Transcript Racionalna terapija infekcija donjih disajnih puteva
Slide 1
Racionalna terapija infekcija
donjih disajnih puteva
Prof. dr Zorica Lazić
Interna klinika,centar za plućne bolesti
KC Kragujevac
Slide 2
Incidenca i stopa mortaliteta VBP u SAD
~5.6 miliona
obolelih
4.5 milliona
se leči
ambulantno
(<1-5%Mortalitet)
1.1 million
hospitalno
12%
Mortalitet
• Mortalitet u jedinici intenzivne nege oko 40%
1.Niederman M et al. Am J Respir Crit Care. 2001;163:1730-1754.
2.Mandell L et al. Clin Infect Dis. 2007;44(suppl 2):S27-S72
Slide 3
Procena stope mortaliteta
European Respiratory Society. White Book
Slide 4
Podela pneumonija
• Vanbolničke stečene pneumonije
• Bolnički stećene pneumonije
Slide 5
Definicija vanbolnički stečene
pneumonije- IDSA/ATS 2007
“Akutna infekcija plućnog parenhima, sa simptomima
akutne infekcije i pojavom akutne infiltracije u plućnom
parenhimu vidjenom na rendgenogramu pluća ili
auskultatornim nalazom suspektnim na pneumoniju
(izmenjen disajni zvuk i/ili lokalizovani pukoti) kod
bolesnika koji nisu bili u u bolnici ili u kolektivu (domu)
najmanje 14 dana pre pojave simptoma”
Slide 6
Najčešći uzročnici VAB pneumonije
Ambulantno
Hospitalno
U JIN
Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Haemophilus infuenzae
Clamydia pneumoniae
Respiratorni virusi
S. pneumoniae
M. pneumoniae
C. pneumoniae
H. Influenzae
Legionella species
Aspiracija
Respiratorni virusi
S.pneumoniae
Staphyloccocus aureus
Legionella species
Gram – negativni bacili
H. influenzae
Slide 7
Antibiotska rezistencija
• Rezistencija bakterija na antibiotike je problem široko rasprostranjen u
svetu
– direktno odgovoran za povećanje
• Morbiditeta
• Mortaliteta
• Bolničkih troškova
• Pojavljivanje i širenje rezistentnih patogena se javlja ne samo u
bolnicama već i u vanbolničkoj sredini
IDSA White Paper, July 2004. Cosgrove SE Arch Intern Med. 2002;162:185-190. Fridkin SK et al. Clin Infect Dis. 1999;29:245-252. Ben-David D and
Rubenstein E. Curr Opin Infect Dis 2002;15:151-156. Colodner R et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2004;23:163-167.
Slide 8
Faktori rizika za pneumoniju izazvanu
pneumokokom rezistentnim na antibiotike
• Osobe starije od 65 godina
• Osobe Nedavna
lečene betaililaktamskim
antibioticima
u poslednja
ponovljena
terapija sa
3 meseca
beta laktamskim antibioticima, makrolidima
• Stanje imunosupresije (kao rezultat bolesti ili primene
ili fluorohinolonima predstavlja rizik
kortikosteroidne terapije)
za nastanak rezistencije na istu grupu antibiotika
• Veći broj pridruženih bolesti
• Alkoholizam
• Zaposleni u dečijim kolektivima
Slide 9
Rezistencija na Penicilin
Slide 10
Faktori rizika za infekciju Gram –
negativnim bakterijama
•
•
•
•
•
Skora primena antibiotika
Oboljenje kardiorespiratornog sistema
Boravak u kolektivu – domu
Brojni komorbiditet
Hospitalizacija
Slide 11
Preterana upotreba cefalosporina i hinolona
dovela je do razvoja multirezistentnih mikroorganizama
u bolničkoj sredini
Slide 12
Faktori rizika za P. aeruginosa
infekciju
• Strukturne promene pluća kao što su bronhiektazije
• Primena antibiotika širokog spektra u prethodnom
mesecu u trajanju od najmanje 7 dana
• Primena kortikosteroida : prednizon 10mg/dnevno najmanje
• Malnutricija
Slide 13
Multirezistencija
Uzročnik (najčešće S.pneumoniae) rezistentan na:
Beta laktamska antibiotike
Makrolide
Doksiciklin
U novije vreme i na fluorohinolone
Slide 14
Savremeni pristup u lečenju
• Pouzdana
dijagnoza
• Procena težine bolesti
Izbor inicijalne terapije
Slide 15
Najnovije smernice – vanbolnički
stečene pneumonije
• 2005 –Britansko torakalno društvo (BTS)- Smernice za
