Manualisierte Psychotherapie in der Psychosomatischen Reha

Achim Tacke-Pook Paracelsus Roswitha Klinik

Vorteile manualisierter Psychotherapie

• Genaue Beschreibung des therapeutischen Vorgehens • Rückgriff auf gesichertes Veränderungswissen und breites Methodenrepertoire • Wirksamkeit des Manuals eventuell empirisch belegt • Gute Möglichkeit zur Qualitätssicherung (Einbindung in das QM) • Günstig zur Einarbeitung neuer MA • Wichtig zur Überprüfung und Evaluation von Therapieprogrammen

Durch das Manual werden in der Regel festgelegt:

• Abfolge der Therapiebausteine • Frequenz der Sitzungen • Anzahl der Sitzungen und Dauer • Setting (ambulant/stationär) • Einzel/Gruppe • Haltung des Therapeuten

Psychosomatische Rehabilitation

• Gesetzlicher Auftrag der Reha (Umgang mit Krankheit fördern) • Teilhabeorientierung (SGB IX), besonders Teilhabe am Erwerbsleben • Entlassungsbericht ist Gutachten zur Erwerbsfähigkeit des Patienten • Unterliegt dem Qualitätssicherungsprogramm der DRV Bund (Struktur-, Prozess , Ergebnisqualität) • Strukturqualität bedeutet auch: DRV legt den Personalschlüssel, die Berufsgruppen und deren Anteil am Reha-Team fest • Reha-Dauer wird von der DRV vorgegeben • Immer Komorbiditäten

Psychosomatische Reha hat andere Ziele, als eine rein kurative Behandlung:

Internetseite der DRV-Bund: • Grundsatz: Reha vor Rente • Zitat: „Die gesundheitlichen oder behinderungsbedingten Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit sollen damit möglichst dauerhaft überwunden werden. Die Teilhabe am Erwerbsleben sichert eine weitgehende Unabhängigkeit und selbständige Lebensführung.“

Damit sind Konfliktfelder vorgegeben:

• Reha nicht immer freiwillig (§ 51 SGB V) • Versuch gezielter Beeinflussung des Begutachtungsergebnisses • Motivation, Offenheit, Zusammenarbeit (Reha steht zwischen mir und meiner Rente) • Divergierende Krankheitsmodelle Patient/Klinik • Divergierende Behandlungsvorstellungen bzgl. Dauer, Ergebnis, Intensität (orientiert am Muster Krankenhaus)

D.h. die Manuale müssen der Reha-Situation angepasst werden

• Dazu Konzept der Klinik notwendig, wie sollen welche Störungen behandelt werden?

• Welche Aufgaben übernehmen welche Berufsgruppen?

• Welche Therapiebausteine sind notwendig, bzw. vorgegeben?

• Welche Arbeitsteilung zwischen Einzel und Gruppentherapie?

Beispiel für ein mögliches Vorgehen

• Entscheidung: Kognitive VT • Gruppentherapie wird manualisiert • Flexibilität und Individualität der Behandlung mittels Einzeltherapie, in der ein individuelles Störungsmodell entwickelt wird und danach Indikationsentscheidungen getroffen werden • Psychoedukation: so viel wie möglich • Einzel-und Gruppentherapie: Entwicklung eines gemeinsamen Störungs/Krankheitsmodells ist zentral • Grundlegende Aufteilung in Basis-Gruppen und indikative Gruppen

Manuale für Gruppentherapie in der PRK:

• Für jede Sitzung sind Inhalte, Übungen, Abläufe vorgegeben • Materialien wie Folien, Arbeitspapiere, Stifte, Handouts, CDs werden vorgeschlagen und vorgehalten, aber mit großen Möglichkeiten der individuellen Gestaltung • Die jeweilige therapeutische Haltung wird eher am Kollegen-Modell erworben und in der Supervision eingeübt, seltener im Manual explizit beschrieben (die therapeutische Haltung kann durchaus von einem „Standard-Manual“ abweichen: Stichwort SM) • Entwicklung eines individuellen Stils der Therapeuten ist erwünscht

Aber:

• Kein adaptiertes Manual in der Reha kann die Anzahl der „eigentlich“ vorgesehenen Sitzungen realisieren • Daher kann häufig nur beispielhaft mit einigen Patienten einer Gruppe ein Thema bearbeitet werden • Einzeltherapie in der Psychosomatik durchschnittlich 1Sitzung wöchentlich

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Beispiel 1:

AS-Gruppe Ablauf 1.Sitzung 90 Minuten Begrüßung Überblick über die Sitzung heute Um welche Störungen geht es in der AS > GAS, PTSD, spezif. Trauer Übersicht über die Angststörungen allgemein (Ablauf wie in AN) Inhalte der AS, also GAS, PTSD, Trauer noch einmal beschreiben Vorstellungsrunde: Name, Zi.Nr., BT Welche Angststörung haben sie?

