Transcript OEG-Seminar 22.11.2014
Slide 1
1
Slide 2
Opfer(ent)schädigung
PatientIn und TherapeutIn
im Spannungsfeld von OEG
und Therapie
2
Slide 3
ICD 10 und DSM-IV
ICD:
International Classification of Diseases and Related
Health Problems; seit 1986 (ICD 9) zur
Diagnoseverschlüsselung in Krankenhäusern in
Deutschland verpflichtend
DSM:
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disdorders,
erste dt. Publikation 1984 (DSM-III)
Kritik: Paradigmenwechsel, weitgehende Loslösung von
ätiologie- und theoriebezogener Terminologie
3
Slide 4
Definition eines Traumas nach ICD 10 I
Ein Trauma ist ein
„belastendes Ereignis oder eine Situation außergewöhnlicher
Bedrohung oder
katastrophenartigen Ausmaßes (kurz- oder lang anhaltend), die bei
fast jedem eine tiefe Verstörung hervorrufen würde.“
Slide 5
Definition eines Traumas nach ICD10 II
Ein Trauma wird verursacht durch:
Naturereignisse
Kampfhandlungen
Schwere Unfälle
Von Menschen herbeigeführte Katastrophen
Miterleben des gewaltsamen Todes anderer
Erleben oder Miterleben von Folter, Geiselnahme oder
Vergewaltigung
Slide 6
Trauma-Definition nach DSM-IV
Subjektive Merkmale eines Traumas:
Das
Erleben intensiver Hilflosigkeit
Erleben
intensiver Furcht
Erleben
intensiven Entsetzens
Slide 7
Trauma-Definition nach DSM-IV
Objektive Merkmale eines Traumas:
Bedrohung
des eigenen Lebens
Gefährdung
Schädigung
der eigenen körperlichen Unversehrtheit
oder tödliche Bedrohung anderer Personen
Slide 8
Traumafolgestörung I
1.Akute Belastungsstörung (F43.0)
• Beginn - sofort- innerhalb von Minuten
• Dauer- Stunden bis( 2-3) Tage
• Symptomatik
–
–
–
–
8
“Betäubung“, Bewußtseinseinengung
Desorientierheit
Unruhe, Überaktivität, Fluchtreaktionen
(panische) Angst, vegetative Zeichen
Slide 9
Traumafolgestörungen II
2.Anpassungsstörung (F43.2)
• Beginn – innerhalb eines Monats
• Dauer – meist nicht länger als 6 Monate
• Ursache – belastendes Ereignis, entscheidende Lebensveränderung, körperliche Erkrankung, (z.B. Todesfall,
Emigration, Flucht)
• Symptomatik – Depression, Angst, Unfähigkeit zurechtzukommen
9
Slide 10
Traumafolgestörungen III
3. Andauernde Persönlichkeitsstörung nach Extrembelastung (F62.0)
• Beginn – schleichend; evtl. ist eine PTSD vorausgegangen
• Dauer – jahre- oder lebenslang (Beispiel Hr. F- poln. Gefängnis)
• Symptomatik
– sozialer Rückzug
– feindliche mißtrauische Haltung der Welt gegenüber
– Gefühl der Leere und Hoffnungslosigkeit
– Chronisches Bedrohungsgefühl
– Entfremdung
10
Slide 11
11
Slide 12
Typische Symptomatik nach
Traumatisierung I
1. Wiedererleben
Intrusionen: sich aufdrängende Erinnerungen in Form von
Gedanken
und Bildern
Geräuschen
Gerüchen
Haptischem Erleben
Flashback: Wiedererleben; sich fühlen „wie im falschen
Film“
Albträume
Slide 13
Typische Symptomatik nach
Traumatisierung II
2. Vermeiden und emotionales Abstumpfen
Vermeidungsverhalten in Bezug auf
Orte
Situationen
Gedanken, die an das traumatische Ereignis erinnern
Gedächtnisschwierigkeiten
Entfremdungsgefühl
Interessensverlust
Slide 14
Typische Symptomatik nach
Traumatisierung III
3. Erhöhte Anspannung
Hypervigilanz (= Zustand einer überhöhten Wachsamkeit
und dauernder Anspannung)
Schlafstörungen
Reizbarkeit und Wutausbrüche
Konzentrationsschwierigkeiten
Slide 15
Traumaassoziierte
Störungsbilder neben der PTSD
15
Slide 16
Trauma-Begleiterkrankungen
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
16
Akute Belastungsstörung
PTSD
Dissoziative Störungen
Somatsierungsstörungen/somatoforme Schmerzstörung
