Kalite Eğitimi
Download
Report
Transcript Kalite Eğitimi
KALİTE
ŞARTLARA
İLK DEFASINDA
ZAMANINDA
HER DEFASINDA
UYMAKTIR
KALİTE YÖNETİM BİRİMİ
Etkin Kalite Yönetim Sistemi Uygulamanın
Yararları
Maliyet ve zamandan tasarruf,
Hata payı azalır.
Daha az müşteri şikayetleri
Daha az servis – bakım giderleri
Kaynakların optimum kullanımı
Pazar payının arttırılması
Yönetim kolaylığı
Sağlıklı bilgi akışı
Müşteri memnuniyetinde artış
Etkinlik ve verimlilik
Sürekli iyileştirme
KALİTE YÖNETİM BİRİMİ
KALİTE YÖNETİM BİRİMİ
VE
HİZMET KALİTE STANDARTLARI
KALİTE POLİTİKAMIZ
Siz kıymetli hasta ve çalışanlarımızın
memnuniyetini esas alan,
Mevzuat ve kalite standartlarına uygun,
Etkin,verimli,güvenilir hizmet vermek ve
Bunu sürekli iyileştirmektir.
KALİTE STANDARTLARI GELİŞTİRME ŞB.MD.
İL PERFORMANS VE KALİTE
KOORDİNATÖRLÜĞÜ
BAŞHEKİM
HASTANE
KALİTE YÖNETİM BİRİMİ
KALİTE YÖNETİM DİREKTÖRÜ
HASTANE
BÖLÜM KALİTE SORUMLULARI
KOMİTELER
KOMİTELER
1. Hasta Güvenliği Komitesi
2. Çalışan Güvenliği Komitesi
3. Enfeksiyon Kontrol Komitesi
4. Eğitim Komitesi
5. Tesis Güvenliği Komitesi
BİNA TURLARI
ÖZDEĞERLENDİRMELER
Kalite Yönetim Direktörü
Kalite Yönetim Sistemi içerisinde kilit bir role sahiptir.
Başhekimin belirlediği bir çalışan, kalite yönetim direktörü
olarak görevlendirilir. Kalite yönetim direktörü, kalite yönetim
birimi ve kurumdaki tüm süreçlerden sorumludur.
Kalite Yönetim Direktörü; HKS uygulamalarını yürütmek,
kurum
kalite
hedeflerini
gerçekleştirebilmek
ve
gerekli
koordinasyon görevini yapabilmek için iletişim tekniklerini ileri
düzeyde kullanmak, çalışma alanıyla ilgili konulara hakim olmak,
takip etmek ve sonuçlandırmak hususunda yeterli ve yetenekli
olmalıdır.
Kalite Yönetim Birimi
Bölüm kalite sorumlularının çalışmalarının koordinasyonu,
Anket sonuçlarının değerlendirilmesi,
Doküman yönetimi,
Bölüm hedeflerine yönelik analiz sonuçlarının değerlendirilmesi,
Hizmet sunumuna yönelik istatistiki bilgilerin değerlendirilmesi,
Öz değerlendirme sürecinin yönetimi,
Düzeltici
önleyici
faaliyet
sürecinin
yönetimi
birimin
sorumluluğundadır.
Bu görevlerin yerine getirilebilmesi için personel, altyapı, donanım
ve eğitim gibi tüm gereksinimler karşılanmalıdır.
Bölüm Kalite Sorumluları
Bölümler, hizmetin verildiği ve hizmet kalite standartlarının
uygulama alanlarıdır. Bölümlerde HKS’ nin uygulanmasında sorumlu
kişiler bölüm kalite sorumlularıdır. Görevlerinin önemi gereği bölüm
kalite sorumluları, doğru kişiler arasından seçilmeli,
mutlaka
yardımcıları olmalı ve görevlendirilmeleri başhekim tarafından
yapılmalıdır.
Bölüm kalite sorumlularının;
Bölümleriyle ilgili HKS’ yi uygulamak,
Eğitim ihtiyaçlarını KYB’ ye bildirmek,
Bölüm hedeflerinin belirlenmesi için yapılan çalışmalara katılmak,
Bölüm hedeflerine ilişkin analizleri KYB’ ye bildirmek gibi önemli
görevleri mevcuttur.
