Transcript Generalizovani anksiozni poremecaj

Generalizovani anksiozni
poremećaj
Ovo predavanje je podržano od kompanije
Cilj izlaganja
• Uspešnije rešavanje problema vezanih
za dijagnostiku i lečenje pacijenata sa
generalizovanim anksioznim
poremećajem - GAP
Sadržaj izlaganja
• Upoznavanje / podsećanje na osnovne
elemente
–
–
–
–
Psihopatologije
Kliničkog toka
Dijagnostike i
Lečenja
generalizovanog anksioznog poremećaja
Dodatna pitanja
•
•
•
•
•
•
Brza i efikasna dijagnostika GAP
Metode lečenja- vodiči
Lyrica kao psiho-stabilizator?
Duzina trajanja terapije?
Prevalenca GAP? Da li je u porastu?
Značaj GAP-a u odnosu na druge
poremećaje, tj. da često predhodi mnogo
težim stanjima…?
Generalizovani anksiozni
poremećaj
Definicija
• Stanje intenzivne i dugotrajne
anksioznosti koja se manifestuje
zabrinutošću, strepnjom i napetim
iščekivanjem
Osnovni elementi
psihopatologije
• Patološka strepnja (briga)
• Napetost
• Telesni simptomi
Patološka strepnja (briga)
• Stalna briga o brojnim problemima
• Gubitak kontrole nad tom brigom
• Najčešće oko svakodnevnog života
– zdravlje, porodica, posao, finansije…
• Stalna pitanja “Šta ako...?”
Patološka strepnja (briga)
•
•
•
•
Negativna anticipacija budućnosti
Nepodnošenje nesigurnosti
Težnja za hiperkontrolom i sl.
Nemogućnost pomeranja pažnje
Napetost
• Telesna
– mišićna napetost, bolovi u mišićima,
glavobolja, treperenje, trzaji ili grčevi mišića
• Psihička
– nervoza, uznemirenost, preteran oprez,
razdražljivost, nemogućnost opuštanja
• Posledice napetosti:
– umor, nesanica, teškoće u koncentraciji
Telesni simptomi
• Znatno manje izraženi nego u paničnom
poremećaju
• Ipak, javljaju se:
–
–
–
–
–
–
–
–
ubrzani rad ili lupanje srca
stomačne tegobe
preznojavanje
hladni ili topli talasi po telu
tremor ili podrhtavanje
bol ili druga nelagodnost u grudima
utrnulost celog ili dela tela
vrtoglavica, nestabilnost ili nesvestica...
Napad panike
Intenzitet
straha
10 min
Intenzitet
straha
Vreme
Generalizovani anksiozni poremećaj
Vreme
Epidemiologija
• Godišnja prevalenca izmedju 3 i 8%, u proseku 6%
– 2160/3240 u Vršcu (36000/54000 stanovnika)
• Češće kod žena, i to u odnosu 2 : 1.
– Pitanja hormonskog statusa, vaspitanja, socijalne uloge, statusa,
trauma...
• Dve trećine osoba se ne javlja za psihijatrijsku pomoć
– Ne uviđaju da im treba pomoć
• (“Normalno je da se brine”)
– Lutaju po somatskim lekarima
• (žalbe na somatsko stanje, bolove...)
– Često dođu tek u depresivnoj dekompenzaciji
Somers. Prevalence and incidence studies of anxiety disorders: a systematic review of the
literature. Can J Psychiatry. 2006
Kinrys. Anxiety disorders in women: does gender matter to treatment? Rev Bras Psiquiatr 2005
Epidemiologija
• Najčešće javlja u komorbiditetu sa drugim mentalnim
poremećajima
–
–
–
–
Depresija
PL
Drugi anksiozni poremećaji
Supstance...
(Ruscio. Broadening the definition of generalized anxiety disorder: effects on
prevalence and associations with other disorders. J Anxiety Disord 2007
Dijagnoza
• Intenzivna, preterana, onesposobljujuća zabrinutost ili
strepnja koja se odnosi na više fokusa i koja traje
najmanje šest meseci.
• Najmanje 4 od 22 simptoma, među kojima su:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
uznemirenost, nervoza ili trzanje;
mišićna napetost;
lako zamaranje;
otežana koncentracija;
razdražljivost;
poremećaj spavanja;
tahikardija;
glavobolja;
autonomno uzbuđenje (obavezan simptom)
• Da anksioznost nije povezana sa napadima panike,
fobijama, afektivnim i psihotičnim poremećajima.
Međunarodna klasifikacija bolesti (MKB 10)
Kliničke karakteristike 1
• Osnovni simptomi su
–
–
–
–
visoka zabrinutost,
motorna napetost,
hiperaktivnost vegetativnog nervnog sistema i
psihička uznemirenost.
