Transcript Bol - Palijativna skrb

Bol
Uvodno predavanje
Bol
• bol jedan od najčešćih simptoma koje pacijenti osjećaju
• zbog izrazite emocionalno-psihološke komponente boli,
svaka osoba bol osjeća i doživljava na drugačiji način
• neliječena ili nedovoljno liječena jaka akutna bol, te
posebice kronična bol, mogu snažno utjecati na
emotivno stanje te time na psihu, u vidu lošeg
raspoloženja, osjećaja straha, uzrujanosti, anksioznosti
ili depresije
Thaipusan festival
Koncept „totalne boli“
• iskustvo boli nije samo fizička pojava nego i pojava s
psihološkim, socijalnim i duhovnim elementima
• fizički uzrok boli  povreda, oštećenje +/- komorbiditeti,
nuspojave liječenja
• duhovni poremećaj ili nadogradnja
– egzistencijalna pitanja: žašto ja, žašto me se kažnjava...? loša
sudbina/sreća, itd.
• promjena socijalnog statusa
– promjena položaja/statusa bolesnika u obitelji i društvu (uloga u
obitelji, posao, plaća, itd.).
• psihološke/psihičke promjene: strah, nervoza, depresija
http://www.iasp-pain.org/AM/Template.cfm?Section=Fact_Sheets1&Template=/CM/ContentDisplay.cfm&ContentID=8705
Koncept „totalne boli“
• iskustvo boli nije samo fizička pojava nego i pojava s psihološkim,
socijalnim i duhovnim elementima
• Physical pain may be caused by direct tumor effects, by treatment,
by general debility, and by unrelated comorbidities.
• Spiritual distress is often overlooked in clinical assessments and will
include existential questions, the search for meaning and purpose,
and anger at “fate,” as well as specific faith issues in some patients.
• Social pain relates to the position the patient has within society and
culture, financial issues, and the impact the pain has on the family
and caregivers.
• Psychological pain causes and is affected by fear, anxiety, and
depression.
http://www.iasp-pain.org/AM/Template.cfm?Section=Fact_Sheets1&Template=/CM/ContentDisplay.cfm&ContentID=8705
Koncept „totalne boli“
http://www.iasp-pain.org/AM/Template.cfm?Section=Fact_Sheets1&Template=/CM/ContentDisplay.cfm&ContentID=8705
Totalna bol – fizička, psihološka i duhovna
(spiritualna)
problem u praksi:
• fokusiranje na bol umjesto i na osobu u cjelini
• potreba multidisciplinarnog tima i pristupa
MacLeod R. Goodfellow Symposium 2007, Total pain – physical, psychological and spiritual.
http://www.fmhs.auckland.ac.nz/soph/centres/goodfellow/_docs/total_pain_handout.pdf
Total pain – physical, psychological and spiritual
• One of the difficulties that we face in palliative
care is that the focus may be often on the pain
rather than the person.
• We are well accustomed to dealing with
nociceptive and neuropathic mechanisms and
psychological processes.
• Physical components, social isolation, family
distress, and spiritual loss, can all be addressed
by the multi-disciplinary team.
MacLeod R. Goodfellow Symposium 2007, Total pain – physical, psychological and spiritual.