Komiteler
HKS kapsamında çerçevesi çizilen çalışma alanlarıyla
ilgili görevleri yerine getirmek üzere kalite yönetim
direktörünün
Komiteler
teklifi,
başhekimin
faaliyetlerini
kalite
onayıyla
kurulurlar.
yönetim
direktörü
koordinasyonunda yürütmekle birlikte bağımsız birer organ
gibi çalışırlar.
Hasta Güvenliği Komitesi
Tıbbi, idari ve hemşirelik hizmetleri yöneticilerinden birer temsilci, kalite yönetim
direktörü, cerrahi branş uzmanı, dahili branş uzmanı, laboratuar branş uzmanı, anesteziyoloji
ve reanimasyon branş uzmanı, hastane bilgi sistem sorumlusu ve eczacı yer almalıdır.
Hastaların doğru kimliklendirilmesi,
Çalışanlar arasında etkili iletişim ortamının sağlanması,
Güvenli ilaç uygulamalarının sağlanması,
Transfüzyon güvenliğinin sağlanması,
Radyasyon güvenliğinin sağlanması,
Düşmelerden kaynaklanan risklerin azaltılması,
Güvenli cerrahi uygulamalarının sağlanması,
Tıbbi cihaz güvenliğinin sağlanması konularını kapsamalıdır.
Çalışan Güvenliği Komitesi
Tıbbi, idari ve hemşirelik hizmetleri yöneticilerinden birer temsilci, kalite
yönetim direktörü, bir hekim, enfeksiyon hemşiresi, güvenlik amiri,
psikiyatrist veya psikolog veya sosyal hizmet uzmanı ve diğer meslek
gruplarından (laboratuar, anestezi ve radyoloji teknisyeni) bir temsilci yer
almalıdır.
Çalışanların zarar görme risklerinin azaltılması,
Riskli alanlarda çalışanlara yönelik gerekli önlemlerin alınması,
Fiziksel şiddete maruz kalınma risklerinin azaltılması,
Kesici delici alet yaralanma risklerinin azaltılması,
Kan ve vücut sıvılarıyla bulaşma risklerinin azaltılması,
Sağlık taramalarının yapılması konularını kapsamalıdır.
Eğitim Komitesi
Tıbbi, idari ve hemşirelik hizmetleri yöneticilerinden birer temsilci, kalite yönetim
direktörü, bir hekim, bir hemşire, psikolog veya sosyal hizmet uzmanı yer almalıdır.
HKS Eğitimi,
Hizmet içi eğitimler,
Uyum eğitimleri,
Hastalara yönelik eğitimleri planlamalıdır.
!!!!!
Eğitim faaliyetlerinin istenen düzeye ulaştırılamadığı kurumlarda HKS’ nin
uygulanma düzeyini istenen düzeye çıkarmak mümkün olamayacaktır. Bu nedenle
eğitim komitesinin görevi tüm hizmetleri kapsayan ve etkileyen çok önemli bir
görevdir.
Tesis Güvenliği Komitesi (TGK)
Tıbbi, idari ve hemşirelik hizmetleri yöneticilerinden birer temsilci, kalite
yönetim direktörü, teknik servis sorumlusu, hastane güvenlik amiri, afet ve acil
durum yönetimi sorumlusu ve tıbbi cihaz yönetimi sorumlusu yer almalıdır.
Bina turlarından elde edilen verilerin değerlendirilmesi,
Hastane alt yapı güvenliğinin sağlanması,
Kurumda can ve mal güvenliğinin sağlanması,
Acil durum ve afet yönetimi çalışmaları,
Atık yönetimi çalışmaları,
Tıbbi cihaz süreçleri (bakım, onarım vb.),
Tehlikeli maddelerin yönetimi konularını kapsamalıdır.
BİNA TURLARI
Tıbbi, idari ve hemşirelik hizmetleri yöneticilerinden birer temsilci, kalite yönetim
direktörü, teknik servis sorumlusunun yer aldığı ekip tarafından yapılmalıdır.