lečenje van bolnički stečenih pneumonija kod odraslih ( kod
dece- posebne smernice)
• 2005 – Evropsko respiratorno društvo (ERS)- Smernice za
lečenje infekcija donjeg dela respiratornog trakta kod odraslih
• 2007 – Udruženje infektologa Amerike/Američko torakalno
udruženje (IDSA/ATS) Smernice za lečenje vanbolnički
stečenih pneumonia kod odraslih
Slide 16
Dijagnostički postupci za
dokazivanje uzročnika pneumonije
1. Neinvazivne metode
2. Invanzivne metode
Slide 17
Radiografska ispitivanja
•
•
•
•
•
•
Rendgenografija pluća (PA i profil)
Radiografske promene ne omogućavaju
pouzdano predvidjanje etiološkog uzročnika
Prisustvo multilobularnih infiltrata zahteva
hospitalizaciju
Često se sporije povlače od kliničkog
poboljšanja
Radiografija se ponavlja posle 6 nedelja ako
je dobar klinički odgovor
CT samo kod komplikovanih pneumonija ili
kod visokog rizika od maligne bolesti
(pušači, stariji od 50 godina)
Slide 18
Mikrobiološka ispitivanja
• IDSA preporučuje rutinski pregled sputuma
• ATS samo ako se sumnja na rezistenciju (mikrobiološki uzročnici se
otkriju u 40-50% bolesnika, 3-40% atipični mikroorganizmi).
Slide 19
Dijagnostika pneumonije u
hospitalnim uslovima
• Hemokulture (u toku prvih 24 h)
• Merenje saturacije hemoglobina kiseonikom i analiza
respiratornih gasova u arterijskoj krvi
• Hematološke analize
• Biohemijske analize
• Pleurocenteza ( kod izliva većeg od 10 mm u lateralnom
dekubitusu)
• Pregled sputuma – Gram i kultura (različiti stavovi)
• Serološke analize – kod sumnje na “atipične uzročnike”
a nepovoljan tok bolesti
• Urinarni antigen – kod sumnje na infekciju Legionellom
Slide 20
Invazivni dijagnostički postupci
kod pneumonija u hospitalnim uslovima
•
•
•
•
•
Transtrahealna aspiracija (TTA)
Bronhoskopija
Ttranstorakalna iglena aspiracija (TTNA)
Biopsija pluća (LB)
Videoasistirana torakoskopija (VATS)
Slide 21
Inicijalna procena težine bolesti
Zašto
• Optimalno mesto
lečenja
• Smanjiti nepotreban prijem bolesnika
sa malim rizikom smrti (izbeći
moguće komplikacijetromboembolija, superinfekcija)
• ambulantno
• hospitalizacija
• JIN
• Kod hospitalizovanih:
izbor inicijalne antimikrobne
terapije,način aplikacije leka, dodatna
dijagnostika
80% se može leči ambulantno
Slide 22
Troškovi lečenja u zavisnosti
od težine VBP
Bauer et al Chest 2005;128:2238-2246
Slide 23
KAKO PROCENITI TEŽINU
BOLESTI
Slide 24
Procena težine pneumonije
• Lekari često precenjuju težinu bolesti i hospitalizuju
značajan broj bolesnika sa malim rizikom od letalnog
ishoda
• Indeks težine pneumonije (Pneumonia severity index -PSI
• Preporuke Britanskog Torakalnog Udruženja
Slide 25
Indeks težine pneumonije (ITP)
•Model
•
•
•
•
•
•
•
•
za predviđanje malog rizika za letalni ishod
Selektuje pacijente za bolničko lečenje
Determiniše rizik smrtnosti kod pacijenata sa VBP
Stratifikuje bolesnike u PET rizičnih grupa
na osnovu:
demografskih karakteristika,
prisustva pet hroničnih bolesti,
pet nepovoljnih kliničkih karakteristika,
sedam laboratorijskih i/ili radiografskih nalaza
Slide 26
Indeks težine pneumonije (ITP)
• ITP je rezultat zbira godina pacijenta sa
poenima dobijenim za svaku analiziranu
karakteristiku
sva ispitivanja urađena u prvih 24h
Slide 27
Demografske karakteristike
• Starost bolesnika
• muškarci
• žene
• živi u staračkom domu
broj godina
broj godina - 10
broj godina + 10
Slide 28
Pridružene bolesti
•
•
•
•
•
Malignitet
+ 30
Bolesti jetre
+ 20
Srčana insuficijencija
+ 10
Cerebrovaskularne bolesti + 10
Bubrežne bolesti
+ 10
Slide 29
Klinički nalaz
•
•
•
•
•
Izmenjen mentalni status
Broj respiracija > 30/min.
