6版 DWI 左侧顶枕叶大面积脑梗死（箭头），呈楔形高信号 头颅MRI T1WI（1d) 重度HIE 双侧弥漫性脑实质出血, 顶 枕叶可见“脑回征”(箭头） 第6版 T1WI(14d) 额叶、顶、枕叶皮层及皮层下大 范围多囊脑软化灶（黄箭头） 侧脑室后角周围多发白质软化灶 （红箭头） 第6版 脑电图 客观反映脑损害程度 判断预后 有助于惊厥的诊断 定义 病因 发病机制 病理 临床表现 辅助检查 诊断 治疗 预后和预防 第6版 诊断 围生期窒息史 第6版 神经系统表现 影像学检查 鉴别诊断 先天性病毒感染 遗传代谢性疾病 寄生虫感染等疾病等 引起的神经系统疾病 定义 病因 发病机制 病理 临床表现 辅助检查 诊断 治疗 预后和预防 第6版 治疗 支持治疗 维持良好的通气功能 维持脑和全身良好的血液灌注 维持血糖在正常高值 控制惊厥 治疗脑水肿 其它 第6版 支持治疗 维持良好的通气功能 —支持疗法的中心 保持PaO2>60～80mmHg PaCO2和pH在正常范围 避免PaO2过高或PaCO2过低 第6版 第6版 维持脑和全身良好的血液灌注 —支持疗法的关键措施 避免脑灌注过低或过高 低血压可用多巴胺（ 5～ 15µɡ/（kg·min ） 从小剂量开始 可同时加用多巴酚丁胺 第6版 维持血糖在正常高值 — 保持神经细胞代谢所需能源 输糖速率通常为每分钟6～8mg／（kg ·min） 监测血糖 根据血糖值调整输糖速率 控制惊厥 第6版 苯巴比妥 首选 负荷量20mg/kg，15~30分钟静脉滴入 若不能控制惊厥→1小时后加10mg/kg 12~24小时后给维持量，每日3~5mg/kg 苯妥英钠 肝功能不良者用 安定 顽固性抽搐者加用 每次0.1～ 0.3mg/kg，静脉滴注 水合氯醛 50mg/kg灌肠 治疗脑水肿 控制液体量 每日液体总量不超过60~80ml/kg 颅内压增高首选呋塞米 每次1mg/kg 严重者用甘露醇 每次0.25～0.5g/kg，静注 每4～6小时1次，连用3～5日 一般不主张用糖皮质激素 第6版 定义 病因 发病机制 病理 临床表现 辅助检查 诊断 治疗 预后和预防 第6版 预后和预防 预后 与病情严重程度、抢救是否正确及时有关 ↓ 病情严重、惊厥、意识障碍、脑干症状 持续时间超过1周，血清CPK-BB和脑电 图持续异常者 预后↓差 幸存者常留有不同程度的运动和智力障 碍、癫痫等后遗症 第6版 第6版 预防 积极推广新法复苏，防止围生期窒息