HASTANELERDE KALİTE YÖNETİMİ
Öz Değerlendirmeler
Her dönem en az bir öz değerlendirme yapılmalıdır.
Öz Değerlendirme;
Tüm HKS bölümlerini kapsamalı,
Planı hazırlanmalı,
Takvimi hazırlanmalı,
İlgili ekip/ekipler belirlenmeli,
Takvim hakkında bölümler önceden bilgilendirilmelidir.
KURUMSAL PERFORMANS KATSAYISI
Hizmet Kalite Standartları
Hasta Memnuniyeti
İndikatör Takibi
KURUMSAL
PERFORMANS
KATSAYISI
(0-1)
Kurumsal Performans Katsayısının Etkisi
Hastane gelirleri;
a. % 40 – 80 kurum ihtiyaçları
b. % 20 Hazine, SHÇEK, merkez payı
c. % 0 – 40 Personele Dağıtılabilecek Ek
Ödeme Miktarı Olarak ayrılır.
PERSONELE
DAĞITILABİLECEK
EK ÖDEME MİKTARI
X
KURUMSAL
PERFORMANS
KATSAYISI
=
PERSONELE
DAĞITILACAK
EK ÖDEME MİKTARI
HİZMET KALİTE STANDARTLARININ
BOYUTLANDIRILMASI
HASTA VE ÇALIŞAN GÜVENLİĞİ
KURUMSAL
HİZMET
YÖNETİMİ
SAĞLIK
HİZMETİ
YÖNETİMİ
DESTEK
HİZMET
YÖNETİMİ
İNDİKATÖR
YÖNETİMİ
Kurumsal Hizmet Yönetimi
01 Yönetim Hizmetleri
02 Hasta Bakım Hizmetleri
03 Enfeksiyonların Kontrolü Ve Önlenmesi
04 Tesis Yönetimi
05 Acil Durum Ve Afet Yönetimi
06 Bilgi Yönetimi
07 Stok Yönetimi
08 Atık Yönetimi
Sağlık Hizmeti Yönetimi
01 Poliklinik Hizmetleri
02 Acil Sağlık Hizmetleri
03 Biyokimya Laboratuvar Hizmetleri
04 Mikrobiyoloji Laboratuvar Hizmetleri
05 Patoloji Laboratuvar Hizmetleri
06 Görüntüleme Hizmetleri
07 Endoskopi Hizmetleri
08 Klinikler
09 Ameliyathane Hizmetleri
10 Yoğun Bakım Hizmetleri
11 Yeni Doğan Yoğun Bakım Hizmetleri
12 Eczane Hizmetleri
13 Sterilizasyon Hizmetleri
14 Transfüzyon Tıbbı Hizmetleri
15 Ağız Ve Diş Sağlığı Hizmetleri
16 Fizik Tedavi Hizmetleri
17 Diyaliz Hizmetleri
18 Doğum Hizmetleri
19 Psikiyatri Hizmetleri
20 Nükleer Tıp Hizmetleri
Destek Hizmeti Yönetimi
01 Hasta Dosyası Ve Arşiv Hizmetleri
02 Mutfak Hizmetleri
03 Çamaşırhane Hizmetleri
04 Morg Hizmetleri
İndikatör Yönetimi
01 Kalite İndikatörleri
İndikatör Yönetimi
1-Kesici delici alet yaralanmaları izlenmelidir.
2-Kan ve vücut sıvılarının sıçramasına maruz kalan çalışanlar
izlenmelidir.
3-Yoğun bakım mortalite oranları izlenmelidir.
4-Yoğun bakım ünitesinde bası ülseri oranları izlenmelidir
5-Yoğun bakım ünitesinde hastane enfeksiyon hızları
izlenmelidir
6-Cerrahi alan enfeksiyon hızları izlenmelidir.
7-Düşen hasta oranı izlenmelidir.
8-Sezaryen oranı izlenmelidir
9-Ameliyat masası kullanım oranı izlenmelidir.
10-Yoğun bakımda tekrar yatış oranları izlenmelidir.