Sistolni pritisak < 90mmHg
Temperatura < 350 C > 400 C
Puls >135/min.
+20
+20
+20
+15
+20
Slide 30
Skraćen mentalni test
skor za akutno nastalu konfuziju 8
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Koliko imate godina?
Kog ste datuma rođeni?
Koliko ima sati?
Koja je sada godina?
Da li znate ime ove bolnice?
Da li znate ko smo mi?
Koja je vaša kućna adresa?
Da li znate kada je bio Prvi svetski rat?
Da li znate ime našeg kralja?
Brojite unazad, od 20 do 1.
Hodkinson,HM "Evaluation of mental test score for assesment of mental impairment in the
elderly" Age and Ageing1972;
Slide 31
Laboratorijske analize
•
•
•
•
•
•
•
pH < 7,35
Urea > 11mmol/l
Na < 130mEq/l
Glukoza >14mmol/l
Hematokrit < 30%
PaO2 < 60mmHg
Pleuralni izliv
+30
+20
+20
+10
+10
+10
+10
Slide 32
Pacijent sa vanbolničkom pneumonijom
Da li je pacijent star > 50 godina
DA
Algoritam
NE
Da li ima pridružene bolesti ?
Neoplastične bolesti
Srčana insuficijencija
Cerebrovaskularne bolesti
Bolesti bubrega
Bolesti jetre
DA
NE
Da li pacijent ima bilo koju od sledećih abnormalnosti
Izmenjen mentalni status
Puls ≥ 125 / minut
Respiratorna frekvenca ≥ 30 / minut
Sistolni pritisak < 90 mmHg
Temp < 35° C ili ≥ 40° C
NE
Svrstati pacijenta u I grupu rizika
DA
Svrstati pacijenta u
ruzičnu grupu II-V
skora ITP
Slide 33
Gde lečiti?
Skor ITP
Prema
algoritmu
≤70
Grupa
I
Tretman
Kućno lečenje
II
Kućno lečenje
71-90
III
24h opservacija
91-130
IV
>130
V
Hospitalizacija
Odeljenje
Hospitalizacija
Intenzivna nega
Slide 34
Modifikovane preporuke BTS
CURB indeks
C
Konfuzija
U
Urea > 7 mmol/l
R
Respiratorna frekfenca > 30/min
B
Sistolni pritisak< 90mmHg
Dijastolni < 60mmHg
1 bod za svaki parametar
Slide 35
CURB index
Prednosti u odnosu na PSI
• Brža i jednostavnija procena težine
bolesti i mesta lečenja bolesnika
• 4 parametra
(tri klinička i jedan laboratorijski nalaz)
Slide 36
Modifikacije CURB indexa
CURB-65 i CRB-65
• CURB-65 - pored navedenih parametara za
CURB index, prati i godine starosti bolesnika
(≥65)
• CRB-65 – izostavljena koncentracija uree u
krvi, izuzetno pogodan za primenu u
ustanovama bez mogućnosti za brzo dobijanje
laboratorijskih nalaza
Slide 37
Procena težine pneumonije u bolnici
(SKOR
CURB-65)
Bilo koji od:
•
•
•
•
•
konfuzija
urea > 7 mmol/l
respiratorna frekvenca 30/min
krvni pritisak (sistolni < 90 mmHg ili dijastolni 60 mmHg)
starost 65 godina
Jedan bod za svaki postojeći nalaz
0 ili 1
Moguće
kućno lečenje
2
Razmotriti
bolničko lečenje
3 ili više
Bolničko lečenje kao
teška pneumonija
Prijem u JIN ako je
skor 4 ili 5
Slide 38
Procena težine pneumonije van bolnice
(SKOR
CRB-65)
Bilo koji od:
•
•
•
•
konfuzija
respiratorna frekvenca 30/min
krvni pritisak (sistolni < 90 mmHg ili dijastolni 60 mmHg)
starost 65 godina
Jedan bod za svaki postojeći nalaz
0
Moguće lečenje
u kući
1 ili 2
Razmotriti bolničko
lečenje
3 ili 4
Hitan prijem
u bolnicu
Slide 39
CURB, CRB-65, i PSI
- Uporedna analiza
• Prospektivna studija 1100 hospitalizovanih i 676 ambulantno lečenih
bolesnika od VBP
• CURB, CRB-65, i PSI značajno koreliraju u predvidjanju smrtnog
ishoda.