• Ansioznost se pre svega manifestuje preteranom
i stalno prisutnom patološkom strepnjom i
zabrinutošću
– na primer zbog porodičnih, socijalnih ili
profesionalnih problema.
Kliničke karakteristike 2
• Patološka strepnja je duža, intenzivnija i teža za kontrolu
od normalne zabrinutosti kod zdravih ljudi.
• Ona je uglavnom fukusirana na negativnu anticipaciju
budućnosti.
– Šta ako...
• se razbolim?
• dobijem otkaz?
• mi dete dobije temperaturu?
• ne uradim dobro na poslu?
Ili
– Sigurno je imao nesreću na putu
– Mora da se nešto opasno dogodilo kada se ne javlja
– ...
– “Ne daj bože šta ti majka misli”
Kliničke karakteristike 3
• Obično se javlja u III ili IV deceniji života.
• Prethode mu nepovoljni životni dogadjaji
• Počinje osećanjem zabrinutosti i strepnje kojoj
osoba u početku ne pridaje puno pažnje.
• Simptomi postaju intenzivni, a osoba ih vrlo teško
kontroliše.
Kliničke karakteristike 4
• Sve ovo kod obolelog uzrokuje pad opšte
funkcionalnosti.
• Ukoliko poremećaj nije tretiran, dobija karakter
hroničnog oboljenja
• Pokušaji samolečenja
– Benzodiazepini, biljni preparati, homeopatija...
• Bez tendencije ka spontanoj remisiji.
• U daljem toku poremećaja javlja se depresija.
Kako unaprediti dijagnostiku?
• Idealno
– Upotreba instrumenata procene
• Optimalno
– Bolje poznavanje psihopatologije
• Minimalno
– Korišćenje kratkih upitnika
Kratka pitanja za procenu
• Da li svakodnevno brinete više nego što želite?
• Da li ste svakodnevno jako uznemireni i to ne
možete da prekinete?
• Da li zbog nečega od navedenog jako trpite?
• Pozitivan odgovor na bilo koje pitanje upućuje na
moguće postojanje GAP
Šta kada prepoznamo?
• Da lečimo!
Opšti princip lečenja
• GAP u većini slučajeva ima hroničan tok, zbog
čega kratkoročna terapijska strategija nije
dovoljna
Šta ne pomaže?
• Psihološke intervencije tipa...
– Nemojte da mislite o tome
– Prestanite da brinete
– Morate da se opustite
– Nije to ništa strašno
– I drugi to imaju
– Sve je to normalno u ovoj situaciji
– ...
Šta još ne pomaže?
• Farmakološke intervencije tipa...
– Benzodizapini, betablokeri i to “po potrebi”
• Kada vam je loše uzmite lek za smirenje
• Tako nećete da se “navučete”
• Pomoći će vam baš kada vam bude trebalo
Najčešći rezultat
Šta još ne pomaže?
• Farmakološke intervencije tipa...
– “Prirodni” preparati - homeopatija, biljni
preperati, kantarion
• Ne treba uzimati “hemiju”
• Prirodno je mnogo zdravije
• Ne treba se “trovati” lekovima
Opšti rezultati lečenja
• Potpuno i trajno izlečenje u većini slučajeva
nije realan cilj lečenja!
• Ipak, kod većine pacijenata se može postići
poboljšanje kojim su oni zadovoljni
Ciljevi lečenja
• Remisija
• Zadovoljavajući kvalitet života
• Prvencija relapsa odnosno recidiva
Glavni oblici lečenja
• Farmakološko lečenje (farmakoterapija)
• Psihološko lečenje (psihoterapija)
• Kombinovano lečenje (farmakoterapija +
psihoterapija)
Šta nam stoji na raspolaganju?
• Lekovi
–
–
–
–
–
–
–
Antidepresivi – SSRI/SNRI
Ostali antidepresivi (mirtazapin, trazodon, bupropion…)
Pregabalin
Buspiron
Antipsihotici (kvetiapin)
Biljni i homeopatski preparati
Beta blokeri...
• Psihoterapija
– KBT, psihodinamska, suportivna …
• Kombinacija lekova i psihoterapije
•Baldwin. Evidence-based pharmacological treatment of generalized anxiety disorder. Int J
Neuropsychopharmacol 2011.14:697–710.
•Garfinkle. Advances in psychotherapy for generalized anxiety disorder. Curr Psychiatry Rep.
2012;14(3):203-10.