11-Acil servise 24 saat içerisinde aynı şikayetle tekrar başvuran
hasta sayısı ve oranı izlenmelidir.
12-Bir başka sağlık merkezine sevk edilen hasta sayısı, oranı
ve teşhis dağılımı izlenmelidir.
13-Müşahede odasında yatan hastaların kalış süreleri
izlenmelidir.
14-Acil servise çağrılan konsültan/icapçı hekimin acil servise
ulaşma süresi izlenmelidir.
15-Sitolojik ve patolojik tanı arasındaki uyum
değerlendirilmeli ve uyum oranları izlenmelidir.
16-Hemşirelerin bölüm değiştirme oranı izlenmelidir.
17-Eksiksiz doldurulan hasta dosyası oranı izlenmelidir
18-Hekim başına düşen poliklinik odası oranı izlenmelidir.
19-Cerrahi profilakside antibiyotiklerin doğru kullanım oranları
izlenmelidir.
KODLAMA
1. Hastane HKS yatay ve dikey olmak üzere beş boyuttan oluşmaktadır. Yatay
boyutta Hasta ve Çalışan Güvenliği, dikey boyutta ise Kurumsal Hizmet Yönetimi,
Sağlık Hizmeti Yönetimi, destek Hizmeti Yönetimi ve İndikatör Yönetimi yer
almaktadır.
•2. Kodlama 5 kısımdan oluşur. Kodlamada, ilk 4 kısım iki basamaklı
sayılardan, 5’nci kısım bir harften oluşur.Örnek: 01.04.03.00.H
•3. Birinci kısımdaki iki basamaklı sayı dikey boyutları tanımlar.
01: Kurumsal Hizmet Yönetimi
02: Sağlık Hizmeti Yönetimi
03: Destek Hizmeti Yönetimi
04: İndikatör Yönetimi
•4. İkinci kısımda yer alan iki basamaklı sayı dikey boyutların içinde bulunan
bölümü tanımlar
•5. Üçüncü kısımda yer alan iki basamaklı sayı, bölüm içindeki standardın
sıralamadaki yerini tanımlar.
•6. Dördüncü kısımdaki iki basamaklı sayı standardı ve değerlendirme ölçütünü
tanımlar.
Standart 00 ile tanımlanır.Değerlendirme ölçütü 01’den başlayıp ardışık artan sayılar
ile tanımlanır. Değerlendirme ölçütüne ait alt kırılımlar “o” işareti ile tanımlanır.
Beşinci kısım yatay boyutu gösterir. “H”, “Ç” ve “G”
harfleri ile tanımlanır.
• Hasta güvenliği ile ilgili bir standartta, standart ve
değerlendirme ölçütü “H” harfi ile tanımlanır.
• Çalışan güvenliği ile ilgili standartta, standart ve
değerlendirme ölçütü “Ç” harfi ile tanımlanır.
• Hasta ve çalışan güvenliği ile ilgili standartta, standart ve
değerlendirme ölçütü “G” harfi ile tanımlanır.
• Hasta güvenliği, çalışan güvenliği, hasta ve çalışan
güvenliği ile ilgili olmayan standartta,standart ve
değerlendirme ölçütünde harf kullanılmaz.
Hastane HKS Kodlama Sistemi
01.01.21.01.H kodu;
• Birinci kısımdaki “01”, Kurumsal Hizmet Yönetimini,
• İkinci kısımdaki “01”, Yönetim Hizmetleri Bölümünü,
• Üçüncü kısımdaki “21”, 21. Standardı,
• Dördüncü kısımdaki “01”, Standardın 1.
