Transcript Opsesivno-kompulzivni poremecaj 2013

Opsesivno-kompulzivni poremećaj: Dijagnostički i terapijski
pristup potrazi za nedostižnom
izvesnošću i kontrolom
Prof.dr Vladan Starčević
Univerzitet u Sidneju
Oboljenje s dugom istorijom
• Obsidere = biti preokupiran, biti
posedovan nečim
• Compellere = biti prisiljen
• “Posednutost đavolom”
• Délire de toucher
• Folie de doute
• Arithmomania
• Mysophobia
Opsesije – 1
• Misli, slike/predstave ili impulsi koji se
često (mada ne uvek) doživljavaju kao
nametnuti psihički sadržaji
• Često su (mada ne uvek) ego-distone:
strane osobi, čudne, “lude”, besmislene
• Ne predstavljaju preteranu brigu o
“svakodnevnim problemima”
• Vraćaju se (ponavljaju) ili se
doživljavaju kao da su stalno prisutne
(kontinuirana preokupiranost)
• Nepodložne su kontroli (osoba ne može
da ih spreči)
Opsesije – 2
• Izazivaju jak strah ili nelagodnost (ili
su strah i nelagodnost više posledica
preokupiranosti i verovanja koja su u
vezi sa opsesijama)
• Osoba može da ih se stidi ili da ih
doživi kao opasnost
• Osoba se oseća da nešto s njima
mora da “uradi”: pokušava da im se
suprotstavi, da ih ignoriše, “poništi” ili
“izbaci iz glave” ili da uredi svet oko
sebe u skladu s njima
Učestalost i sadržaj opsesija
Antony
et al,
1998
Starčević
et al, 2013
Kontaminacija (zaprljanost/zagađenost)
Opsesije o impulsivnoj agresivnosti
Nenamerno nanošenje štete/povređivanje
Potreba za prikupljanjem i čuvanjem stvari
Telesni simptomi, zdravlje, bolest
Potreba za preuređivanjem/preciznošću/
simetrijom
Seksualne opsesije
58%
69%*
30%
34%
53%
31%
20%
26%
26%
2%
19%
20%
7%
Opsesije s religijskim sadržajem
Očekivanje nesreće/štete
Ostale opsesije
24%
56%
1%
7%
30%
Ostale opsesije
Melodije/pesme/zvuci koji se nameću
Strah od gubljenja stvari
Strah da osoba kaže nešto pogrešno/“zabranjeno”
Starčević
et al, 2013
5%
5%
4%
Potreba da se nešto zna ili upamti
Strah od zaboravljanja
3%
3%
Opsesije o naročitom značenju brojeva
Patološka sumnjičavost
3%
2%
Opsesije o pitanjima morala ili sistema vrednosti
1%
Strah da osoba nešto ukrade
Strah da osoba bude žrtva krađe, strah od krađe
identiteta, opsesije o naročitom značenju reči
1%
< 1%
Kompulzije (prisilne radnje)
• Vidljiva ponašanja ili mentalne operacije
(prikrivene/mentalne/kognitivne kompulzije) kojima
osoba pribegava u sklopu reakcije na opsesije
• Podložne kontroli (izvode se voljno)
• Ponekad se izvode prema strogim pravilima
(“rituali”)
• Često se ponavljaju
• Izvode se s određenim ciljevima:
– Da bi se smanjio strah ili nelagodnost koju
izazivaju opsesije
– Da bi se osoba osećala “upotpunjeno” ili dobro
zato što stvari izgledaju “kako treba”
– Da bi se sprečila opasnost vezana za opsesije
Učestalost kompulzija
Proveravanje
Pranje, čišćenje
Brojanje
Antony et Starčević
al, 1998 et al, 2013
81%
44%
64%
39%
35%
27%
Prikupljanje i čuvanje stvari
Preuređivanje, premeštanje stvari
Mentalne kompulzije
Kompleksne kompulzije (rituali)
Ponavljanje određenih radnji
Postavljanje pitanja, priznavanje
Dodirivanje, ritmično udaranje, trljanje
28%
40%
56%*
-
27%
20%
11%
9%
8%
5%
5%
Ostale kompulzije
59%
10%
Ostale kompulzije
Pravljenje spiskova
Ritualna molitva
Rituali u vezi s praznoverjem
Starčević
et al, 2013
3%
2%
< 1%
Kompulzije i adikcija?