Terapijski vodiči
• Zbirke uputstava za lečenje poremećaja
• Zasnovane su na rezultatima kliničkih studija
• Ukazuju na najadekvatnije načine za procenu i lečenje
pacijenata sa psihijatrijskim poremećajima.
Britanski
Kanadski
Klinički algoritmi
Kliničkog centra Srbije
Internacionalni
Šta kažu preporuke?
• British Association of Psychopharmacology
(Baldwin et al. 2005) i Canadian Psychiatric
Association (CPA 2006)
– Prva linija:
• SSRI (escitalopram, sertralin, paroxetin, fluoxetin,
citalopram)
• SNRI (venlafaxin, duloxetin)
– Druga linija: pregabalin, antipsihotici (kvetiapin)
• WFSBP
(Bandelow et al. 2008, 2012)
– Prva linija: SSRI/SNRI ili pregabalin
– Druga linija: benzodiazepini, TCA
ALGORITAM ZA PACIJENTE SA GENERALIZOVANIM
ANKSIOZNIM POREMEĆAJEM
Mogućnost i motivacija za:
PSIHOTERAPIJA
FARMAKOTERAPIJA
Kognitivno-bihejvioralna terapija (KBT)
•16-20 nedeljnih seansi
•Po terapijskom protokolu
•Elementi terapije: Psihoedukacija, interoceptivno izlaganje, kognitivna
restrukturacija, relaksacija
Antidepresvi - SSRI/SNRI
(escitalopram, sertralin, paroxetin, fluoxetin,
citalopram/venlafaxin, duloxetin)
•Početak sa malim dozama i postepeno povećanje doze
•Kombinovano sa benzodiazepinima prvih 4-8 nedelja
Efikasno
Nastaviti po protokolu
Nedovoljno efikasno
•
•
Nedovoljno efikasno
Završiti KBT
Optimizacija doze
Promena leka iz grupe
Kombinovanje psiho i farmakoterapije
(KBT + SSRI)
Efikasno
•
•
Završiti KBT po protokolu
Završiti farmakoterapiju posle 6-12
meseci
Efikasno
Nedovoljno efikasno
•
•
•
•
Razmotriti dijagnozu i faktore koji komplikuju
tretman (konkomitantno oboljenje, poremećaj
ličnosti, dobit…)
Uključiti triciklični AD (clomipramin)
Dodati pregabalin
Dodati atipični antipsihotik (quetiapine)
Nastaviti 6-12 meseci
Postepeno smanjivati dozu i završiti
lečenje
Klinički centar Srbije (2010): Klinički algoritmi
ALGORITAM ZA PACIJENTE SA GENERALIZOVANIM
ANKSIOZNIM POREMEĆAJEM
Mogućnost i motivacija za:
PSIHOTERAPIJA
FARMAKOTERAPIJA
Kognitivno-bihejvioralna terapija (KBT)
•16-20 nedeljnih seansi
•Po terapijskom protokolu
•Elementi terapije: Psihoedukacija, interoceptivno izlaganje, kognitivna
restrukturacija, relaksacija
Antidepresvi - SSRI/SNRI
(escitalopram, sertralin, paroxetin, fluoxetin,
citalopram/venlafaxin, duloxetin)
•Početak sa malim dozama i postepeno povećanje doze
•Kombinovano sa benzodiazepinima prvih 4-8 nedelja
Efikasno
Nastaviti po protokolu
Nedovoljno efikasno
•
•
Nedovoljno efikasno
Završiti KBT
Optimizacija doze
Promena leka iz grupe
Kombinovanje psiho i farmakoterapije
(KBT + SSRI)
Efikasno
•
•
Završiti KBT po protokolu
Završiti farmakoterapiju posle 6-12
meseci
Efikasno
Nedovoljno efikasno
•
•
•
•
Razmotriti dijagnozu i faktore koji komplikuju
tretman (konkomitantno oboljenje, poremećaj
ličnosti, dobit…)
Dodati pregabalin
Uključiti triciklični AD (clomipramin)
Dodati atipični antipsihotik (quetiapine)
Nastaviti 6-12 meseci
Postepeno smanjivati dozu i završiti
lečenje
Klinički centar Srbije (2010): Klinički algoritmi
Koji antidepresivi?
• U prvom redu antidepresivi koji povećavaju
nivo serotonina (SSRI/SNRI)
– citalopram, escitalopram, fluoksetin, paroksetin,
sertralin, venlafaxin
• Bilo koji od navedenih
• Voditi računa o sporednim efektima,
interakcijama, komorbiditetu...
