Transcript 新生儿败血症
新生儿败血症 neonatal septicemia 华中科技大学 同济医学院 常 立 文 第6版 定义 病因和发病机制 临床表现 辅助检查 诊断 治疗 第6版 第6版 定义 病因和发病机制 临床表现 辅助检查 诊断 治疗 定义 第6版 病原体侵入新生儿血液循环，并在 其中生长、繁殖、产生毒素而造成的全 身反应 常见的病原体为细菌，也可为霉菌、 病毒或原虫 本节主要阐述细菌性败血症 第6版 定义 病因和发病机制 临床表现 辅助检查 诊断 治疗 第6版 病因和发病机制 病原菌 感染途径 特异性、非特异性免疫功能 病原菌 第6版 不同地区和年代而异 我国 最多见 其 次 葡萄球菌 葡萄球菌 大肠杆菌等G— 杆菌 大肠杆菌 发达国家 第6版 B族溶血性链球菌（group Bstreptococcus，GBS） 李斯特菌 B族溶血性链球菌 李斯特菌 近年 机会致病菌（表皮葡萄球菌、绿脓杆菌、 第6版 克雷伯杆菌等）、产气荚膜梭菌、厌氧菌、耐药 菌株有增加趋势 表皮葡萄球菌 绿脓杆菌 克雷伯杆菌 第6版 产气荚膜梭菌 厌氧菌 新的致病菌 空肠弯曲菌及幽门螺杆菌等 幽门螺杆菌 空肠弯曲菌 第6版 第6版 产时感染 产 前 感 染 感染途径 产 后 感 染 感染途径 产前感染 第6版 母菌血症或其它感染 病原菌经胎盘感染胎儿 第6版 产道细菌上行 局部绒毛 膜羊膜炎 细菌扩散 至羊膜腔 胎儿吸入污 染的羊水 羊水穿刺消毒不严感染胎儿 第6版 抽羊水 第6版 产钳损伤皮肤粘摸 急产或助产时消毒不严 产时感染 胎儿头皮取血 气管插管 胎膜早破污染羊水，宫内窘迫、产程延长 胎儿在宫内或产道吸入污染的羊水 感染途径 产后感染 是新生儿败血症的主要病因 第6版 呼吸道 皮肤 脐部 消化道 第6版 近年极低出生体重 儿存活率明显提高， 医源性感染有增加 趋势 静脉留置针 暖箱内水箱中的水 机械通气 吸痰 医务人员的手 第6版 产前、产时感染 以大肠埃希菌等肠杆菌为主 产后感染 以葡萄球菌和机会致病菌多见 特异性、非特异性免疫功能 细菌入侵后是否发展为败血症取决于 细菌的毒力 数量 入侵方式 入侵时间 新生儿当时的免疫状态 第6版 非特异性免疫功能 屏障功能 淋巴结 补体 中性粒细胞 单核细胞 第6版 第6版 屏障功能差 皮肤角质层薄、粘膜柔嫩 →易损伤 脐残端未完全闭合 →细菌易进入血液 第6版 血脑屏障功能不全 细菌性脑膜炎 呼吸道纤毛运动差 第6版 胃液酸度低、胆酸少， 杀菌力弱 肠粘膜通透性高，分泌型 IgA缺乏 呼吸道和消化道感染 淋巴结 缺乏吞噬细菌的过滤作用 感染不能局限在局部淋巴结 第6版 补 体 C3、C5、调理素等含量低 机体对某些细菌抗原调 理作用差 第6版 中性粒细胞 第6版 中 性 粒 细 胞 的 趋 化 产生、储备少，趋化性及粘附性低下 吞噬和杀菌能力不足 单核细胞 第6版 单 核 细 胞 产生粒细胞-集落刺激因子（G-CSF）、 白细胞介素8等细胞因子能力低下 特异性免疫功能 第6版 体液免疫 IgG 来自母体，胎龄愈小，含量愈低 →早产儿更易感染 IgM和IgA 不能通过胎盘，新生儿含量低 →对G- 杆菌易感 细胞免疫 未接触特异性抗原→T细胞处于naïve状态 →细胞因子↓→不能有效辅助B细胞、巨 噬细胞、自然杀伤细胞 第6版 第6版 定义 病因和发病机制 临床表现 辅助检查 诊断 治疗 临床表现 第6版 根据发病时间分早发型和晚发型 早发型 生后7天内起病 感染发生在出生前或出生时 由母亲垂直传播引起 病原菌以大肠杆菌等G— 杆菌为主 常呈暴发性多器官受累，死亡率高 晚发型 第6版 出生7天后起病 感染发生在出生时或出生后 由水平传播引起 病原菌以葡萄球菌、机会致病菌为主 常有脐炎、肺炎或脑膜炎等局灶性感染 死亡率较早发型低 第6版 早期症状、体征不典型 —“五不” 