• Kompulzije su na početku relativno efikasne
u neutralisanju opsesija
– Analogno efikasnosti alkohola u
smanjenju napetosti/nervoze/straha
• Ova efikasnost se kasnije gubi i kompulzije
se tada izvode više zbog straha od prekida
kompulzija
– Analogno korišćenju alkohola u kasnijim
fazama zbog straha od apstinencijalnih
simptoma
Komponente OKP
OPSESIJE ILI PREOKUPIRANOST
(izazivaju strah/nelagodnost)
SUPROTSTAVLJANJE
Vidljiva neutralizacija
opsesija
1. Kompulzije
2. Izbegavanje
3. Traženje razuveravanja
Dalja preokupiranost kroz
permanentno preispitivanje
(mentalnu akrobatiku)
“Prikrivena” neutralizacija
opsesija – mentalne
kompulzije
Šta je zajedničko različitim
ispoljavanjima OKP?
• Nepodnošenje neizvesnosti – traganje za
izvesnošću
– Predstava o izvesnosti/neizvesnosti potiče
od teško dokučivog osećanja i nije
zasnovana na saznanju ili racionalnom i
objektivnom poimanju stvarnosti
– Zato što je bazirana na osećanju,
predstavu o izvesnosti/neizvesnosti teško
je modifikovati argumentima i pozivanjem
na logiku
• Potreba za što većom kontrolom
Šta osobe sa OKP imaju zajedničko
s nama, a u čemu se razlikujemo?
• ZAJEDNIČKO: Izvesnost i kontrola su iluzije
koje su svima potrebne da bi se “zaboravilo”
na nepredvidivu prirodu života
• MI: U cilju adekvatnog suočavanja sa
realnošću ponekad moramo da sumnjamo u
izvesnost i kontrolu i pritom prihvatamo da su
one samo iluzije
• ONI: Sumnja u izvesnost i kontrolu “obara
sistem” osoba sa OKP i izaziva nepodnošljiv
strah; one ne mogu da prihvate da su
izvesnost i kontrola samo iluzije
Heterogenost OKP
•
•
•
•
OKP s ranim početkom
OKP udružen s tikovima
OKP sa slabim uvidom
Fenomenološki različiti oblici OKP (mada uz
simptomatsko preplitanje)
– Kontaminacija i pranje/čišćenje
– Proveravanje
– Neprihvatljive/”tabu” misli
– Potreba za preuređivanjem, preciznošću ili
simetrijom
– Prikupljanje i čuvanje stvari
OKP s ranim početkom
•
•
•
•
Početak pre puberteta
30-50% osoba sa OKP
Češći kod muškaraca
Češće udružen s tikovima i potrebom
za preuređivanjem, preciznošću ili
simetrijom
• Češće postojanje OKP u porodici
OKP udružen s tikovima
• 10-40% osoba sa OKP ima tikove (koje nije
uvek lako prepoznati)
• Motorni i/ili vokalni tokovi
• Česti tikovi: treptanje očima, podizanje
ramena, pokreti glave, “čišćenje” grla
• Često udružen s potrebom za
preuređivanjem, preciznošću ili simetrijom
• Češće se sreće u nekoliko generacija istih
porodica
• Lečenje antipsihotikom (uz antidepresiv)
daje bolje rezultate
OKP sa slabim uvidom
• Ego-sintoni fenomeni
• Češći kod osoba s potrebom za
preuređivanjem, preciznošću ili simetrijom
i onih s patološkim prikupljanjem i
čuvanjem stvari
• Nivo uvida varira
• Ponekad nejasna granica u odnosu na
psihozu
• Teži oblik OKP
• Gora prognoza, komplikovanije lečenje
Kontaminacija i
pranje/čišćenje – 1
• Stalna preokupiranost zagađenjem,
klicama ili prljavštinom, ponekad i
strahom od određenih bolesti
• Izbegavanje veoma često (naročito
dodirivanje “kontaminiranih” predmeta i
rukovanje)
• Moguće lezije na koži (dermatitis)
• Česta emocija gađenja
Gađenje
Kontaminacija i
pranje/čišćenje – 2
