Transcript Dr HAZIF THOMAS

Cyril Hazif-Thomas, Psychiatre du sujet âgé
Eric Roudaut, Cadre de Santé , CH Bohars
CHRU BREST
• 1960 = mise en place du secteur psychiatrique
• 1962 =RAPPORT LAROQUE
• Recommandations sociales ,santé, économiques,
du sujet âgé.
• 1970 = la gériatrie se met en place
• 1980 = La psychiatrie de secteur commence à
s’intéresser aux sujets âgés (P.V. et P.O.)
• Création de la société de PSYCHOGERIATRIE de
langue française (JM Léger)
• Création des capacités de gériatrie
•
•
•
•
•
Consommation médicale
Démographie
Poids des symptômes psy dans la dépendance
Une spécificité clinique ?
Une opportunité de DVT indispensable:
• Le secteur et l’interdisciplinarité
• Objectifs de l’intersecteur:
• lutter contre « les inégalités dans l’équipement
du territoire, et « la tendance à l’isolationnisme
et au monoréférencement » qui ont dessiné
certaines limites au secteur » (JC Pascal)
SUJETS AGES
Critère d’âge
Critère de soins
Critère sectoriel ou choix
d’intersectorialité
- Pas de schémas cohérents de la gérontopsychiatrie actuellement
- Problème de vocabulaire : Gérontopsychiatrie ou Psychogériatrie ? :
ambiguïté des termes = ambiguïté des prises en charge
- Au carrefour de trois disciplines : la psychiatrie, la gériatrie, la neurologie
• La pathologie et le traitement des affections psychiatrique
> 65 ans (celles qui existaient < cet âge ou réapparaissent
ou les démences)
• La psycho-gériatrie s’occupe de :
• L’hygiène mentale, la prévention des troubles de la P.A., la
psychologie de la pratique soignante.
• LA PSYCHIATRIE du S.A. est employée quand seuls les
psychiatres sont impliqués
• LA PSYCHO-GERIATRIE quand Gériatres et Psychiatres le
sont.
Est classée 18ème au niveau mondial.
Pourtant il existe une déclaration de consensus sur la psychiatrie de la PA rédigée par
l’OMS :
« Cette spécialité s’occupe de l’ensemble des maladies psychiatriques et de leurs
conséquences, particulièrement des troubles de l’humeur, de l’anxiété, des
démences, des psychoses de l’âge avancé et des toxicomanies. Elle traite en
outre les patients âgés souffrant de maladies psychiatriques chroniques. Dans la
plupart des cas, la morbidité psychiatrique dans l’âge avancé coexiste avec la
maladie physique et est susceptible de se compliquer souvent de problèmes
sociaux. Les personnes âgées peuvent aussi présenter plus d’un diagnostic
psychiatrique ».
• A côté de l'hospitalisation classique à plein temps et de l'hospitalisation
de jour, un ensemble d'autres modes de prise en charge est offert, en
ambulatoire (consultations en centre médico-psychologique (CMP), visites
à domiciles) ou par des soins de prise en charge spécifiques à temps
partiel (centre d'accueil thérapeutique (CATTP) ou à temps complet
(accueil familial, appartement thérapeutique).
• Les structures alternatives se sont développées avec une réduction du
nombre de lits d'hospitalisation à temps complet. Entre 1990 et 1997,
dans le secteur public, l'évolution des pratiques de prise en charge s'est
traduite à la fois par une augmentation du nombre de places
d'hospitalisation partielle (+25 %) et par une forte baisse du nombre de
lits d'hospitalisation complète (-32 %). Les services de psychiatrie sont
passés de 150/200 lits à 50 en moyenne.
• Début de mise en place en janvier 2012 mais principe de constitution progressive dans le cadre de la
•
montée en charge du projet.
Moyens: d’abord 4 puis 5 IDE, tps médical non encore finalisé (idée de PH ½ ETP contractuel), ½ tps
de cadre, ainsi que du tps de secrétariat « emprunté à l’intra », l’idéal serait de pouvoir y rattacher 1
interne...