反应差、嗜睡（不动） 发热或体温不升 不吃 不哭 体重不增 以下体征高度怀疑败血症 黄疸 有时是唯一表现 肝脾肿大 轻至中度肿大（出现较晚） 第6版 出血倾向 休克 其他 中毒性肠麻痹、呼吸窘迫或暂停， 合并肺炎、脑膜炎等脏器感染 第6版 定义 病因和发病机制 临床表现 辅助检查 诊断 治疗 辅助检查 第6版 周围血象 白细胞总数 <5×109/L或＞20×109/L 中 性 粒 细 胞 中 杆 状 核 细 胞 所 占 比 ≥ 0.2 、 出现中毒颗粒或空泡 血小板计数 <100×109/L 第6版 细菌培养 血培养 是金标准 应在用抗生素前做 严格消毒 取血量要足（至少 0 .5ｍＬ） 已用抗生素者作L型细菌培养 疑为肠源性感染者行厌氧菌培养 第6版 脑脊液培养 同时涂片找细菌 尿培养 耻骨上膀胱穿刺取尿液 其他培养 胃液、外耳道分泌物培养、皮肤 拭子、脐残端等 培养阳性仅证实有细菌定植 不能确立诊断 病原菌抗原检测 第6版 标本 血、脑脊液和尿 方法 对流免疫电泳（CIE）、酶联免疫吸附试 验（ELISA）、乳胶颗粒凝集（LA） 基因诊断方法 鉴别病原菌的生物型和血清型 方法 质粒分析、限制性内切酶分析、 核酸杂交、聚合酶链式反应（PCR） 急相蛋白 C反应蛋白（CRP） 反应最灵敏 感染6～8h内↑，8～60h达高峰 —作为细菌感染的早期指标 感染控制后迅速↓ —评估抗生素疗效和指导抗生素疗程 第6版 第6版 定义 病因和发病机制 临床表现 辅助检查 诊断 治疗 诊断 高危因素病史 临床症状体征 周围血象、CRP↑ 败血症？ 病原菌或病原体抗原检出 确诊 第6版 第6版 定义 病因和发病机制 临床表现 辅助检查 诊断 治疗 治疗 抗生素治疗 用药原则 早用药 静脉、联合给药 疗程足 注意药物毒副作用 第6版 临床疑有败血症 第6版 血培养 两种抗生素静脉、联合 血培养阳性 血培养阴性 根据药敏选择用药 药敏不敏感、临床 有效→暂不换药 病情好转 疗程至少10～14日 有并发症→＞3周 继续治疗5～7日 第6版 注意药物毒副作用 ＜1周 给药次数宜减少，每12～24h 给药1次 ＞1周 每8～12h 给药1次 氨基糖甙类抗生素禁止在新生儿期使用 第6版 处理严重并发症 休克 新鲜血浆或全血 每次10ml/kg 多巴胺或多巴酚丁胺 清除感染灶 纠正酸中毒和低氧血症 减轻脑水肿 第6版 支持疗法 注意保温 供给足够热卡和液体 维持血糖和血电解质在正常水平 第6版 免疫疗法 静注免疫球蛋白 300～500mg/（kg·d） 3～5日 交换输血 重症，换血量100～150ml/kg 中性粒细胞明显减少 输粒细胞 1×109/kg粒细胞 血小板减低 输血小板1～2u/5kg 新生儿抗菌药物选择和使用方法 抗菌药物 每次剂量 每日次数 （mg/kg） <7天 >7天 主要病原菌 青霉素G 5～10万U 2 3 肺炎球菌，链球菌，对青霉素敏感的葡萄球菌，G-球 菌 氨苄青霉素 50 2 3 嗜血流感杆菌，G-杆菌，G+球菌 苯唑青霉素 25～50 2 3～4 耐青霉素葡萄球菌 羧苄青霉素 100 2 3～4 绿脓杆菌，变形杆菌，多数大肠杆菌，沙门菌 氧哌嗪青霉素 50 2 3 绿脓杆菌，变形杆菌，大肠杆菌，肺炎球菌 头孢拉定 50～100 2 3 金葡菌，链球菌，大肠杆菌 头孢呋新 50 2 3 G-杆菌，G+球菌 头孢噻肟 50 2 3 G-菌，G+菌，需氧菌，厌氧菌 头孢三嗪 50～100 1 1 G-菌，耐青霉素葡萄球菌 头孢他啶 50 2 3 绿脓杆菌，脑膜炎球菌，G-杆菌，G+厌氧球菌 红霉素 10～15 2 3 G+菌，衣原体，支原体，螺旋体，立克次体 万古霉素 10～15 2 3 金葡菌，链球菌 伊米配能/西 司他丁 20～30 2 2 对绝大多数G-、G+需氧和厌氧菌有强大杀菌作用 甲硝唑 7.5 2 2 厌氧菌 第6版