Transcript Vloga topične terapije pri zdravljenju nevropatične bolečine

Vloga topične terapije pri
zdravljenju nevropatične bolečine
Aleš Pražnikar
Služba za nevrorehabilitacijo
Nevrološka klinika
UKC Ljubljana
Bled, 10. oktober 2009
Bolečina
Bolečina
Nociceptivna?
Nevropatska?
Psihogena?
Kombinirana?
Nevropatična bolečina
“je neposredna posledica okvare ali bolezni
somatosenzoričnega sistema.”
Treede RD et al. Neuropathic pain: redefinition and a grading system
for clinical and research purposes. Neurology: 2008.
Nevropatična bolečina
• Nevropatično bolečino
navaja cc. 3% ljudi v
populaciji
• Nevropatična bolečina
zmanjšuje kakovost
življenja:
FUNKCIONALNOST
Depresija
Tesnoba
Motnje spanja
– zmanjšano “sodelovanje”
na račun zmanjšanega
veselja do življenja
(»enjoyment of life«)
Periferni mehanizmi NeB
Baron R.
Mechanisms of
Disease: a
neuropathic pain –
clinical perspective,
2006
Padilla M et al. J
Am Dent Assoc,
2000
Razvoj smernic za zdravljenje nevropatične
bolečine
Numbers Needed to Treat - NNT
397
Tricyclic antidepressants
Carbamazepine / lamotrigine / phenytoin
109
149
150
Opioids
Tramadol
1057
Gabapentin / pregabalin
Antidepressants, SNRI
193
389
Capsaicin
81
Antidepressants, SSRI
Lidocaine plaster
(PHN [3]; FNP [4])
64
0
2
40
4
6
NNT
8
10
12
Finnerup et al. Algorithm for neuropathic pain treatment: an evidence based
proposal.Pain. 2005 Dec 5;118(3):289-305.
Zdravljenje nevropatične bolečine algoritem
Periferna NeB
da
PHN
in/ali žariščna nevropatija
ne
Lidokainski obliž
da
TCA kontraindicirani
ne
Gabapentin /
pregabalin
TCA (SNRI)
da
TCA kontraindicirani
ne
TCA (SNRI)
TCA = triciklični antidepresivi
SNRI = Zaviralci ponovnega
privzema serotonin/noradrenalina
Gabapentin /
pregabalin
Tramadol, oksikodon
Finnerup NB et al. Pain. 2005; 118:289-305.
Zdravljenje nevropatične bolečine
Priporočila za izbiro zdravil
Dworkin et al. 2007
Attal et al. 2006
TCA, gabapentin / pregabalin, lidokainski obliži,
duloxetine, venlafaxine
Gabapentin / pregabalin, TCA, lidokainski obliži
Finnerup et al. 2005
TCA / SNRI, gabapentin / pregabalin, opioids,
tramadol, lidokainski obliži
Dubinsky et al. 2004
Gabapentin / pregabalin, TCA, lidokainski obliži,
opioids
SNRI = zaviralci prevzema noradrenalina in serotonina
TCA = triciklični antidepresivi
Dworkin RH et al. Pain 2007; 132: 237-251.
Finnerup NB et al. Pain. 2005; 118(3): 289-305.
Attal N and Bouhassira D. J Pain. 2006; 7(1 Suppl 1): 3137.
Dubinsky RM et al. Neurology 2004; 63(2): 959-965.
Lidokainski obliž
Galenski pripravek
Hidrogelni obliž s 5% lidokaina
Velikost
10 cm x 14 cm
Odmerek obliža
5% (50 mg per g adhesive base) / Skupno: 700 mg
Priporočeni
odmerek
Do 3 obliže dnevno
Način odmerjanja
12h-gor / 12h-ur dol (24h analgezija)
Dajanje
Na kožo
Indikacije
NeB za postherpetično neuralgia
Lidokainski obliž – delovanje
izvencelično
Mirovni potencial
Membranski potencial [mV]
Membranski potencial[mV]
Stimulus
0
0
-50
-70
-50
-70
Vzdražni prag
Odprtje kanalckov Nav
Čas [ms]
Na+
Na+
znotrajceličn
Na+
Repolarizacija
Na+













 
Na+
Na+
Na+
Na+
Na+
K+
K+
K+
Na+
Depolarizacija =
akcijski potencial
Čas [ms]
K+
Na+
K+
LA
Na+/K+ crpalka
K+
K+
Na+
Lokalni anestetik
blokira Na+ kanalcke
K+
Na+
K+
 ni akcijskega potenciala
Lidokainski obliž – delovanje
1
2
3
4
5
6
7
Kožni živčni končiči
Lidokainski obliž
Koža
Vlakna Ad (delta)
Vlakna C
Vlakna Ab (beta)
Ggl. zadajšnje
korenine
8 Zadajšnji stebriči
hrbtenjače
Topični lidokain blokira natrijeve kanalčke na
poškodovanih ali disfunkcionalnih vlaknih Ad in C
Lidokainski obliž – delovanje
Hlajenje hidrogel
Fizična zaščita
preobčutljive kože
Analgezija lidokain
Učinkovanje
NRS-3 po 4 tednih
100
90
80
70
60
% 50
40
30
20
10
0
64.8
63.6
N=46
N=42
p= 0.1311
Lidokain (N=71)
Pregabalin (N=66)
Učinkovanje
100
90
80
70
% 60
50
40
30
20
10
0
PHN
59.3
45.8
37
20.8
N=16
N=11
30% ↓ bolecine
Lidokain (N=27)
N=10
N=5
50%↓bolecine
Pregabalin (N=24)
Učinkovanje
100
90
80
70
60
50
% 40
30
20
10
0
DPN
69
63.6
38.6 40.5
N=28
N=29
30% ↓bolečine
Lidokain (N=44)
N=17
N=17
50% ↓bolečine
Pregabalin (N=42)
Učinkovanje na alodinijo
Lidokainski
obliž
100%
Pregabalin
80%
60%
40%
20%
0%
V1
N=71
zelo boleče
V2
N=71
boleče
V4
N=63
neprijetno
V1
N=66
ne boli
V2
N=66
V4
N=53
manjka
Neželeni učinki, ki so vodili do
prenehanja uporabe
20
20.3 %
15
N 10
1.3 %
1
0
Lidokain (N=71)
Pregabalin (N=66)