http://www.fmhs.auckland.ac.nz/soph/centres/goodfellow/_docs/total_pain_handout.pdf
Osjet boli
• nastaje podraživanjem živčanih završetaka (receptori za bol ili
nociceptori) živaca koji prenose “bolne” signale
• osjet boli nastaje prijenosom impulsa do u korteks
• senzorno-diskriminativni i afektivni dijelovi korteksa
• bol je SLOŽENA subjektivna senzacija
The neural pathway of nociception from primary afferent neurons (PANs) to the superficial
lamina in the dorsal horn of the spinal cord
White F A et al. PNAS 2007;104:20151-20158
©2007 by National Academy of Sciences
Osjet boli
• bol je zaštitni mehanizam i pojavljuje se pri bilo kakvom
oštećenju tkiva
– fiziološka uloga osjeta boli ili fiziološka reakcija
– u onkoloških bolesnika patološki proces (tumor) je najvjerojatnije
uzrok boli
• bol potiče “SNAŽNE i PREVLADAVAJUĆE” reakcije kojima se
uklanja bolni podražaj i bol ”nestaje”
Nociceptivna bol (fiziološka bol)
• podražaj mora biti tako neugodan da se ne
može ignorirati
• pokreću se reakcije s ciljem uklanjanja bolnog podražaja
ili zacjeljivanja rana (upalna bol) – fiziološka reakcija
• nociceptivna bol se javlja kao reakcija na
organizmu štetan podražaj
• traje samo za vrijeme prisutnosti štetnog podražaja
Nociceptivna bol
• ALARM
• posredovan sa živčanim vlaknima visokog
praga podražaja:
– nemijelinizirana “C” senzorna vlakna
– tanka mijelinizirana “Aδ” senzorna vlakna
•
u CNS prijenos nociceptivnim putevima
BOL
podražaj koji se ne može ignorirati
• “prikladna reakcija”:
• uklanjanje podražaja ili
uzroka
• razrješenje !!!
• “ozdravljenje” !!!
• podražaj perzistira
• “kronična bol”
• neprikladne ili
neprilagođene promjene
unutar živaca i
nociceptivnog živčanog
sustava
• bolesno stanje !!!
Osjet boli
• tjelesni osjeti – nastaju podraživanjem
receptora
• reagiranje na određeni oblik energije pri mnogo nižem
pragu (specijalizacija receptora)
• mehanoreceptivni: opip, osjet položaja
• termoreceptivni: toplo i hladno
• za bol – slobodni živčani završeci
– podražuju ih mehanički, toplinski i kemijski bolni
podražaji – viši prag osjetljivosti
Osjet boli
• pobuđuju podražaji koji mogu izazvati
oštećenje (noksu)
– receptori za bol – nociceptori =
= slobodni živčani završeci
• nociceptore podražuju:
– fizički podražaji: mehanički, toplinski i električni
– kemijski podražaji: toksini i druge tvari
Doktrina o specifičnoj živčanoj energiji
• osjeti koje izazivaju impulsi stvoreni u nekom
receptoru ovise o tome koji specifični dio
mozga na kraju aktiviraju
• specifični osjetni putovi su strogo ograničeni
(diskretni) od osjetnog organa ili receptora sve
do kore velikog mozga
Shematski prikaz
prijenosa impulsa boli u
CNS-u
D’Mello R, Dickenson AH. Br J Anaesth 2008;101:8–16.
Osjet boli
• prije izazivanja osjeta boli u korteksu
nociceptivni signal prolazi kroz procese
transdukcije, transmisije, modulacije i
percepcije
Osjet boli
• slijed zbivanja:
– kemijska tvar (razne molekule)  receptori  ionski kanali 
promjene membr potencijala = elektr. impuls  prijenos signala 
sinapse  sinapse  sinapse (viši dijelovi CNS-a)
• podražaj  █  reakcija (razne refleksne reakcije i naučene
radnje)
– moduliranje prijenosa impulsa
– unutarstanične molekularne promjene neurona
Nociceptorski prijenos
• prijenos informacije (akcijski potencijal) o:
• intenzitetu i trajanju podražaja
– vremenska i prostorna sumacija
• anatomskoj lokaciji podražaja
Shematski prikaz
prijenosa impulsa boli u
CNS-u
D’Mello R, Dickenson AH. Br J Anaesth 2008;101:8–16.