Zwangserkrankungen
Angsterkrankung
Affektive Störungen/Posttraumatische Depression
Substanzmittelabusus
Ess-Störung
Borderline Persönlichkeitsstörung
Andauernde Persönlichkeitsveränderung nach
Extrembelastung
Slide 17
Kölner Opferhilfemodel –
Trauma-Ambulanzen
• 1998 wurde das Kölner Opferhilfemodell etabliert (KOM)
• Ca 100 Beratungen nach PTSD-Screening (2011)
– 75 Personen waren innerhalb von 5h geheilt
– Nur 25% der Betroffenen benötigte bis zu 20 oder mehr
Stunden
17
Slide 18
Finanzierung des KOM
•
•
•
•
•
18
Zusammenarbeit mit den Versorgungsämtern
5h zur „Sachverhaltsklärung“
danach Befundbericht und gegebenenfalls
10h Therapie als „Akutmaßnahme“
Falls weitere Behandlung darüber hinaus nötigbesonderer Antrag oder Therapie als GKVLeistung
Slide 19
Anerkennung von
Traumafolgstörungen (PTSD)
Die BG ist Herrin des Verfahrens –
Und niemand kann zwei Herr(Inn)en dienen
19
Slide 20
Rechte und Pflichten der BG
•
•
•
•
•
Die BG ist Herrin des Verfahrens
Eine Therapie wird vom Sachbearbeiter genehmigt
Schweigepflichtsentbindung (Psycholog. PT)
Regelmäßige Berichtserstattung
Regelmäßige Überprüfung des therapeutischen
Fortschrittes
• Regelmäßige Überprüfung des Gesundheitszustandes
auch nach Feststellung der Dauerschädigung
(Begutachtung)
20
Slide 21
Rechte und Pflichten von
TherapeutInnen
• Ziel der Therapie ist die Wiederherstellung der
Arbeitsfähigkeit ggf. auch in einem veränderten
beruflichen Umfeld (Unterschied Arbeitsfähigkeit und
Berufsfähigkeit)
• Größere Freiheiten hinsichtlich der Methodenwahl
• Verpflichtung zur regelmäßigen Berichterstattung
21
Slide 22
Rechte und Pflichten der
PatientInnen bei Arbeitsunfällen
22
Slide 23
Rechte und Pflichten der
PatientInnen bei Arbeitsunfällen
• Mitwirkungspflicht
• Therapie, inklusive Therapieformen, die außerhalb der
Richtlinien der GKV liegen
• Verletztengeld (mehr als Krankengeld) bis zu 78 Wochen
• Wiedereingliederungshilfe z.B. Fahrstunden,
Arbeitshilfsmittel o.ä.
• BG-Rente nach Feststellung des Dauerschadens
23
Slide 24
Aufgabe der GutachterInnen
• Wird von der BG beauftragt zur Beantwortung einer
spezifischen Fragestellung
• Darf keine eigenen PatientInnen begutachten
• Muss Verlaufsbeobachtungen mitberücksichtigen
• Heilverfahrenskontrolle
24
Slide 25
Aufgabe der GutachterInnen
• Der (subjektive) Befundbericht von TherapeutInnen ist
kein Gutachten und darf als solches auch nicht gewertet
werden
• GutachterInnen müssen Stellung nehmen zu Kausalität,
Wahrscheinlichkeit und Glaubhaftigkeit gemäß den
wissenschaftlichen Erkenntnissen zu Entstehung und
Verlauf der Störung
• GutachterInnen müssen den GdB nach Tabellen und
Prozenten einordnen und zeitlich zuordnen
25
Slide 26
Fall I – Alles geht gut
(Busfahrer)
•
•
•
•
•
•
•
Patient kommt rasch
Guter und direkter Draht zu der BG
Gute Unterstützung durch den Arbeitgeber
Hohe Motivation
Kein eigener Anspruch auf Schadensausgleich
Keine nennenswerte Vorschädigung
Braucht keinen Gutachter
26
Slide 27
Lessons Learned
• Gutes geht gut
• Kommunikation hilft
27
Slide 28
Fall II – Patient will,
BG will nicht (Gleisbauer)
• Patient kommt schnell
• BG zahlt nicht
• Streit um PTSD-Anerkennung vorrangig vor der
Traumatherapie
• Gutachter ist parteiisch gegen den Patienten
– Worauf müssen TherapeutInnen beim Verfassen von
Berichten achten
• Diagnostik von TherapeutInnen ist nicht identisch mit
Diagnostik von GutachterInnen
• Simulation und Agravation als Problem der
Begutachtung
28
Slide 29
Lessons Learned