• Klinički znaci VBP i broj pridruženih bolesti su u korelaciji sa CRB65 skorom.
Capelastegui A. ERJ 2006; 27: 151-57
Slide 40
Identifikacija bolesnika sa
najvišim rizikom smrti
Prijem u Jedinicu Intenzivne Nege
Slide 41
Kriterijumi za prijem u JIN- IDSA/ATS
• Minor kriterijumi
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Major kriterijumi
• Potreba za invazivnom
Respiratorna frekfenca >30/min
mehaničkom ventilacijom
PaO2/FiO2< 250
• Septički šok i potreba za
Multilobularni infiltrati
vazopresornim lekovima
Konfuzija
Uremia (urea>20mg/dl)
leukopenia (Le<4000/mm3)
Trombocitopenija (Tr <100000/mm3)
najmanje 3 minor ili 2 major
kriterijuma apsolutna indikacija
Hipotermia(T< 36oC)
za prijem u JIN
Hipotenzija koja zahteva veliku
naadoknadu tečnosti
Slide 42
ANTIMIKROBNA TERAPIJA
PNEUMONIJA
1.
2.
Empirijska terapija (inicijalna)
Prema izolovanom uzročniku infekcije i
dokazanoj osetljivosti na lekove
Slide 43
Empirijska terapija
• Preporuke – prema početku bolesti, faktorima
rizika za multirezistenciju
• Podaci o lokalnoj rezistenciji i uzročnicima
• Nikada – antibiotik koji je korišćen poslednje 2
nedelje
• Kombinacija lekova je bolja od monoterapije
• Monoterapija samo ako nema MRD
Slide 44
Pravovremena primena antibiotika značajno
smanjuje smrtnost hospitalizovanih
bolesnika
Lečenje započeti unutar 8 sati
od početka bolesti
Slide 45
Ambulantno lečenje
pneumonija
Slide 46
Lečenje lake pneumonije
ERS smernice
• Izbor
Alternativa
Amoksicilin
ili
Tetraciklin
Co-amoksiklav
ili
Makrolid
ili
Levofloksacin
ili
Moksifloksacin
Slide 47
Smernice za lečenje pneumonije
IDSA/ATS 2007
Prethodno zdrava osoba bez faktora rizika
za S.pneumoniae rezistenciju (DRS)
A. Makrolidi
azitromicin,
klaritromicin
ili
eritromicin
(nivo I dokaza)
B. Doksiciklin
nivo III dokaza
Slide 48
Smernice za lečenje pneumonije
IDSA/ATS 2007
Prisutan komorbiditet:
Hronično srčano
oboljenje
Hronično plućno
oboljenje
Oboljenje jetre
Diabetes mellitus
Alkoholizam
Imunosupresivno stanje ili
primena imunosupresivnih
lekova
Primena antibiotika u
prethodna 3 meseca
Malignitet
Asplenia
Slide 49
Ambulantno lečenje – prisutan
komorbiditet IDSA/ATS
• A. Respiratorni fluorohinoloni : (moksifloksacin,
gemifloksacin ili levofloksacin (750 mg)- preporuka; nivo
dokaza I
• B. Beta-laktam + makrolid : preporuka; nivo dokaza I
(visoke doze amoksicilina npr. 3x1 gr. dnevno, ili
amoksicilin/klavulanat 2 x2 gr. dnevno
Alternative: ceftriakson, cefpodoksim i cefuroksim
(2x500 mg dnevno); doksiciklin (nivo II dokaza) je
alternativa makrolidima u zemljama sa visokom
rezistencijom S.pneumoniae na makrolide
Slide 50
Hospitalno lečenje
pneumonija
Slide 51
Terapija umereno teške pneumonije u
bolničkim uslovima- ERS 2005
• Lek izbora
•
Alternativni lek
1.PenicilinG ± makrolidi
1.Levofloksacin
2. Aminopenicilin ± makrolid
2. Moksifloksacin