Travail à partir de
l’intra-hospitalier
Territoire de
santé des 4
secteurs
• Objectifs:
Liens privilégiés avec
l’HDJ
• Expertise gérontopsychiatrique à disposition du MT et revalidation du sujet âgé fragile à domicile
ou en institution.
• Lutte contre la perte de l’étayage contenant de l’institution soignante
• Travail de l’articulation entre le secteur médico-social et sanitaire comme prévu par le SROS Santé
Mentale.
• Travail en regard du médecin traitant, garant du parcours du
patient et entrées en lien avec les urgences psychiatriques ou
les autres services de l’établissement, ainsi que les autres
hôpitaux.
• Importance des soins extrahospitaliers (accueils de Jour, réseau
de MR, UHR et EPAD, CMP, HDJ, VAD des équipes de secteur…)
• Recentrage sur une équipe donnée, meilleure lisibilité de l’action
soignante, moindres transferts secondaires…
• Parallèle à la prise de conscience d’une nécessité de faire
évoluer la sectorisation sur des bases objectives, tout en
répondant aux inégalités de santé: EMPP (précarité)
notamment.
• En effet est constaté de + en + que l’accès aux soins
psychiatriques est devenu un système inéquitable (Le Monde du
10 mars 2010)
• La loi du 05 juillet 2011 présentée comme une solution à ces
pbs d’accès aux soins est une fausse bonne réponse par
augmentation de l’accès à la contrainte
• Les dépenses de soins pour troubles mentaux représentent en
volume le 2è motif des dépenses de santé en France.
• 62% des psychiatres en exercice ont + de 50 ans; ce
vieillissement participe d’une + grande sensibilité à l’exercice
d’une psychiatrie plus tournée vers la personne âgée.
• « Ne sommes-nous pas tous concernés par l’accès aux soins
psychiatrique en milieu rural, des vieux en établissement
d’accueil ou à domicile, des enfants dans les quartiers en
difficulté, des SDF? »
• Pierre Micheletti, Pierre Murry, article Le Monde pré-cité.
• homme, il travaille de longues heures, il fait
• plus de visites, il voit plus de nouveaux patients par
mois, il passe plus de temps en
• service hospitalier et en maison de retraite et moins
de temps en cabinet et il voit plus
• de patients avec des troubles de l’humeur et des
troubles psychotiques.
• Les vieux psychiatres ( > 50ans !) ont plus de patients
de plus de 65ans
• L’offre de la psychiatrie libérale est concentrée sur les centres
urbains et les centres-villes.
• L’essentiel de la réactivité face aux situations de crise est laissée
aux praticiens des hôpitaux.
• Dans un certain nb de cas l’hospitalisation sous contrainte sera la
démarche unique d’entrée.
• La constitution d’une équipe autonome et orientée vers le soin
psychique de l’autonomie.
• « La recherche de la meilleure
réponse possible à un besoin
identifié à un moment donné »
•Harmonieux
•Aimant
•Solide
SNC:
Soins Non Cognitifs
• Solidité d’être: existe-t-il un protocole en la
matière?
Les démences du vendredi soir:
ou comment renforcer la confusion…entre permanence
et continuité de soins
• Il est fréquent que, face au déni de leurs troubles et à l’incapacité où sont
certains patients déments d’exprimer leur consentement, le médecin
appelé par la famille ou celui des urgences organise leur admission en
service de psychiatrie sous le mode de l’HDT. Cette pratique abuse de la
notion de consentement, dans la mesure où elle l’utilise dans un sens
exclusivement cognitif, alors que la plupart de ces patients acceptent de
se laisser conduire par les soignants. Elle fait également passer les
nécessités administratives et économiques avant l’intérêt du patient, en ce
sens que cette réponse au comportement par un autre comportement est
un moyen commode de faire entrer le patient à l’hôpital en courtcircuitant son écoute et ses processus de pensée » PM Charazac.