• Magijsko mišljenje – “jednom u kontaktu
sa zagađivačem, uvek u kontaktu”
• Svrha pranja/čišćenja:
– Sprečavanje negativnih posledica
– Otklanjanje neprijatnog osećanja
“zagađenosti”
• Bihejvioralna terapija i antidepresivi daju
relativno dobre rezultate u lečenju
Proveravanje
• “Generičko” ispoljavanje OKP (uz razne opsesije i
druge kompulzije)
• Često u vezi sa:
– Patološkom sumnjičavošću
– Traženjem razuveravanja
– Opsesijama koje sugerišu osobi da bi moglo da
se dogodi nešto loše (požar, provala u stan) ako
ne pribegne proveravanju
– Preteranim doživljajem odgovornosti i/ili
opasnosti
– Nepoverenjem u sopstveno pamćenje
• Svrha proveravanja: sprečavanje negativnih
posledica
Neprihvatljive/”tabu” misli
• Prototip OKP
• Opsesije seksualne, agresivne ili religijske
prirode koje su izrazito ego-distone; osoba ih se
boji, često ih se stidi i prikriva ih
• Jak strah od gubitka kontrole nad sopstvenim
ponašanjem i razotkrivanja opsesija
• Često u vezi s magijskim mišljenjem i
“omnipotentnošću misli”
• Češće praćene mentalnim kompulzijama ili
izbegavanjem nego vidljivim kompulzijama
• Kognitivna terapija ili modifikovna bihejvioralna
terapija mogu da daju bolje rezultate?
Potreba za preuređivanjem,
preciznošću ili simetrijom – 1
• Često uključuje kompulzije dodirivanja,
ponavljanja nekih radnji ili brojanja na
određen način
• Potreba je najčešće ego-sintona
• U vezi sa:
– Potrebom da se osoba oseća “baš dobro”
jer stvari izgledaju “kako treba”
– Osećanjem “nepotpunosti”
– Perfekcionizmom
Potreba za preuređivanjem,
preciznošću ili simetrijom – 2
• Kompulzije mogu imati svrhu da na magijski
način ponište opsesije
• Često u vezi sa “opsesivnom usporenošću”
• U vezi s tikovima, ranijim početkom i težim
oblikom OKP
• Češće se sreće u nekoliko generacija istih
porodica
• Zahteva modifikaciju psihološke terapije ili
dodavanje antipsihotika antidepresivu
Prikupljanje i čuvanje
stvari – 1
• Ispoljavanje OKP, ali i u okviru opsesivnokompulzivnog poremećaja ličnosti, depresije,
shizofrenije, demencije i drugih poremećaja
• Potreba za prikupljanjem i čuvanjem stvari je
najčešće ego-sintona
• Prikupljanje i čuvanje stvari često nije
kompulzija, već je svrha ovog ponašanja
uglavnom posedovanje predmeta koji bi mogli
da posluže u budućnosti
• Naročita vezanost za predmete koji se čuvaju
– nemogućnost odvajanja/bacanja
Prikupljanje i čuvanje
stvari – 2
• Slabiji uvid, teži oblik OKP
• Češća udruženost s težim oblicima
poremećaja ličnosti
• Lečenje standardnom bihejvior terapijom ili
antidepresivima ne daje povoljne rezultate
• Ishod manje povoljan u odnosu na druge
oblike OKP
• Poseban poremećaj u DSM-5 (ali uz
fenomenološko preklapanje sa OKP)
Procenjivanje OKP
Koliko se bojite…
Nimalo
Dodirivanja stvari koje su
možda prljave ili zaražene?
Da ćete da napravite grešku
koja bi mogla nekoga da
povredi ili nešto da uništi?
Groznih/odvratnih misli ili
slika?
Da stvari nisu poređane kako
biste Vi želeli ili da ne
izgledaju kako treba?
Da bacate neke stvari?
Malo Prilično
Ekstremno
Epidemiologija OKP
• Učestalost tokom života: 1-2% (potcenjena
prevalenca?)