Değerlendirme Ölçütünü,
• Beşinci kısımdaki “H”, Standardın Hasta Güvenliği ile
ilgili olduğunu
1. Puanlamada 5 ve 5’in katları kullanılır.
Standart Özelliği Puan
•Yazılı düzenleme ile ilgili standartlar 5
•Eğitim ile ilgili standartlar 10
•Kalite yönetimi ile ilgili standartlar 10
•Fiziksel özellikler ile ilgili standartlar 10
•Sürece yönelik uygulamaları içeren standartlar-1 10
•Sürece yönelik uygulamaları içeren standartlar-2 15
•Hasta ve çalışan güvenliği ile ilgili standartlar-1 15
•İndikatör takibi ile ilgili standartlar-1 15
•Hasta ve çalışan güvenliği ile ilgili standartlar-2 20
•Öz değerlendirme, komiteler, engelli kişilere yönelik
standartlar 20
•İndikatör takibi ile ilgili standartlar-2 20
2. Puanlamada, standart puanlandırılır.
Değerlendirme ölçütleri puanlandırılmaz.
•3. Değerlendirmede standart ve standardın değerlendirme
ölçütleri Evet, Hayır ve Değerlendirme Dışı olarak
tanımlanır.
•4. Değerlendirme sonucu puanlama yapılırken;
Evet: Standardın tüm değerlendirme ölçütleri ile birlikte
karşılanması durumunu ifade eder ve tam puan verilir.
• Hayır: Standardın kendisinin veya en az bir
değerlendirme ölçütünün karşılanmadığı durumu ifade
eder ve 0 (sıfır) puan verilir.
• Değerlendirme Dışı: Hastanede değerlendirilmeyecek
standartları ifade eder ve puanlandırma yapılmaz.
5. Hastane HKS Sağlık Hizmeti Yönetimi boyutunda yer
alan bölümlerden, birden fazla aynı bölüm (klinikler,
yoğun bakım vb.) değerlendirildiğinde, puanlama, tek bir
bölüm olarak yapılır. Örneğin bir hastanede birden fazla
yoğun bakım bulunması durumunda ve yoğun bakım
üniteleri standartlar açısından değerlendirildiğinde, ilgili
standart birinci yoğun bakımda karşılanmış (evet), ikinci
yoğun bakımda karşılanmamış (hayır) ise puanlama
yapılırken, bu standart karşılanmamış (hayır) sayılır.
•6. Hastane HKS Kurumsal Hizmet Yönetimi’nde yer alan
standartlar hastanenin genelinde ve tüm bölümlerinde
değerlendirilir ve puanlandırılır.
Tanımlayıcı Figürler Tablosu
Solunum izolasyonu
Temas izolasyonu
Damlacık izolasyonu
Düşme riski
HKS GÖRE EĞİTİM KONULARI
Atık yönetimi konusunda çalışanlara eğitim verilmelidir.
•Güvenlik raporlama sistemine yönelik eğitimler verilmelidir.
•Sözel istem uygulaması hakkında hemşire ve hekimlere eğitim
verilmelidir.
•Kişisel koruyucu ekipman kullanımı konusunda çalışanlara eğitim
verilmelidir.
•Tehlikeli madde sınıfını gösteren simgeler hakkında eğitim
verilmelidir.
•Beyaz kod eğitimi verilmelidir
•El hijyenini sağlamaya yönelik eğitim programı hazırlanmalıdır.
•Acil durum yönetimine yönelik eğitim verilmelidir.
•Bilgi güvenliği eğitim verilmelidir
•Çalışana enfeksiyonlardan korunma ve iletişim becerileri eğitimi
verilmelidir.
•Çalışan güvenliğini sağlamaya yönelik eğitim programı
düzenlenmelidir.
•Hasta güvenliğini sağlamaya yönelik eğitim programı düzenlenmelidir
HKS GÖRE HAZIRLANMASI
GEREKEN REHBERLER
Hastane Bilgi Rehberi
• Genel ve bölüm uyum eğitimleri için rehber
• Antibiyotik Profilaksi Rehberi
• Laboratuvar testleri rehberi
• Laboratuvar güvenlik rehberi
• Mikrobiyoloji testleri rehberi
• Patoloji testleri rehberi
• Doğum Eylemi Yönetim Rehberi (HEM-TAL-003-001)
• Doğum Sonu Bakım Yönetim Rehberi (HEM-TAL-
003-002)
HKS GÖRE RENKLİ KOD
UYGULAMALARI
* Mavi kod : CPR -Kardiyak Arrest
* Pembe Kod : Bebek kaçırma girişimi
* Kırmızı Kod : Yangın
* Beyaz Kod : Kurallara uymayan
hasta/ziyaretçi, (saldırı,darp,
hırsızlık girişimi vb.)