Bol je SLOŽENA neugodna subjektivna senzacija
• nociceptivni ulaz i prijenos u CNS +/- moduliranje prijenosa
– pro- i antinociceptivno moduliranje
– bol nije direktno proporcionalna nociceptivnom ulazu
• modulacija podraživanja
• periferna senzitizacija
• modulacija neurotransmisije
• centralna senzitizacija: akutna, kasna, disinhibicija
• korteks - interpretacija nociceptivnog signala
– utjecaj memorije, emocija, patologije, genetike, kognitivnih faktora
• reakcije “uklanjanja” uzroka boli ali i promjene ponašanja
Podražaji nociceptora
• mehanički
– pretjerano mehaničko naprezanje
• toplinski
– pretjerana vrućina ili hladnoća
• kemijski
– razne molekule iz oštećenih i razorenih stanica:
bradikin, serotonin, histamin, K+ ioni, kiseline, acetilkolin,
proteolitički enzimi, (prostaglandini, tvar P), itd
Podraživanje nociceptora
• razne i brojne molekule koje izazivaju bol
• razni i brojni receptori (transducer channels):
– 10 gena za Na+ kanale
– Ca2+ kanali: L, N, P/Q i R
– Transient Receptor Potential (TRP) ion channels: TRPC,
TRPV, TRPM,....
– Acid-Sensing Ion Channel (ASIC) – 5 gena (ASIC1 do ASIC 5)
– itd.
Podraživanje nociceptora
- preko raznih i brojnih receptora – bjelančevine
- ligandi izazivaju konformacijske promjene
• u formi ionskih kanala
– otvoreni nekoliko milisek
– omogućuju prolazak
specifične vrste iona
• kationski:
– Na+, K+, Ca2+
• anionski:
– Cl-
• u formi aktivatora drugih
glasnika
– produljeni učinak
• npr. G-proteini
– otvaranje spec ionskih kanala
– aktiviranje cATP i cGMP
– aktiviranje jednog ili više
unutarstaničnih enzima
– aktiviranje transkripcije gena
Kemijske tvari koje djeluju kao sinaptički
prijenosnici
 50 raznih molekula !
Kemijske tvari koje djeluju kao sinaptički
prijenosnici
• niskomolekularni prijenosnici brzoga djelovanja
– sinteza u citosolu presinptičkih završetaka  pohranjeni u
prijenosnim mjehurićima
– acetilkolin
– amini: noradrenalin, adrenalin, dopamin, serotonin,
histamin
– aminokiseline: GABA (inhibitorni neurotransmiter), glicin,
glutamat, asparat
– NO
Kemijske tvari koje djeluju kao sinaptički
prijenosnici
• neuropeptidni prijenosnici sporoga djelovanja i
čimbenici rasta
– sinteza u ribosomima  daljnja razgradnja na manje
fragmente koji su aktivni neuropetidi ili pak njihovi
prethodnici
–
–
–
–
hipotalamični hormoni oslobađanja: ...
hipofizni peptidi: ....
peptidi koji djeluju na crijevo i na mozak: ....
iz drugih tkiva: ....
Neuropeptidni prijenosnici sporoga
djelovanja i čimbenici rasta
• sporije ali trajnije djelovanje (dani, mjeseci, godine)
– dugotrajno zatvaranje pojedinih ionskih kanala
– dugotrajne promjene metaboličkog staničnog ustroja
– trajnije promjene aktivacije ili deaktivacije specifičnih gena
u staničnoj jezgri i/ili dugoročne promjene aktivacije ili
deaktivacije specifičnih gena u staničnoj jezgri
Sustav opijata u mozgu – endorfini i
encefalini
• učinci opijata zasigurno preko receptora
– znači, postoje i “endogeni opijati”
– endogeni opijati su razgradni proizvodi triju velikih
bjelančevinskih molekula: proopiomelanokortina,
proencefalina i prodinorfina
– β-endorfin, met-encefalin, leu-encefalin i dinorfin
• uglavnom kao medijatori sustava za suzbijanje boli u mozgu i
kralježničkoj moždini
Bol
• PROLAZNA bol kao
fiziološka reakcija ili
stanje
• nociceptivna bol
• upalna bol
• STALNA bol
• bol kao patologija (kao
bolesno stanje ili kao
paraneoplastični sindrom)
– uzrok postoji:
• razne kronične boli
– karcinomska bol
• neuropatska bol