• M:Ž=1:1
• Početak raniji kod muškaraca
• Početak u detinjstvu u velikom broju
slučajeva
• Prosečna starost u vreme početka OKP
kod ostalih: 21-22 godine
• Prosečan period od početka OKP do
obraćanja za profesionalnu pomoć: 7,5
godina
Tok OKP
Trajni oporavak
Maksimalno 20%
Hronicitet, uz remisije i
egzacerbacije
2-47%
Hronicitet, uz stalno
prisutna ispoljavanja
OKP
Progresivni tok, uz sve
veću funkcionalnu
onesposobljenost
15-61%
5-14%
Poreklo OKP: biološki faktori
• Poremećaj u funkcionisanju serotoninskog
neurotransmiterskog sistema
• Poremećaji u određenim moždanim
strukturama
– Limbički sistem: orbitofrontalni korteks,
cingulum, amigdala, talamus
– Bazalne ganglije: striatum
• Poremećaji u moždanim putevima koji
povezuju orbitofrontalni korteks s bazalnim
ganglijama
• Neki oblici OKP u detinjstvu se pojavljuju
posle infekcije beta-hemolitičkim
streptokokom (autoimuna reakcija)
Lečenje OKP
• Od spontanih poboljšanja do
neurohirurških intervencija
(duboka stimulacija mozga)
Glavni oblici lečenja
•
•
•
•
Farmakoterapija
Bihejvioralna terapija
Kognitivna terapija
Kombinovanje bihejvioralne s
kognitivnom terapijom (KBT)
• Kombinovanje farmakoterapije s
bihejvioralnom i/ili kognitivnom
terapijom
Kada koristiti farmakoterapiju?
• Teži oblik OKP
• Prisustvo depresije ili drugih stanja straha
koja mogu da se leče antidepresivima
• Prisustvo tikova ili Tourette-ove bolesti
• Nedostatak motivacije za psihološko
lečenje
• Odbijanje psihološkog lečenja zbog
izazivanja straha
• Pragmatični faktori: manji troškovi
farmakoterapije, lakša primena lekova,
manja dostupnost psihološke terapije
Specifičnosti farmakoterapije
OKP
• Samo antidepresivi sa specifičnim
serotonergičkim dejstvom (SSRI,
klomipramin) pokazuju efikasnost
• Obično su potrebne više doze SSRI i
duže lečenje (minimum 12 nedelja) da
bi se postigli terapijski efekti
• Efikasnost (parcijalno smanjenje
simptoma) kod 50% pacijenata
• Benzodijazepini nisu efikasni
Doze lekova u OKP
Escitalopram
Sertralin
Paroksetin
Fluvoksamin
Fluoksetin
Citalopram
Klomipramin
Početna
doza
(mg/dan)
Uobičajena
maksimalna
doza
(mg/dan)
10
50
20
50
20
20
25
40
200
60
300
80
40
250
Maksimalna
doza u
izuzetnim
slučajevima
(mg/dan)
60
400
100
450
120
-
Trajanje farmakoterapije
• Doživotno(?) s obzirom na:
– Najčešće hronični tok OKP
– Visok rizik da dođe do recidiva posle obustave
leka
• Intermitentna farmakoterapija(?)
• Prekid farmakoterapije:
– Samo ako je pacijent spreman za to (= sposoban
da se nosi sa OKP bez oslanjanja na lek)
– Posle najmanje godinu dana od uspostavljanja
klinički značajnog poboljšanja
– Posle postepenog smanjivanja doze
Šta raditi u slučaju delimičnog
poboljšanja posle 12 nedelja
lečenja jednim od SSRI? (1)
• Produžiti lečenje još 6-8 nedelja
• Povećati dozu ako maksimalna doza već nije
dostignuta
• Dodati klomipramin
– Veoma oprezno zbog moguće
kardiotoksičnosti (pratiti EKG)
– Kombinacija sigurnija kada se klomipramin
doda escitalopramu ili citalopramu,
eventualno sertralinu
Šta raditi u slučaju delimičnog
poboljšanja posle 12 nedelja
lečenja jednim od SSRI? (2)
• SSRI kombinovati sa antipsihotikom
– Risperidon (0,5-2 mg/dan)
– Kvetijapin (150-400 mg/dan)
– Olanzapin (5-10 mg/dan)
– Haloperidol (2-4 mg/dan)
– Aripiprazol (10-20 mg/dan)
• Započeti bihejvioralnu i/ili kognitivnu terapiju
Šta raditi u slučaju izostanka
bilo kakvog efekta posle 12
nedelja lečenja jednim od SSRI?