Kalite Çemberleri
ve
Problem Çözme Araçları
39/43
KALİTE ÇEMBERLERİ
Aynı mesleki faaliyet içinde olan veya aynı üniteye bağlı
olarak çalışan ve sayıları 5-10 kişi arasında değişen gönüllü
kişilerin oluşturduğu küçük bir gruptur.
Bir lider tarafından yönlendirilen, düzenli ve sürekli
aralıklarla toplanan gönüllü bir iş gören grubudur.
Birlikte çalışmak suretiyle periyodik toplantılar yaparak,
belirlenen problemlerin kaynaklarını, nedenlerini araştıran,
bulan, çözen ve üst kademe yönetime sunan çalışma
grubudur.
40/43
NİÇİN KALİTE ÇEMBERLERİ
Kalite çemberleri kişiye işini daha düzenli olarak
yapma ve üretin kalitesini iyileştirme imkanı sağlar.
Çalışanların kendi işini yaparken gerekli olan bireysel
kapasite ve yeteneklerini geliştirmesine kalite çemberi
aracılığı ile fırsat sağlanır.
Kurumun kendini kabul ettirmesi ve işlerini en sağlıklı,
düzenli ve kısa sürede sonuçlandırabilmesi için, tüm
personelde katılım düşüncesi yaratılarak çalışanların
katılımının sağlanılması olarak özetlenebilir.
41/43
KALİTE ÇEMBERLERİNİN AMAÇLARI
Ekip ruhunu geliştirmek.
Kalitenin geliştirilmesi, iyileştirilmesi.
Çalışanların motivasyonlarını artırmak.
Verimi artırmak.
İş günü ve iş gücünü azaltmak.
Hataların azaltılması.
Çalışanların
yaratıcı yeteneklerinin
çıkarılması yönünde teşvik etmek.
ortaya
42/43
KALİTE ÇEMBERLERİNİN AMAÇLARI
Kurum içerisindeki haberleşmeyi daha
etkin hale getirmek.
Çalışanların kişilik ve liderlik
yeteneklerini geliştirmek.
Kurumun geliştirilmesi ve
iyileştirilmesine katkıda bulunmak.
Lider-çalışan-tedarikçi-müşteri
ilişkilerini artırmak.
43/43
TEMEL ARAÇLAR
Beyin Fırtınası
Neden/Sonuç Diyagramı
Pareto Analizi
Veri Toplamaya ilişkin Teknikler
Histogram
Grafikler
Gant Diyagramı
44/43
KURUMSAL PROBLEM
Kurumun amaca
ulaşmasının veya amaca
yönelik çalışmalarının
engellenmesidir.
Burada kurumun
etkinliğinin bozulması söz
konusudur.
45/43
PROBLEM ÇÖZME SÜRECİ
1-Problemi Teşhis Etmek ve
Problemin Seçimi
2- Problemin Nedenlerini
Araştırma
3-Çözümler Arama ve Seçme
4-Çözümün Denenmesi
5-Yönetime Sunma
46/43
PLANLA
1-Problemi Tanımla
2-Alternatifleri belirle
3-Kriterleri Belirle
4-Alternatifleri Değerlendir
5-En iyi alternatifi belirle
Önlem al
Standartlaştır
Kontrol et
Sonuçları Değerlendir
Kararı
Uygula
Problem Çözme
Araçları
48/43
Beyin Fırtınası
49/43
Grupların yeni fikir üretmesini
sağlayan en etkili tekniktir.
Gruplardan en objektif fikirlerin
çıkmasına aracılık eder.
Bir grubun ortak subjektif
fikirleri bir hayli objektiftir.
50/43
Uygulama İlkeleri:
• Zaman sınırlaması yapılmalı ve bir zaman
tutucu belirlenmelidir.
• Beyinler hayalci ve yaratıcı düşünmeye
özendirilmelidir.
