Transcript Naša iskustva u lečenju

Specijalna bolnica za psihijatrijske bolesti
“Dr Slavoljub Bakalović”
Vršac
Naša iskustva u lečenju rezistentnog oblika
opsesivno-kompulzivnog poremećaja
(Prikazi slučaja)
Voskresenski dr Tatjana
Savić dr Veselin
Epidemiologija
Procenjuje se da 2-3% opšte populacije boluje od OKP i po
učestalosti javljanja je na četvrtom mestu najčešćih psihijatrijskih
bolesti (specifične fobije, zloupotreba supstanci, major depresija)
(Stein, D.J., Karno i sar,. 1988)
Simptomi OKP
Opsesije
 infekcijom (kontaminacijom)
 samopovređivanje/heteroagresija
 seksualna/religiozna
 simetrija, preciznost
Kompulzije
pranje, tuširanje, kupanje
molitve, proveravanje,
traženje potvrda
aranžiranje, ređanje
skladištenje
(Spitzer&Wakefield 1999, Stein et al 2000)
Dijagnoza
Postavljanje adekvatne dijagnoze OKP prema DSM IV dijagnostičkim
kriterijumima i težine simptoma bolesti prema Y-BOCS Yale-Brown Obsessive
Compulsive Scale
DSM IV dijagnostički kriterijumi za OKP
A. Ili opsesije ili kompulzije:
 Opsesije su definisane (1), (2), (3) i (4):
(1) Rekurentne i perzistentne misli, impulsi, ili slike koje su već doživljene, u nekom momentu tokom uznemirujućeg
perioda, koje su intruzivne i neadekvatne, i iste izazivaju značajnu anksioznost ili nelagodnost.
(2) Misli, impulsi i slike nisu samo preterane brige o životnim problemima
(3) Osoba pokušava da ignoriše ili suzbije ovakve misli, impulse ili slike, ili da ih neutrališe nekim drugim mislima ili
aktivnostima
(4) Osoba prepoznaje da su misli, impulse ili slike proizvod sopstvenog uma

Kompulzije su definisane (1) i (2):
(1) Ponavljajuća ponašanja (pranje ruku, naručivanje, proveravanje) ili mentalne aktivnosti (molitva, brojanje,
ponavljanje reči u sebi,...) koje osoba oseća primoranom da izvede kao odgovor na opsesiju, ili u skldu sa pravilima
koja moraju biti zadovoljena.
(2) Ponašanja ili mentalne aktivnosti su usmerene ka prevenciji ili redukovanju stresa ili preveniranju nastanka
strašnog događaja ili situacije
B. U jednom momentu tokom trajanja poremećaja, osoba prepoznaje da su opsesije ili kompulzije prenaglašene i
neosnovane. (napomena: ovo ne važi kod dece)
C. Opsesije ili kompulzije uzrokuju značajan stres, oduzimaju vreme (više od 1h tokom dana), ili značajno utiču na
svakodnevnu rutinu, radno, profesionalno i socijalno funkcionisanje, interpersonalne odnose
D. Ukoliko je prisutan drugi poremećaj, sadržaj opsesije ili kompulzije nije redukovan zbog toga
(American Psychiatric Association 2000)
Zohar-Fineberg opsesivno kompulzivni
skrining test (Z-FOCS)
5 skrining pitanja za opsesivno kompulzivni poremećaj:
 1.Da li čistite ili perete mnogo?
 2.Da li proveravate često stvari?
 3.Da li postoji misao koja vas brine i opterećuje i koje biste želeli da se
oslobodite, ali ne možete?
 4.Da li vam za obavljanje svakodnevnih aktivnosti treba dosta vremena?
 5.Da li ste opterećeni urednošću i simetrijom?
(©Joseph Zohar and Naomi A. fineberg, 2006)
Yale-Brown Obsesivno Kompulsivna Skala 1
 1. Utrošeno vreme na opsesije





0 sati dnevno
0-1 sat dnevno
1-3 sata dnevno
3-8 sati dnevno
8 i više sati dnevno
 2. Preklapanja opsesija





Nema
Blaga
Umerena, ali je pod kontrolom
Značajno ograničavajuća
Onesposobljujući
 3. Uznemirenost zbog opsesija





Nema
Blaga
Umerena, ali je pod kontrolom
Teška
Skoro konstantna, onemogućujuća
 4. Otpor ka opsesijama





Uvek otporan
Mnogo otpora
Malo otpora
Često se prepušta
U potpunosti se prepušta
 5. Kontrola nad opsesijama