• Es gibt GutachterInnen, vor denen man PatientInnen
schützen muss
• Simulation und Agravation sind keine speziellen
Merkmale einer PTSD
• PTSD ist eine Erkrankung, die in 80% der Fälle
folgenlos ausheilt; „Rentenbefürchtungen“ der BGs sind
oft übertrieben
29
Slide 30
Fall III – Patient will nicht gesund
werden, sondern Rente
(Laden-Besitzer)
• Patienten, die Rente wollen, können nicht gesund werden
wollen
• Eine rasche Zusammenhangsbegutachtung ist sinnvoll,
wenn an der Therapiemotivation des Patienten Zweifel
bestehen
– Das heißt nicht, dass der Patient simuliert
30
Slide 31
Lessons Learned
31
Slide 32
Lessons Learned
• Den möglichen Widerspruch zwischen dem Wunsch
nach Heilung und dem Wunsch nach einer
Rentenleistung können TherapeutInnen nicht immer
aufheben
32
Slide 33
Fall IV – Patient hat Angst aber
keine Traumafolgestörung
(Auto fahren)
Lessons Learned
• Manchmal brauchen PatientInnen Hilfe aber kein
EMDR
33
Slide 34
Fall V – Man kann Läuse und
Flöhe haben
(Fraternitas Saturni)
• Autounfall zur Arbeit und desolates Elternhaus
– Trennung von Vorschädigung und Akuttrauma
– Trennung von Traumatherapie und Psychotherapie
34
Slide 35
Lessons Learned
• Es gibt einen Unterschied zwischen Traumatherapie und
Psychotherapie
35
Slide 36
Fazit: Was bekommt man
anerkannt, wenn man es
anerkannt bekommt?
•
•
•
•
•
36
Verletztengeld während der Arbeitsunfähigkeit
Übergangsgeld bis zum Abschluß der Reha
Therapie wird bezahlt
Wiedereingliederungshilfe ggf. Umschulung
Ggf. Rente bei Anerkennung von PTSD als Traumafolge
(i.R. 20%-30% GdB)
1
Slide 2
Opfer(ent)schädigung
PatientIn und TherapeutIn
im Spannungsfeld von OEG
und Therapie
2
Slide 3
ICD 10 und DSM-IV
ICD:
International Classification of Diseases and Related
Health Problems; seit 1986 (ICD 9) zur
Diagnoseverschlüsselung in Krankenhäusern in
Deutschland verpflichtend
DSM:
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disdorders,
erste dt. Publikation 1984 (DSM-III)
Kritik: Paradigmenwechsel, weitgehende Loslösung von
ätiologie- und theoriebezogener Terminologie
3
Slide 4
Definition eines Traumas nach ICD 10 I
Ein Trauma ist ein
„belastendes Ereignis oder eine Situation außergewöhnlicher
Bedrohung oder
katastrophenartigen Ausmaßes (kurz- oder lang anhaltend), die bei
fast jedem eine tiefe Verstörung hervorrufen würde.“
Slide 5
Definition eines Traumas nach ICD10 II
Ein Trauma wird verursacht durch:
Naturereignisse
Kampfhandlungen
Schwere Unfälle
Von Menschen herbeigeführte Katastrophen
Miterleben des gewaltsamen Todes anderer
Erleben oder Miterleben von Folter, Geiselnahme oder
Vergewaltigung
Slide 6
Trauma-Definition nach DSM-IV
Subjektive Merkmale eines Traumas:
Das
Erleben intensiver Hilflosigkeit
Erleben
intensiver Furcht
Erleben
intensiven Entsetzens
Slide 7
Trauma-Definition nach DSM-IV
Objektive Merkmale eines Traumas:
Bedrohung
des eigenen Lebens
Gefährdung
Schädigung
der eigenen körperlichen Unversehrtheit
oder tödliche Bedrohung anderer Personen
Slide 8
Traumafolgestörung I
1.Akute Belastungsstörung (F43.0)
• Beginn - sofort- innerhalb von Minuten
• Dauer- Stunden bis( 2-3) Tage
• Symptomatik
–
–
–
–
8
“Betäubung“, Bewußtseinseinengung
Desorientierheit
Unruhe, Überaktivität, Fluchtreaktionen
(panische) Angst, vegetative Zeichen
Slide 9
Traumafolgestörungen II
2.Anpassungsstörung (F43.2)
• Beginn – innerhalb eines Monats
• Dauer – meist nicht länger als 6 Monate
• Ursache – belastendes Ereignis, entscheidende Lebensveränderung, körperliche Erkrankung, (z.B. Todesfall,