• Probati drugi SSRI
• Probati klomipramin (ili eventualno
venlafaksin)
• Infuzije klomipramina (ako oralni
klomipramin nije bio efikasan)
• Započeti bihejvioralnu i/ili kognitivnu
terapiju
SSRI – teškoće u primeni
• Neželjena dejstva su nepredvidiva
• Neželjena dejstva na početku lečenja:
– Uznemirenost, nervoza, strah
– Muka, proliv, glavobolja, vrtoglavica,
nesanica
• Neželjena dejstva kasnije tokom lečenja:
seksualna disfunkcija, povećanje telesne
težine(?)
• Nespecifični apstinencijalni simptomi
prilikom nagle obustave leka (uznemirenost,
glavobolja, vrtoglavica, preznojavanje,
muka, bolovi u mišićima, iscrpljenost)
Klomipramin – teškoće u primeni
• Antiholinergička neželjena dejstva: suva
usta, zamućen vid, konstipacija, otežano
mokrenje
• Sedacija
• Povećanje telesne težine
• Kardiovaskularni efekti (tahikardija,
posturalna hipotenzija), kardiotoksičnost
• Seksualna disfunkcija
• Smanjivanje praga za epileptične napade
• Letalan ishod prilikom predoziranja
Psihoterapija OKP
• Glavni cilj: naučiti pacijenta kako da se
uspešnije nosi i bolje živi sa OKP
• Bihejvior terapija – menjanje ponašanja
– Izlaganje + sprečavanje rituala
– Najefikasnija, naročito u lečenju OKP s
dominantnim opsesijama o kontaminaciji i
kompulzijama pranja/čišćenja
– Značajno poboljšanje može da se postigne
čak kod 80-90% pacijenata
• Kognitivna terapija – menjanje određenih
verovanja i načina razmišljanja i tumačenja
• KBT
Izlaganje i sprečavanje rituala
• Izlaganje situacijama/objektima/
stimulusima koji su u vezi sa opsesijama i
izazivaju strah (na primer, dodirivanje
“zagađenih” predmeta)
ODMAH POTOM
• Sprečavanje rituala – uzdržavanje
pacijenta od obavljanja prisilne radnje (na
primer, pranja ili čišćenja)
Primeri izlaganja (1)
• Izlaganje strahu od kontaminacije
– Dodirivanje “kontaminiranih” predmeta (kvake
na vratima, cipele, klozetske šolje…)
• Izlaganje strahu od agresivnog ponašanja
– Nošenje noža u džepu kada je pacijent s
drugim ljudima
• Izlaganje strahu koji je posledica magijskog
mišljenja ili praznoverja
– Brojanje koje se završava “lošim” brojevima
– Gaženje po pukotinama na pločniku
Primeri izlaganja (2)
• Izlaganje stvarima koje ne izgledaju “kako
treba” (strahu od narušavanja reda)
– Namerno slaganje stvari tako da one izgledaju
“neuredno”
– Postavljanje stvari prema “pogrešnom” redosledu
• Izlaganje strahu od blasfemičnog ponašanja
– Pisanje ili izgovaranje rečenica kao što su “Bog
ne postoji” ili “Uništiću ikonu”
• Izlaganje strahu od greške
– Namerno pravljenje greške u računu ili pisanju
– Odlazak iz kuće posle uključenja i isključenja
šporeta
Opsesija (“Sve je prljavo i zagađeno”)
Strah
Kompulzija:
X
učestalo i preterano
pranje i čišćenje
Izbegavanje “zaprljanih”
i “zagađenih” mesta
Smanjenje straha, ali samo
dok se izvodi kompulzija i/ili
dok je moguće izbegavanje
Efekti:
Potkrepljivanje izbegavanja
Potkrepljivanje kompulzija
Održavanje straha vezanog za opsesiju
Zašto je efikasna bihejvioralna
terapija?