Potpuna kontrola
Značajna kontrola
Umerena kontrola
Slaba kontrola
Bez kontrole
Yale-Brown Obsesivno Kompulsivna Skala 2
 6. Utrošeno vreme na kompulzije  9. Otpor ka kompulzijama





0 sati dnevno
0-1 sat dnevno
1-3 sata dnevno
3-8 sati dnevno
8 i više sati dnevno
 7. Preklapanja kompulzija





Nema
Blaga
Umerena, ali je pod kontrolom
Značajno ograničavajuća
Onesposobljujući
 8. Uznemirenost zbog kompulzija





Nema
Blaga
Umerena, ali je pod kontrolom
Teška
Skoro konstantna, onemogućujuća





Uvek otporan
Mnogo otpora
Malo otpora
Često se prepušta
U potpunosti se prepušta
 10. Kontrola nad kompulzijama





Potpuna kontrola
Značajna kontrola
Umerena kontrola
Slaba kontrola
Bez kontrole
Yale-Brown Obsesivno Kompulsivna Skala
Težina simptoma OKP prema skali Y-BOCS:





0 do 7 bodova – subkliničko stanje,
8 do 15 bodova – blago stanje,
16 do 23 boda – umereno stanje,
24 do 31 bod – teško stanje i
32 do 40 bodova – ekstremno stanje.
Lečenje
• Prvi terapijski izbor u lečenju OKP, u skladu sa Expert Consensus Panel for OCD
World Council of Anxiety, je kombinacija SSRI + KBT za najveći broj pacijenata.
• Potrebno je primeniti adekvatnu terapijsku dozu u trajanju najmanje 12 nedelja
• Prema različitim studijama 40-60% pacijenata ne pokazuje dobar terapijski
odgovor na primenu SSRI terapije.
• Preporučuju se dva vida augmentacije kod pacijenata koji su non-responderi na
SSRI terapiju:
- Prvi vid augmentacije uključuje litijum, clonazepam i buspiron
- Drugi vid uključuje primenu malih doza tipičnih i atipičnih antipsihotika uz SSRI
medikaciju (haloperidol, risperidon, olanzapin i quetiapin)
• Prve studije 90ih godina o efikasnosti malih doza AA (risperidona i olanzapina,
kasnije quetiapina) - visok afinitet prema D2, 5HT2A i 5HT2C receptorima više
nego prema 5HT1A, 5T1B i 5HT1D receptorima.
(Fineberg&Gale 2005)
Prema kriterijumima International Treatement Refractory OCD
Consortium, smanjenje skora Y-BOCS za 35% i više od toga
se smatra punim terapijskim odgovorom.
 Povećavati dozu postepeno, u intervalu od nekoliko sedmica,
titrirati do adekvatnog kliničkog odgovora, do maksimalno
preporučenih doza
 Obavestiti pacijenta da će do napretka u lečenju doći postepeno i
da će se neželjena dejstva leka vremenom smanjiti
 Proveriti eventualni komorbititet
 Remisija i oporavak su ciljevi kojima težimo
(Fineberg&Gale 2005, Simpson et al 2006, Stein et al 2007)
Farmakoterapija
Efikasni
Neefikasni
 Potentni SRI
Triciklični (osim clomipramina)
 Clomipramine
MAO inhibitori
 Fluvoxamine
Litijum
 Fluoxetine
Benzodiazepini
 Sertraline
Buspiron
 Paroxetine
 Citalopram
 Escitalopram
(Fineberg&Gale 2005)
Preporučene doze SSRI
 Lekovi
Doza
 Citalopram
20-60mg/dan
 Escitalopram
10-20 mg/dan
 Flouksetin
20-80 mg /dan
 Fluvoksamin
50-300 mg/dan
 Paroksetin
20-60 mg/dan
 Sertralin
50-200 mg/dan
(Bogetto et all 2002, Koran et al 1997, Stein et al 2007, Aizenberg et al 1999)
Algoritam lečenja pacijenata sa
opsesivno-kompulzivnim poremećajem
Mogućnost i motivacija za:
PSIHOTERAPIJA
FARMAKOTERAPIJA
Antidepresvi – SSRI/triciklični AD
(escitalopram, sertralin, paroxetin, fluoxetin, citalopram /clomipramin, fluvoxamin)

Početak sa malim dozama i postepeno povećanje doze

Kombinovano sa benzodiazepinima (alprazolam ili clonazepam) prvih 4-8
nedelja

Ukazati pacijentima na neželjene efekte
Kognitivno-bihejvioralna terapija (KBT)

Po terapijskom protokolu

Elementi terapije: Psihoedukacija, izlaganje,
prevencija kompulzija, kognitivna restrukturacija, domaći
zadaci
Nedovoljno efikasno