Fikirler belirtildiğinde üzerinde kesinlikle
tartışma yapılmaz, eleştirilmez, olumsuz
ifadelerle nitelenmez (saçma, yanlış gibi)
ancak anlaşılmadı ise açıklama talep
edilebilir.
51/43
• Düşünceler özlü ve açık biçimde ifade
edilmelidir.
• Üyeler birbirlerinin görüş ve
düşüncelerinden yararlanılarak sinerji
oluşturacak yeni düşünceler üretmelidir.
• Etkili bir oturum süreci uzun
tutulmamalıdır. 60 dakika önerilen süredir.
52/43
• Toplantı sabırla sürdürülmelidir.
Başlangıçta belki konunun özüne
inmeyen veya bilinen düşünceler
üretilebilir. Ancak bu düşünceler
bittiğinde gerçek beyin fırtınası başlar.
Her üyenin çalışmalara iyi niyetle
katılması esastır.
53/43
6. Tüm fikirler ortaya konduktan sonra ilk tur
oylamaya geçilir. Fikirler tek tek oylanır. Üyeler
istedikleri her öneriye oy verebilirler.
7. İlk tur oylama sonucu en çok oy alan öneriler daire
içine alınır ve bunlar üzerinde tartışılır. Yine üyeler
sıra ile söz alır. Tüm üyeler pas geçince ikinci tur
oylamaya geçilir.
8. İkinci tur oylama sonucu öneriler önem sırasına
göre belirlenmiş olur.
54/43
3-Balık Kılçığı Diyagramı
Neden-Sonuç Analizi
Ishikawa Diyagramı
55/43
Balık Kılçığı Diyagramı
Belli bir sonuca neden olan temel faktörleri bulmaya ve
bunların etkilerini belirlemeye yönelik bir analiz ve karar
verme tekniğidir.
Yöntem
beyin
etkinleştirilir.
fırtınası
Ancak sonuçlara olan
alınmalıdır.
tekniği
sinerji
etkisi
kullanılarak
de dikkate
(Sinerjik yönetim tüm kritik faktörleri ortaya çıkarmayı
hedefler)
56/43
SONUÇ
(HEDEF)
Gözlenen
Sonuç
(Problem)
1-Araştırılacak sorun
kutu içine alınarak okla
gösterilir.
57/43
NEDEN FAKTÖRLERİ
SONUÇ
(HEDEF)
Gözlenen
Sonuç
(Problem)
Ana Nedenler
2-Bu soruna sebep
olabilecek ana nedenler
birer kutu içine alınarak
bu oka bağlanır
58/43
NEDEN FAKTÖRLERİ
SONUÇ
(HEDEF)
Gözlenen
Sonuç
(Problem)
Alt
Nedenler
Ana Neden
3-Her ana nedenin
hataya sebep olabilecek
alt nedenleri işaretlenir.
59/43
NEDEN FAKTÖRLERİ
3
1
SONUÇ
(HEDEF)
4
Gözlenen
Sonuç
(Problem)
Alt
Nedenler
5
2
4-Beyin fırtınası ile
önem sırasına konulur
Ana Neden
60/43
NEDEN FAKTÖRLERİ
3
1
SONUÇ
(HEDEF)
4
Gözlenen
Sonuç
(Problem)
Alt
Nedenler
5
2
Ana Neden
5-Belirlenen bu
nedenlerin
doğrulanması için
veri toplanır,
incelenir ve
yorumlanır. Sorun
giderilene kadar
devam edilir.
61/43
Balık Kılçığı Diyagramı
Yöntemin yararları:
1.Sorunların üzerine giden aktif bir yönetimi geliştirir.
2.Diyagramın hazırlanması iletişimi güçlendirir. Herkesin
dikkatini bir noktaya toplamasını sağlar.
3.Başlı başına eğitici bir çalışmadır, herkesin bilgisini
geliştirir.
4.Verilerin toplanmasını ve konuya bilimsel yaklaşmayı
sağlar.
5.Konuya hakimiyeti sınamak için oldukça iyi bir
tekniktir.
6.Tüm sorunlara uygulanabilir.
62/43
63/43