• Potrebno ih je uzimati
– U terapijskoj dozi i
– Dovoljno dugo (minimalno 6-12 meseci)
Primena antidepresiva sa
benzodiazepinima
AD
Benzodiazepini
Klinički centar Srbije (2010): Klinički algoritmi
Pregabalin
• Relativna novina u lečenju GAP
• Samostalna primena ili u kombinaciji sa
SSRI/SNRI
• Prepoznat od Fonda za lečenje GAP
– A lista
– za pacijente koji nisu reagovali na SSRI/SNRI
terapiju
Pregabalin
•
•
•
•
Doziranje 150-300 (450) mg/dan
Primena 2-3 x dnevno
Sporedni efekti – relativno blagi
Interakcije
Bech, Pharmacopsychiatry 2007; 40: 163-8
Najčešći terapijski propusti
Terapija se primenjuje:
• Premalo
• Prekratko
• Prekasno
Opstrukcije u tretmanu
• Dolaze od raznih ljudi i institucija
–
–
–
–
–
–
–
Sam pacijent
Porodica
Komšiluk
Apotekari
Lekari
Drugi koji su oboleli
Internet, Google, forumi...
Preporuka za terapiju održavanja
• Najmanje 6-12 meseci nakon uspostavljanja
remisije
• Kod pacijenata sa riziko faktorima – značajno
duža terapija održavanja
– Riziko faktori: - hronicitet, rezistentne epizode, rekurentne
i učestale epizode, psihološka i socijalna problematika,
komorbiditet
REZIME
• GAP je veoma čest psihički poremećaji sa
značajnim posledicama
• Postoje uspešne metode za lečenje
pacijenata sa GAP
• Potrebno ga je na vreme dijagnostikovati i
adekvatno lečiti
Prikaz slučaja iz prakse
Zorica
Osnovni podaci
•
•
•
•
•
60 godina
• Dvoje dece (ćerka
udata, separirarana;
Iz beograda,
sin
živi
sa
njom),
Službenica,
•
Živi
kao
podstanar,
Ne radi,
•
Prima
socijalnu
Očekuje penziju za
pomoć
nekoliko meseci,
• Razvedena,
Glavne tegobe
•
•
•
•
•
Strah, uznemiranost, briga
Problemi sa uspavljivanjem
Neraspoloženje
Tremor
Malaksalost
Malo o sadašnjoj bolesti
• Javlja se pre oko 2 godine
• Dominira nerasploženje, tuga, malaksalost
• Prisutna brižnost “oko svega”
– Ćerkinog braka, zeta koji se zadužuje,
sinovog posla, njene penzije, zdravlja, kiše i
prokišnjavanja...
• Glavobolje i tremor prisutni duži niz
godina
– Na terapji i praćenju od neurologa
O toku terapije
• U početku primala fluoksetin 20 mg +
bromazepam
• Delovalo par meseci
• Racidiv (majka stradala u saobraćajnoj nesreći)
• Promena razne terapije
–
–
–
–
–
–
Fluoksetin 40 mg
Clomipramin 150 mg
Kombinacija prethodnih
Sertralin 100 mg
Sve uz anksiolitike
...
U poslednje vreme
• Dominira generalizovana anksioznost
• Terapija
• Citalopram 40 mg + alprazolam 2 mg
• Prijem u DB + intenzivna suportacija
• Dodat pregabalin 150 mg (2 x 75 mg)
– Prvi put, posle duže vremena, kaže da je bolje!
Darko
Osnovni podaci
•
•
•
•
•
•
43 godine
Iz Beograda
Službenik
Zaposlen
Nije oženjen
Živi sa “devojkom” i njenim sinom
Glavne tegobe
• Bolovi
• Briga
• Nerasploženje
O sadašnjoj bolesti
• Sve traje duži niz godina
– Bolovi u stomaku, mišićima, vratu, glavi...
• somatski nalazi uredni
– Briga o
• zdravlju, bolovima, devojci, vaspitanju njenog sina,
putovanjima, roditeljima, lekovima, poslu...
– Nezadovoljan životom, perspektivom....
Dosadašnja terapija
• Prva terapija – fluoksetin + clonazepam
– Nije zadovoljan i nastavlja sam da uzima samo
clonazepam
• Uveden venlafaxin 150 mg + clonazepam
– Zadovoljniji – bolovi ublaženiji, više energije
ali nastavlja da brine
Sada
• Uveden pregabalin 150 mg + clonazepam
– Prvi put zadovoljan terapijom i ne bi je
menjao
Dodatna pitanja
•
•
•
•
•
•
Brza i efikasna dijagnostika GAP
Metode lečenja- vodiči
Lyrica kao psiho-stabilizator?
Duzina trajanja terapije?
Prevalenca GAP? Da li je u porastu?
Značaj GAP-a u odnosu na druge
poremećaje, tj. da često predhodi mnogo
težim stanjima…?