Emigration, Flucht)
• Symptomatik – Depression, Angst, Unfähigkeit zurechtzukommen
9
Slide 10
Traumafolgestörungen III
3. Andauernde Persönlichkeitsstörung nach Extrembelastung (F62.0)
• Beginn – schleichend; evtl. ist eine PTSD vorausgegangen
• Dauer – jahre- oder lebenslang (Beispiel Hr. F- poln. Gefängnis)
• Symptomatik
– sozialer Rückzug
– feindliche mißtrauische Haltung der Welt gegenüber
– Gefühl der Leere und Hoffnungslosigkeit
– Chronisches Bedrohungsgefühl
– Entfremdung
10
Slide 11
11
Slide 12
Typische Symptomatik nach
Traumatisierung I
1. Wiedererleben
Intrusionen: sich aufdrängende Erinnerungen in Form von
Gedanken
und Bildern
Geräuschen
Gerüchen
Haptischem Erleben
Flashback: Wiedererleben; sich fühlen „wie im falschen
Film“
Albträume
Slide 13
Typische Symptomatik nach
Traumatisierung II
2. Vermeiden und emotionales Abstumpfen
Vermeidungsverhalten in Bezug auf
Orte
Situationen
Gedanken, die an das traumatische Ereignis erinnern
Gedächtnisschwierigkeiten
Entfremdungsgefühl
Interessensverlust
Slide 14
Typische Symptomatik nach
Traumatisierung III
3. Erhöhte Anspannung
Hypervigilanz (= Zustand einer überhöhten Wachsamkeit
und dauernder Anspannung)
Schlafstörungen
Reizbarkeit und Wutausbrüche
Konzentrationsschwierigkeiten
Slide 15
Traumaassoziierte
Störungsbilder neben der PTSD
15
Slide 16
Trauma-Begleiterkrankungen
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
16
Akute Belastungsstörung
PTSD
Dissoziative Störungen
Somatsierungsstörungen/somatoforme Schmerzstörung
Zwangserkrankungen
Angsterkrankung
Affektive Störungen/Posttraumatische Depression
Substanzmittelabusus
Ess-Störung
Borderline Persönlichkeitsstörung
Andauernde Persönlichkeitsveränderung nach
Extrembelastung
Slide 17
Kölner Opferhilfemodel –
Trauma-Ambulanzen
• 1998 wurde das Kölner Opferhilfemodell etabliert (KOM)
• Ca 100 Beratungen nach PTSD-Screening (2011)
– 75 Personen waren innerhalb von 5h geheilt
– Nur 25% der Betroffenen benötigte bis zu 20 oder mehr
Stunden
17
Slide 18
Finanzierung des KOM
•
•
•
•
•
18
Zusammenarbeit mit den Versorgungsämtern
5h zur „Sachverhaltsklärung“
danach Befundbericht und gegebenenfalls
10h Therapie als „Akutmaßnahme“
Falls weitere Behandlung darüber hinaus nötigbesonderer Antrag oder Therapie als GKVLeistung
Slide 19
Anerkennung von
Traumafolgstörungen (PTSD)
Die BG ist Herrin des Verfahrens –
Und niemand kann zwei Herr(Inn)en dienen
19
Slide 20
Rechte und Pflichten der BG
•
•
•
•
•
Die BG ist Herrin des Verfahrens
Eine Therapie wird vom Sachbearbeiter genehmigt
Schweigepflichtsentbindung (Psycholog. PT)
Regelmäßige Berichtserstattung
Regelmäßige Überprüfung des therapeutischen
Fortschrittes
• Regelmäßige Überprüfung des Gesundheitszustandes
auch nach Feststellung der Dauerschädigung
(Begutachtung)
20
Slide 21
Rechte und Pflichten von
TherapeutInnen
• Ziel der Therapie ist die Wiederherstellung der
Arbeitsfähigkeit ggf. auch in einem veränderten
beruflichen Umfeld (Unterschied Arbeitsfähigkeit und
Berufsfähigkeit)
• Größere Freiheiten hinsichtlich der Methodenwahl
• Verpflichtung zur regelmäßigen Berichterstattung
21
Slide 22
Rechte und Pflichten der
PatientInnen bei Arbeitsunfällen
22
Slide 23
Rechte und Pflichten der
PatientInnen bei Arbeitsunfällen
• Mitwirkungspflicht
• Therapie, inklusive Therapieformen, die außerhalb der
Richtlinien der GKV liegen
• Verletztengeld (mehr als Krankengeld) bis zu 78 Wochen
• Wiedereingliederungshilfe z.B. Fahrstunden,
Arbeitshilfsmittel o.ä.