3. Aminopenicilin/beta laktamaza
inhibitor ± makrolid
4. Cefalosporin (II ili III generacije
± makrolid
Slide 52
Lečenje teške pneumonije- ERS 2005
Bez
rizika za P.aeruginosa infekciju
1.Cefalosporini III + makrolidi
2. Cefalosporini III + hinoloni (moksifloksacin ili levofloksacin)
Sa
rizikom za P.aeruginosa infekciju
1. Antipseudomonasni cefalosporini + ciprofloksacin
2. Acilureidopenicilin/beta laktamaza inhibitor + ciprofloksacin
3. Karbapenem + ciprofloksacin
Slide 53
Hospitalno lečenje – odeljenje
(IDSA/ATS 2007)
Respiratorni
fluorohinoloni
•
•
•
moksifloksacin
gemifloksacin
levofloksacin
(nivo dokaza I)
• Beta-lactam
/cefotaksim, ceftriakson i
ampicillin, ertapenem )
+
makrolid
• (nivo dokaza I)
Doksiciklin-alternativa makrolidima-(nivo dokaza III)
Respiratorni fluorohinoloni –kod pacijenata alergičnih na penicilin
Slide 54
Hospitalizovani bolesnici - JIN IDSA/ATS 2007
bez rizika za Pseudomonas infekciju
Beta-laktam
cefotaksim,
ceftriakson, ili
ampicilin-sulbaktam
+
• azithromycin (nivo dokaza II)
ili
• fluorohinolon (nivo dokaza I)
Za pacijente alergične na penicilin,
respiratorni fluorohinoloni i aztreonam
Slide 55
Hospitalizovani bolesnici- JIN IDSA/ATS
Pseudomonas infekcija
Antipseudomonas beta-lactam (piperacilintazobactam, cefepim, imipenem, ili meropenem) +
ciprofloksacin ili levofloxacin (750 mg dosa)
ili
Beta-lactam + aminoglicozid + azitromicin
ili
Beta-lactam + aminoglicozid + antipneumokokni
fluorohinolon
(kod alergije na penicilin, supstitucija aztreonam za
beta-lactam ( nivo dokaza III)
Slide 56
Hospitalizovani bolesnici-JIN
IDSA/ATS 2007
Methicilin-rezistentan
Staphylococcus aureus
dodati
Vancomicin ili Linezolid (Nivo dokaza III)
Slide 57
Nečin primene terapije
• PERORALNO uvek kada je moguće
• PARENTERALNO - samo kada se ne može sprovoditi
peroralna terapija i kada je to težak oblik bolesti
(intenzivna terapija)
• Prelazak sa parenteralne na peroralnu terapiju 24 h
nakon postizanja kliničke stabilnosti (2/3 pacijenata
ispunjavaju kriterijume u prva 3 dana)
Slide 58
Kriterijumi kliničke stabilnosti
IDSA/ATS 2007
•
•
•
•
•
•
•
Temperatura <37,8o C
Srčana frekfenca < 100/min
Respiratorna frekfenca < 24/min
Sistolni pritisak > 90mmHg
Saturacija kiseonikom > 90%, PaO2 >60mmHg
Mogućnost oralnog unosa
Očuvan mentalni status
Slide 59
•Koliko dugo davati
antibiotike?
Slide 60
• Što kraće
Slide 61
Dužina primene antibiotika
S. pneumoniae 7 - 10 dana
Atipične pneumonije 10 – 14 dana
Infekcije legionelom
14 - 21 dana
S. aureus i gram negativne bakterije 14 -21 dan
Slide 62
Modifikacija terapije
• Mikrobiološki rezultat (krv ili kultura iz respiratornog
trakta)
• Empirijsku terapiju modifikovati samo ako je izolovani
uzročnik rezistentan na empirijsku terapiju ili odgovor
na terapiju nije adekvatan
Slide 63
Zašto je potrebno posebnu pažnju
obratiti na neresoptivne pneumonije ???