Efikasno
Optimizacija doze
Promena leka iz grupe
Nedovoljno efikasno
Nastaviti po protokolu
Kombinovanje psiho i farmakoterapije
(KBT + SSRI)
Završiti KBT
Nedovoljno efikasno




Efikasno


Završiti KBT po protokolu
Završiti farmakoterapiju posle minimalno12 meseci






Intezivirati KBT
Promeniti grupu leka
Kombinovana AD terapija
Parcijalna hospitalizacija
Nedovoljno efikasno
Intavenski clomipramin
Dodavanje antipsihotika (risperidon, haloperidol, olanzapin, quetiapin)
Pojačanje anksiolitika
Dodavanje sedativnog antipsihotika
Dodavanje stabilizatora raspoloženja
Neurohirurgija
Efikasno
Nastaviti minimalno12 meseci
Postepeno smanjivati dozu i završiti lečenje
Prikazi slučajeva
 Prikazom je obuhvaćeno osam pacijenata sa rezistentnim
oblikom OKP dijagnostikovanim prema DSM IV kriterijumima,
koji su primali u trajanju od 12 nedelja, maksimalno
preporučene doze jednog SSRI.
 Pacijenti su ambulantno lečeni u periodu od 2009.-2012.
godine u SPBP “Dr Slavoljub Bakalović” u Vršcu i praćeni
prospektivno.
 Ispitivanjem nisu obuhvaćeni pacijenti koji su imali
komorbiditet: bolesti zavisnosti u poslednjih 6 meseci, teži
poremećaj ličnosti, psihoze, bipolarni afektivni poremećaj,
shizofreniju i druge teže telesne bolesti.
 Pacijenti su praćeni u trajanju od osam nedelja.
 Kod ispitivanih pacijenata nije bilo druge adjuvantne terapije
 Osnovni skor na Y-BOCS je bio 22 i više bodova (srednje
teški i teški slučajevi).
Evaluacija efikasnosti kombinacije SSRI sa AA
R.B.
Pol,
Godine
života
Trajanje
bolesti/
Komorbiditet
SSRI
Atipični
antipsihotik
Y-BOCS
(početna)/
Opsesije ili
Kompulzije
1.
m, 21
2 god
GAP
Citalopram
60mg
Quetiapin
50mg → 200mg
31/O
2.
ž,
28
5 god
MDD
Chlorimipramin
100mg
Risperidon
2mg → 4mg
3.
ž,
33
7 god
MDD
Paroxetin 40mg
4.
m,
36
4 god
/
5.
m,
39
6.
%
Neželjena
dejstva
13
58
sedacija
25/K
20
20
somnolencija
Olanzapin
5mg → 10mg
25/K
18
28
gojaznost
Sertralin 200mg
Quetiapin
50mg → 150mg
32/K
20
38
sedacija
5 god
GAP
Chlorimipramin
150mg
Quetiapin
50mg → 200mg
28/O
16
43
sedacija
ž,
31
3 god
/
Citalopram
40mg
Risperidon
2mg → 4mg
22/O
13
41
EP
7.
m,
42
8 god
MDD
Fluoxetin 60mg
Olanzapin
5mg → 10mg
26/O
16
38
8.
m,
25
3 god
/
Sertralin 150mg
Olanzapin
5mg → 10mg
33/O
21
36
Y-OBCS
(8 nedelja)
somnolencija
Zaključak
 U heterogenoj grupi ispitivanih 8 pacijenata sa srednje teškim
i teškim oblicima rezistentnih OKP (5 muškaraca i 3 žene),
koji su prospektivno praćeni 8 nedelja, životne dobi od 21 do
42 godine, trajanja bolesti od 2 godine do 8 godina sa
komorbiditetom GAP kod 2 pacijenta i MDD kod 3 pacijenta,
3 pacijenta su bila bez komorbiditeta:
 U 6 pacijenata postignut je povoljan terapijski odgovor - bolji
terapijski odgovor kod predominantnog prisustva opsesija;
kod 2 pacijenta nije postignut zadovoljavajući terapijski
odgovor (35 i više % redukcije simptoma) primenom malih
doza atipičnih antipsihotika.
 Najveća terapijska efikasnost postignuta je kod jednog
pacijenta sa 58% redukcije simptoma, prema Y-BOC skali, u
kombinaciji SSRI Citaloprama 60mg i atipičnog AP
Quetiapina 200mg.
 Sedacija i somnolencija su bili najčešći neželjeni efekti.
Hvala na pažnji!
Pitanja?