• BG-Rente nach Feststellung des Dauerschadens
23
Slide 24
Aufgabe der GutachterInnen
• Wird von der BG beauftragt zur Beantwortung einer
spezifischen Fragestellung
• Darf keine eigenen PatientInnen begutachten
• Muss Verlaufsbeobachtungen mitberücksichtigen
• Heilverfahrenskontrolle
24
Slide 25
Aufgabe der GutachterInnen
• Der (subjektive) Befundbericht von TherapeutInnen ist
kein Gutachten und darf als solches auch nicht gewertet
werden
• GutachterInnen müssen Stellung nehmen zu Kausalität,
Wahrscheinlichkeit und Glaubhaftigkeit gemäß den
wissenschaftlichen Erkenntnissen zu Entstehung und
Verlauf der Störung
• GutachterInnen müssen den GdB nach Tabellen und
Prozenten einordnen und zeitlich zuordnen
25
Slide 26
Fall I – Alles geht gut
(Busfahrer)
•
•
•
•
•
•
•
Patient kommt rasch
Guter und direkter Draht zu der BG
Gute Unterstützung durch den Arbeitgeber
Hohe Motivation
Kein eigener Anspruch auf Schadensausgleich
Keine nennenswerte Vorschädigung
Braucht keinen Gutachter
26
Slide 27
Lessons Learned
• Gutes geht gut
• Kommunikation hilft
27
Slide 28
Fall II – Patient will,
BG will nicht (Gleisbauer)
• Patient kommt schnell
• BG zahlt nicht
• Streit um PTSD-Anerkennung vorrangig vor der
Traumatherapie
• Gutachter ist parteiisch gegen den Patienten
– Worauf müssen TherapeutInnen beim Verfassen von
Berichten achten
• Diagnostik von TherapeutInnen ist nicht identisch mit
Diagnostik von GutachterInnen
• Simulation und Agravation als Problem der
Begutachtung
28
Slide 29
Lessons Learned
• Es gibt GutachterInnen, vor denen man PatientInnen
schützen muss
• Simulation und Agravation sind keine speziellen
Merkmale einer PTSD
• PTSD ist eine Erkrankung, die in 80% der Fälle
folgenlos ausheilt; „Rentenbefürchtungen“ der BGs sind
oft übertrieben
29
Slide 30
Fall III – Patient will nicht gesund
werden, sondern Rente
(Laden-Besitzer)
• Patienten, die Rente wollen, können nicht gesund werden
wollen
• Eine rasche Zusammenhangsbegutachtung ist sinnvoll,
wenn an der Therapiemotivation des Patienten Zweifel
bestehen
– Das heißt nicht, dass der Patient simuliert
30
Slide 31
Lessons Learned
31
Slide 32
Lessons Learned
• Den möglichen Widerspruch zwischen dem Wunsch
nach Heilung und dem Wunsch nach einer
Rentenleistung können TherapeutInnen nicht immer
aufheben
32
Slide 33
Fall IV – Patient hat Angst aber
keine Traumafolgestörung
(Auto fahren)
Lessons Learned
• Manchmal brauchen PatientInnen Hilfe aber kein
EMDR
33
Slide 34
Fall V – Man kann Läuse und
Flöhe haben
(Fraternitas Saturni)
• Autounfall zur Arbeit und desolates Elternhaus
– Trennung von Vorschädigung und Akuttrauma
– Trennung von Traumatherapie und Psychotherapie
34
Slide 35
Lessons Learned
• Es gibt einen Unterschied zwischen Traumatherapie und
Psychotherapie
35
Slide 36
Fazit: Was bekommt man
anerkannt, wenn man es
anerkannt bekommt?
•
•
•
•
•
36
Verletztengeld während der Arbeitsunfähigkeit
Übergangsgeld bis zum Abschluß der Reha
Therapie wird bezahlt
Wiedereingliederungshilfe ggf. Umschulung
Ggf. Rente bei Anerkennung von PTSD als Traumafolge
(i.R. 20%-30% GdB)