Transcript 胰腺疾病
胰腺疾病 张肇达 刘续宝 四川大学华西医院 第一节 急性胰腺炎 定义 急性胰腺炎是胰腺的急性炎症过程，在不同 的病理阶段，可不同程度地波及邻近组织和其它 脏器系统。 病因 胆道结石 酒精 高脂血症 高钙血症 感染 创伤 外伤 手术 ERCP 胆、胰管梗阻 胆道蛔虫 肿瘤 胰腺分裂畸形 药物 缺血 休克 心肺血循环短路 动脉性栓子 血管炎 遗传性 混合型-两个以上的致病因素 存在 特发性-原因尚未确定 急性胰腺炎的致病病因学说 胆道疾病：共同通道学说 解剖78% 其他如蛔虫、肿瘤、乳头狭窄 胆汁中的细菌可还原成游离胆汁酸 急性胰腺炎的致病病因学说 胆道疾病：共同通道学说 解剖78% 其他如蛔虫、肿瘤、 乳头狭窄 胆汁中的细菌可还原成 游离胆汁酸 酒精致病学说 酒精 直接：损伤胰腺 间接：胰腺分泌致压力增高 括约肌痉挛致压力增高 蛋白栓子 二者均致胰管破裂胰蛋白酶进入组织，酶 原被胶原酶激活，引起一系列酶的激活, 产生自体消化。 发病机制 提前激活 致病因素 酶 损害胰腺 （胰蛋白酶） （胰脂肪酶） （弹力蛋白酶） （磷脂酶A2） （激肽） …… 局部损害 酶↑ 全身脏 器损害 +细胞因子 坏死、脓肿 出血、穿孔 多器官功 能障碍 休克 死亡 病理分型 • 水肿型 • 出血坏死型 • 间质水肿型胰腺炎 • 坏死型胰腺炎 无菌性坏死 感染性坏死 • 急性期后胰腺假性囊 肿 • 胰腺脓肿 临 床 表 现 腹痛、腹胀、恶心呕吐 腹膜炎体征 消化道出血、休克、黄疸、发热 Gray-Turner征、 Cullen征 Gray-Turner征—发生率约3%，为重症急性胰 腺炎的表现 严重腹胀-----腹腔间隔室综合症 诊断 临床表现(症状与体征） 腹痛 腹胀 恶心、呕吐 发热 腹部及腰部体征 黄疸 休克表现 实验室检查 • • • • • • • 血淀粉酶 尿淀粉酶 血淀粉酶同工酶 淀粉酶/肌苷清除率 血象增高 血钙降低 血糖增高 诊断 严重程度 淀粉酶的变化规律 血淀粉酶 312小时始升高，2448小时达高峰，25天后正常 尿淀粉酶 1224小时始升高，持续12周。 淀粉酶的高低并不一定反应疾病的严重度。 血清淀粉酶可来自胰外的组织或器官。 可引起血和尿淀粉酶升高的各种原因 一、胰腺疾病 1. 胰腺炎 (1)急性胰腺炎 (2)慢性胰腺炎、胰管堵塞 (3)胰腺炎的并发症 胰腺假性囊肿 胰源性腹水 胰腺脓肿 2. 胰腺外伤 3. 胰腺癌 二、非胰腺疾病 1. 肾功能不全 2. 腮腺病变 腮腺炎 腮腺结石，腮腺管梗阻 放射性涎腺炎 颌面部手术后 3. 肿瘤性高淀粉酶血症 肺癌 食管癌 乳腺癌和卵巢癌 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 巨淀粉酶血症 烧伤、电击伤 糖尿病酮症酸中毒 妊娠 肾移植 脑外伤 药物影响 三、其他腹部疾病 1. 胆道疾病 胆囊炎 胆石症 2. 消化性溃疡穿孔 3. 肠梗阻 4. 异位妊娠破裂 5. 腹膜炎 6. 动脉瘤 7. 慢性肝病 8. 手术后高淀粉酶血症 诊断性穿刺 • 方法 • 意义 1 排除其它急腹症：胆汁或胃肠内容物 2 诊断：血性（红葡萄酒色或咖啡色） 淀粉酶 涂片查细菌、细胞 影像学诊断 • • • • 腹部x片 超声诊断 CT MRI 正常胰腺与其他比邻器官的平面解剖图 正常胰腺的CT图像 急性胰腺炎的CT图像 急性胰腺炎的CT图像 急性胰腺炎后胰周脓肿形成 治疗 • 非手术治疗 • 手术治疗 非手术治疗 • 非手术治疗是治疗的主要手段， 几乎所 有的轻型和70%～80%重型可以用非手 术治疗治愈。 • 非手术治疗措施包括西医和中医的综合 性治疗措施。 西医 • 监护 • 胰腺 “休息”的措 施 禁食、禁水、胃肠减压 • • • • • 水、电解质平衡 防治胰周感染 营养支持 腹腔灌洗 对症处理 中医 • 中医汤药（柴芩承气 汤等）胃管注入或灌 肠 • 中药静脉制剂（生脉 注射液等） • 外敷药物（如六合丹 等） 手术指征 1.非手术治疗，病情恶化。 2. 胰腺和胰周组织继发感染或形成胰腺脓肿。 3. 出现了需要外科处理的并发症，如消化道 瘘、 腹腔或大出血等。 4.出现间隔室综合症。 5. 暴发性胰腺炎。 6.不能排除其它急腹症时。 