Um was geht es bei Ihnen?

Einordnung in GAS, PTSD, Trauer erste zu konfrontierende Bilder herausarbeiten Übersicht nächste Sitzung Termine besprechen

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Beispiel 2 für höhere Auflösung:

4.Sitzung (90 Minuten)

Runde: Wie ist es ihnen mit dem Bild ergangen? (Ziel: Vermeidung und Habituation Herausarbeiten, dies als wesentliche Faktoren deutlich werden lassen) Was heute ansteht: Neue Möglichkeiten und Lösungen im Umgang mit den Bildern entdecken.

Exkurs Modelle: wenn wir über Probleme reden, dann machen wir sprachliche Modelle von Problemen. Wenn wir ein Problem malen oder kneten, dann machen wir gegenständliche Modelle von Problemen. Jedes Material legt eigene Lösungen nahe. Dies wollen wir zur Bewältigung nutzen, d.h. neue Möglichkeiten finden.

Bild vor sich legen, Transparent darüber legen und mit Klebeband fixieren, Musik.

Instruktion: 1. Sie haben das Bild vor sich. Lassen sie die Gefühle an sich herankommen 2. Malen sie etwas auf das Transparent, so daß das Gesamtbild, also das alte Bild zusammen mit dem was sie auf das Transparent malen, etwas ergibt, was es ihnen erträglicher macht, sie besser damit klar kommen.

Malphase Wenn alle fertig sind: an der Pinnwand die einzelnen Bilder vorstellen: Das alte Bild und was da zu sehen ist und was es bedeutet Das Transparent darüber und was der Pat. damit intendiert Gibt das zusammen ein besseres Gefühl? Ja > gut, Nein > noch keine gute Lösung >Vorschläge , Aufträge für nächste Sitzung Sammeln in der Gruppe: ist das eine gute Lösung, was könnte man noch tun? (Instruktion für den Vorstellenden: hören sie sich das an, es kann aber sein, daß das für die überhaupt nicht passt, es gibt nicht die richtige Lösung) Für die nächste Sitzung und bestehende Aufträge event. Kreide und Materialien verteilen Übersicht was nächste Sitzung ansteht

Beispiel 3

• • • • • • • • • • • • • • • Winkelbach & Leibing nach Borkovec Kognitive Therapie der Generalisierten Angststörung (28 Sitzungen) 1. – 3. Sitzung: (Probatorische Sitzungen im Antragsverfahren) 􀂾 Einleitung/ Vorstellung/ Kennenlernen/ Beziehungsbahnung 􀂾

Mikroanalyse

nach SORK- Schema ; hierbei sind bei GAS Patienten besonders zu beachten:

Stimulus

: minor hassles, angstauslösende Kognitionen;

Organismus

: erhöhte vegetative Reagibilität, Anspannung;

Reaktion

: automatische und katastrophisierende Kognitionen, vegetative Reaktion, Vermeidung- und Schonverhalten;

Konsequenz

: Reduzierung der Angst durch worry oder Vermeidungsverhalten, soziale Konsequenzen 􀂾

Makroanalyse

: biographische Analyse in Beziehung zur Symptomentwicklung 􀂾

Therapiezielfindung

􀂾 Vor dem Hintergrund der besprochenen Variablen des SORK-Modells (vegetative Reagibilität) wird die erste Behandlungskomponente eingeführt: Kurzentspannung durch `

Zwerchfellatmung`

􀂾

Hausaufgaben

: Sammeln von Sorgengedanken; ab 3. Sitzung Patiententagebuch führen. Anwendung der Zwerchfellatmung bei Angstepisoden oder mittels `GrünerPunkt-Technik

Diskussion

• Wie weit geht die Manualtreue? > abhängig von der aktuellen Nutzungssituation oder Wert an sich?

• Beschreibungstiefe > soll z.B. jeder das Manual ausführen können oder nur Fachpersonal?