• Navikavanje (habituacija): Patološka
emocionalna reakcija (strah) sve je slabija
pri ponavljanju izlaganja stimulusu koji
izaziva strah
• Gašenje: Smanjenje patološke
emocionalne reakcije (straha) zato što ona
nije potkrepljena izvođenjem kompulzija ili
izbegavanjem
• Učenje da ne preti opasnost od stimulusa
koji su u vezi sa opsesijama
ABC
A = opsesija
B = način na
koji osoba
tumači,
obrađuje ili
razmišlja o A
Mesto delovanja
kognitivne terapije
(menjanje razmišljanja da
bi se menjala osećanja)
C = osećanja
u vezi A
(strah)
Misao: Ispustiću dete dok ga kupam
Tumačenje 1: Mora
da sam loša majka
čim mi tako nešto
pada na pamet
Osećanje krivice
Tumačenje 2: Pošto mi
ovo pada na pamet, znači
da će to da se i dogodi
(“magijsko mišljenje”)
Strah da će se izgubiti
kontrola i dogoditi ono
što misao sugeriše
Potreba da se misao neutrališe
Proces tokom kognitivne terapije
• Prepoznavanje obrazaca razmišljanja
(tumačenja, pretpostavki, verovanja) koji su
pogrešni i doprinose održavanju patološkog
straha
• Pokazivanje pacijentu na koji način ovi
obrasci razmišljanja održavaju patološki
strah
• Preispitivanje ispravnosti tih obrazaca
razmišljanja i spoznaja pacijenta da je
njihova osnova pogrešna
• Menjanje načina razmišljanja i prihvatanje
racionalnih alternativa u cilju oslobađanja od
straha
Obrasci nespecifični za OKP
•
•
•
•
Preterana potreba za kontrolom
Nepodnošenje neizvesnosti
Pogrešno tumačenje
“Katastrofisanje” – zamišljanje najgoreg
mogućeg ishoda
• Razmišljanje po pricipu “sve ili ništa” ili
“crno-belo”
• Precenjivanje verovatnoće da će nešto
loše da se dogodi
Obrasci relativno specifični za
OKP (1)
• Pridavanje prevelikog značaja sopstvenim
mislima (“omnipotentnost misli”) – strah od
sopstvenih misli
• Očekivanje katastrofalnih posledica ako
sopstvene misli ne mogu da se kontrolišu
• Hipertrofisana odgovornost
• Verovanje da je osoba odgovorna za svoje
opsesije
• Doživljaj preterane (i veoma personalizovane) odgovornosti za moguće negativne
ishode
Obrasci relativno specifični za
OKP (2)
• Nerazlikovanje mogućnosti i verovatnoće
• Gubitak osećanja za “geštalt”
• Magijsko mišljenje:
– Verovanje da je prisustvo neprihvatljivih i
osobi stranih opsesija isto što i postupci
koje takve opsesije sugerišu ILI
– Verovanje da takve opsesije povećavaju
verovatnoću gubitka kontrole i
zastrašujućeg ishoda
• Doživljaj “neupotpunjenosti” ili kao da stvari
nisu onakve kakve bi “trebalo” da budu
Teškoće u izvođenju KBT
• Lečenje je zahtevno, jer traži od pacijenata
da se suočavaju sa izvorima svog straha
• Fluktuiranje motivacije i spremnosti
suočavanja sa sve većim strahom
• Suviše brzo izlaganje izaziva strah koji se
teško podnosi
• Nesistematsko/neredovno izlaganje
• Korišćenje “poštapalica” tokom izlaganja
• Različita ispoljavanja OKP zahtevaju
prilagođavanje u načinu izvođenja terapije
• Komplikovana primena kod težih oblika OKP
Uključivanje članova
porodice u lečenje
• Članovi porodice često su deo problema
• Povinovanje pacijentovim zahtevima
– Udovoljavanje potrebi za naročitom
higijenom ili urednošću
– Pružanje razuveravanja
– Proveravanje umesto pacijenta
• Sprečavanje pacijenta da izvodi kompulzije
• Nerazumevanje ili odbacivanje pacijenta
OKP: umesto zaključka
• UNUTRAŠNJA INVAZIJA: Nametanje
misaonih sadržaja  Ugrađivanje u osobu
tako da se gubi granica između nametnutog i
nenametnutog  Transformacija u
preokupiranost (opsednutost) i odgovarajuća
verovanja
• NEUSPEH NEUTRALIZACIJE I
KONTINUIRANOG PREISPITIVANJA:
uzaludna prisila da se postignu izvesnost i
dovoljna kontrola nad misaonim sadržajima
Hvala na pažnji!