La réalité actuelle de la psychogériatrie
Grande variabilité dans les raisons de l’hospitalisation
- Pour certains : problèmes psychogériatriques
isolés
- Pour une majorité = problèmes
psychogériatriques + problèmes somatiques
-Pour une minorité = caser le malade coûte
que coûte : T2A, lourdeur, situation sociale
complexe… diagnostic de démence exagéré
- Âge, pas unique responsable : actions centrées sur
le risque et non sur la personne
* Compréhension * Partage d’Informations * Partage du processus
d’élaboration des décisions
Patient
Assistante Famille
Sociale
Psychologue
Représentant
de l’Equipe de nuit
Activités
Médecin
Etudiant(s)
Cadre de santé
Aide soignante
Ergo
Interne
Infirmière
SPCD : approches non médicamenteuses
Objectifs de l’EMPPA
• Elle s’inscrit dans la filière (psycho) gériatrique de prise en soins
des personnes âgées
• Expertise psychiatrique des personnes Agées mise à disposition
des MT (situations de crise relevant du domicile) dont médecins
travaillant en EHPAD
• Favoriser l’accès aux soins géronto-psychiatriques
• Rationnaliser le recours aux différentes structures constitutives
de la filière
• Le caractère intersectoriel de
l’hospitalisation en gérontopsychiatrie
lui confère, par ailleurs, une visibilité et
une lisibilité pour ses partenaires, qui
bénéficient d’un interlocuteur unique,
identifié et impliqué.
• Il faut rester jeune tout au long de son existence
• « Celui qui montre qu’il est vieux fait scandale puisqu’en
restant en vie malgré sa vieillesse, il démontre clairement que
la jeunesse ne protège pas de la mort »
• (J. Maisondieu)
• Peur de la mort qui se transforme en peur du vieillissement
La vieillesse, un conte de fée?
D.J. Fisher – Vous, que pensez-vous
de la vieillesse ?
B. Bettelheim – N’y arrivez pas !
Entretien avec David James Fisher,
Nouvelle Revue de Psychanalyse, 43, 1991
Bruno Bettelheim
(1903-13 mars 1990)
3 à 30% des patients déments développent un Sd dépressif: le
thérapeute agiste penchera sans doute plus pour les 3%!

Remise en cause actuelle du moindre taux de suicide chez les MA;
parallèle avec la dépression

Incidence(/1000 PA)
80
70
Démence
60
Mal d'Alzheimer
50
40
30
20
10
0
65-69
70-74
75-79
80-84
85-89
90+
Coût économique : 10 milliards d’€ par an
2 du risque de Maladie d’Alzheimer
Eloignement
des enfants
Crainte d’être
rejetée
SOLITUDE
Incapacité de pouvoir
sortir de chez soi pour
raisons de santé
RS Wilson et al, Arch Gen
.
Psychiatry, 2007, 64 (2), 234-40
Fait de ne
pouvoir
compter sur
qqn en cas de
besoin
Faible niveau de ressources
Solitude et Maladie d’Alzheimer: la double peine
Maladie d’Alzheimer à l’heure du
Plan Alzheimer 2008-2012
LES PROGRES DANS LE CHAMP DE LA THERAPEUTIQUE (TRAITEMENTS PHARMACO ET
IMMUNOLOGIQUES) DES TROUBLES DEMENTIELS NE REPRESENTENT UNE AIDE
EFFICACE QUE POUR 40% DES PATIENTS ENVIRON :
POUR TOUS LES AUTRES….ALLO LES MG, LES PSYCHIATRES et GERIATRES, LES
URGENCES, LE CLIC, LES UHR, LES ASSOCIATIONS….
• Attention aux biais de l’hospitalo-centisme et de l’âgisme dans nos
raisonnements cliniques, nos approches sociothérapiques, nos décisions
médicales
• Attention à la sous-estimation des tendances dépressives suscitée par l’âgisme
• Attention aux maladies physiques qui biaisent la reconnaissance de la dépression du SA
• Ne serait-il pas mieux, dans le champ de la MA, du suicide du sujet
âgé…d’investir dans des actions de soins de santé communautaires plutôt
que dans la recherche de la molécule miracle sensée tout arranger….
• Dépathologiser la MA? (Whitehouse, 2008)