手术方式 1. 规则性胰腺切除术（已少用） 2. 坏死组织清除、胰周引流术 （1）网膜囊引流术 （2）开放引流术 （3）后上腰腹膜后引流术 3. 并发症的手术：肠造瘘术 假性囊肿内、外引流术 网膜囊引流术 开放引流术 经后上腰腹膜后引流术 第二节 慢性胰腺炎 其特征是反复发作上腹部疼痛 伴不同程度的胰腺内、外分泌功能 减退或丧失。 病 因 • • 慢性胰腺炎最常见原因为过多饮酒，特 别是在西方国家。 在我国胆道疾病为主要病因之一。 病 理 • 胰腺缩小变硬呈管状，胰管狭窄伴节段 性扩张，其内可有胰石形成，也可有囊肿 形成。 • 组织学表现为胰腺组织的不可逆破坏， 如腺泡细胞丢失，胞体皱缩，纤维增生， 钙化和导管狭窄。 临床表现 • 腹痛：反复发作伴血清淀粉酶和脂肪 酶升高 • 体重下降 • 后期可能出现内分泌功能不足（糖尿 病）和外分泌功能不足（脂肪泻） 诊 断 CT: 可见胰腺实质钙化，结节状，密度不 均，假囊肿形成或胰管扩张等。 ERCP: 可见胰管扩张，平时见不到的Ⅱ、Ⅲ级 小分支也显影，显示主胰管多处狭窄伴窄 后 扩张，结石影，也可见假囊肿形成。 慢性胰腺炎的临床症状 --特征性疼痛 --消化不良症状（服用消化酶可以改善临床症状） --血浆胰蛋白酶或粪便弹力蛋白酶水平异常 筛选试验 腐部X光平片、腹部B超 慢 性 胰 腺 炎 腹部CT（+ERCP） ？ 功能试验 功能低下 临床再评估（3~6月） 其他问题 CT显示胰腺导管扩张和结石 治 疗 主要目的在于控制腹痛，处理内分泌和 外分泌不足。 非手术治疗包括： • • • • 镇痛 饮食疗法 糖尿病者，应用饮食控制，控制血糖 营养支持 外科手术—目的是缓解疼痛和去除并发 症如胆道梗阻等，主要有引流术和切除 术 引流术 胰管纵行切开减压 胰肠侧侧吻合术 胰十二指肠切除术 保留十二指肠的胰头切除术 切除术 胰体尾或胰尾切除术 胰管切开减压和取石、胰肠吻合术 保留十二指肠的胰头切除术 第三节 胰腺癌 胰腺癌概念 胰腺癌是一种较常见的恶性肿瘤。40 岁以上好发，男性比女性多见。90%的病人 在诊断后一年内死亡。5年生存率仅1%~3%。 胰腺癌包括胰头癌、胰体尾癌和胰腺囊腺 癌等，90%的胰腺癌为导管细胞腺癌，另外还 有黏液癌和腺鳞癌。最常见的部位是胰头部， 称为胰头癌。 发病情况 • 胰腺癌发病率有逐年增多的趋势 • 男性比女性多见 • 好发部位—胰头多见 致病因素 • • • • • 与年龄增长有关 与富含脂肪和蛋白质饮食有关 与吸烟饮酒有关 与糖尿病有关 与慢性胰腺炎有关 组织分类 • • • • 胰管癌 胰管上皮细胞癌，约占90％ 腺泡细胞癌 胰岛细胞癌 转移和扩散途径 • 淋巴转移 • 癌浸润 • 门静脉、肠系膜上静 脉 • 胰内转移 • 跳跃式转移、多灶癌 • 腹腔内播散性转移 • 血行转移 • 肝、肺、骨 临床表现（不典型） • 腹痛 上腹痛和上腹饱胀不适。 • 黄疸 黄疸出现的早晚和癌肿在胰头的 部位有关。 • 消瘦 患病初期即有消瘦、乏力，体重 下降。 诊断 实验室检查 血尿淀粉酶、肝脏功能、胰腺外分泌 肿瘤标记物，如CEA、CA19-9，CA125 影像诊断 B－US、CT、ERCP、PTCD、DSA、PET 细胞学检查 胰液、 FNA 胰头癌的CT图像 胰头癌的MRI图像—显示胆道和胰管梗阻 早期诊断和鉴别诊断 • • • • 早期诊断 重视相关症状 影像学和血清标志物的应用 被误作下列疾病: 肝炎、胰腺炎、胆石症、胃病、胃癌、 肝癌 治 疗 • 胰腺癌的治疗原则，仍应该提倡早期发现、 早期诊断和早期手术治疗。 • 手术切除是胰腺癌治疗的有效方法，放化 疗和生物治疗是治疗的辅助方法。 治疗 外科手术治疗 根治性切除术 姑息性手术 非手术治 化疗和介入化疗（5-Fu, MMC, 健择（氟胞 苷） 放疗 生物治疗 外科手术治疗 • 根治性胰十二指肠切除—胰头癌 • 根治性胰体尾切除—胰体尾癌 • 姑息性胆肠短路手术、胃肠短路手术等 图示保留幽门的胰十二指肠手术 胰十二指肠手术 胰十二指肠手术 胰十二指肠手术 现状与展望 现状 • 转移早、发现晚 • 手术切除率低，根治切除率更低 • 五年生存率0％～18％之间 展望 • 早期发现 • 高危人群普查——肿瘤标记物、B超、CT • 提高手术的根治性