– uzroka nema:
• disfunkcionalna bol
Bol u vremenu
• akutna bol
– jasan vremenski početak, praćena sa subjektivnim i
objektivnim fizičkim znakovima i s hiperaktivnošću
autonomnog živčanog sistema
– zadovoljavajuće reagira na analgetike i na liječenje
patološke promjene
• kronična bol ≥ 3 mjeseca
– dovodi do značajnih promjena u osobnosti, funkcioniranju i
načinu života
– objektivni znakovi nisu izraženi i/ili nestaju
– adaptacija autonomnog živč. sustava
Kronična bol
• ozljede leđa (back injury), migrenske glavobolje,
artritis, herpes zoster, dijabetička neuropatija,
sindrom temporomandibularnog zgloba, RAK
– fizičko oštećenje ± emocinalni, psihološki i socijalni
poremećaji
• senzacija boli može perzistirati iako se više nema
fizičkog oštećenja i/ili nakon zacjeljivanja oštećenja
Promjene kod kronične boli
• senzibilizacija - povećana osjetljivost nociceptora
– klinički: spontana bol, hiperalgezija i alodinija
– elektrofiziološki: povišeno osnovno odašiljanje impulsa, pojačani
odgovor na bolne impulse, sniženi prag podražljivosti
• druge promjene – promjene neuronske plastičnosti
– promjene u postojećem živčanom sustavu
• kvantitativne i kvalitativne
– promjene mogu biti relativno kratkotrajne i prolazne ali mogu biti i
trajne s negativnim posljedicama
– promjene u broju sinapsi, u broju i vrsti neurotransmiterskih receptora
i ionskih kanala, povišenoj fukcionalnoj aktivnosti neurona u putevima
boli, smanjenje aktivnosti centara i puteva u vezi inhibicije boli
Kronična bol
• promjene u funkcioniranju CNS-a (na svim razinama !)
• promjene u podražljivosti
• u prijenosu impulsa - promjene na sinapsama (adaptacija i
hiperalgezija i alodinija)
• promjene u neuronima
– aktivacija molekula u funkciji unutarstaničnih glasnika i djelovanje na
transkripciju pojedinih gena  sinteza bjelančevina  strukturne
promjene
• modulacija aktivnosti astroglije i mikroglije
Kronična bol
• u stanjima kronične boli mijenja se homeostaza
živčanog sustava i organizma
– razne “adaptivne” promjene unutar CNS-a s urušavanjem
fizioloških mehanizama negativne povratne sprege
• nastaje “patologija”
Kronična bol
• neliječena bol mijenja kvalitetu života
bolesnika
• snižava otpornost organizma na kasnija druga
oboljenja (djeluje “imunosupresivno”)
• bol treba liječiti iako se koji puta ne može
liječiti uzrok boli
Bol u onkoloških bolesnika
najčešće zbog
• kompresije i oštećenja područnih tkiva, a kao posljedica rasta
primarnog tumora i/ili njegovih presadnica
• rjeđe, bol može biti uvjetovana oštećenjem živaca i/ili
disfunkcijom živčanog sustava (neuropatska bol)
– “neosjetljivost” na opijate
• posljedica liječenja
Intenzitet boli ovisi o
• psihofizičkoj konstituciji bolesnika, veličini i
stupnju proširenosti, lokalizaciji i vrsti
primarnog tumora i/ili metastaza, te
prethodnim terapijskim postupcima
Schematic illustrating the main factors that influence nociceptive inputs affecting pain perception
Tracey I. Imaging pain. Br J Anaesth 2008; 101: 32-9.
U zaključku
• kronična bol uključujući i onkološku bol je proširena i
značajan je zdravstveni problem
– u onkoloških bolesnika, u 70% njih postoji bol različitog trajanja i
intenziteta
– 25-30% onkol. bolesnika ima bol vrlo jakog intenziteta
• liječenje boli se poboljšava jer nove spoznaje o brojnim
staničnim i molekularnim mehanizmima boli omogućuju
uvađanje novih postupaka, lijekova i algoritama liječenja u
kliničku praksu
• liječenje boli se ne smije odgađati !
Izvorni slajdovi: Antonio Juretić