Karcinom
bronha
je otkriven
u
Rezolucija
kod CAP
-a nastaje
za:
6-13% neresorptivnih pneumonija
2 nedelje u 51% slučajeva
4 nedelje u 64% slučajeva
6 nedelja u 73% slučajeva
Slide 64
Adekvatno lečenje pneumonije značajno
smanjuje tročkove lečenja
Troškovi lečenja za jednog bolesnika u SAD:
• Ambulantno lečenje: 150-350$
• Bolničko lečenje: 7500$
8,4-10 biliona dolara godišnje
Slide 65
pouzdana
dijagnoza i
procena
težine
povoljan
ishod
Umetnost medicine
adekvatna
terapija
Slide 66
Za kraj…
Dobra vest je da su vam CT glave, toraksa, abdomena
uredni. Loša je da sada imate radijacionu bolest.
Racionalna terapija infekcija
donjih disajnih puteva
Prof. dr Zorica Lazić
Interna klinika,centar za plućne bolesti
KC Kragujevac
Slide 2
Incidenca i stopa mortaliteta VBP u SAD
~5.6 miliona
obolelih
4.5 milliona
se leči
ambulantno
(<1-5%Mortalitet)
1.1 million
hospitalno
12%
Mortalitet
• Mortalitet u jedinici intenzivne nege oko 40%
1.Niederman M et al. Am J Respir Crit Care. 2001;163:1730-1754.
2.Mandell L et al. Clin Infect Dis. 2007;44(suppl 2):S27-S72
Slide 3
Procena stope mortaliteta
European Respiratory Society. White Book
Slide 4
Podela pneumonija
• Vanbolničke stečene pneumonije
• Bolnički stećene pneumonije
Slide 5
Definicija vanbolnički stečene
pneumonije- IDSA/ATS 2007
“Akutna infekcija plućnog parenhima, sa simptomima
akutne infekcije i pojavom akutne infiltracije u plućnom
parenhimu vidjenom na rendgenogramu pluća ili
auskultatornim nalazom suspektnim na pneumoniju
(izmenjen disajni zvuk i/ili lokalizovani pukoti) kod
bolesnika koji nisu bili u u bolnici ili u kolektivu (domu)
najmanje 14 dana pre pojave simptoma”
Slide 6
Najčešći uzročnici VAB pneumonije
Ambulantno
Hospitalno
U JIN
Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Haemophilus infuenzae
Clamydia pneumoniae
Respiratorni virusi
S. pneumoniae
M. pneumoniae
C. pneumoniae
H. Influenzae
Legionella species
Aspiracija
Respiratorni virusi
S.pneumoniae
Staphyloccocus aureus
Legionella species
Gram – negativni bacili
H. influenzae
Slide 7
Antibiotska rezistencija
• Rezistencija bakterija na antibiotike je problem široko rasprostranjen u
svetu
– direktno odgovoran za povećanje
• Morbiditeta
• Mortaliteta
• Bolničkih troškova
• Pojavljivanje i širenje rezistentnih patogena se javlja ne samo u
bolnicama već i u vanbolničkoj sredini
IDSA White Paper, July 2004. Cosgrove SE Arch Intern Med. 2002;162:185-190. Fridkin SK et al. Clin Infect Dis. 1999;29:245-252. Ben-David D and
Rubenstein E. Curr Opin Infect Dis 2002;15:151-156. Colodner R et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2004;23:163-167.
Slide 8
Faktori rizika za pneumoniju izazvanu
pneumokokom rezistentnim na antibiotike
• Osobe starije od 65 godina
• Osobe Nedavna
lečene betaililaktamskim
antibioticima
u poslednja
ponovljena
terapija sa
3 meseca
beta laktamskim antibioticima, makrolidima
• Stanje imunosupresije (kao rezultat bolesti ili primene
ili fluorohinolonima predstavlja rizik
kortikosteroidne terapije)
za nastanak rezistencije na istu grupu antibiotika
• Veći broj pridruženih bolesti
• Alkoholizam
• Zaposleni u dečijim kolektivima
Slide 9
Rezistencija na Penicilin
Slide 10
Faktori rizika za infekciju Gram –
negativnim bakterijama
•
•
•
•
•
Skora primena antibiotika
Oboljenje kardiorespiratornog sistema
Boravak u kolektivu – domu
Brojni komorbiditet
Hospitalizacija
Slide 11
Preterana upotreba cefalosporina i hinolona
dovela je do razvoja multirezistentnih mikroorganizama
u bolničkoj sredini
Slide 12
Faktori rizika za P. aeruginosa
infekciju
• Strukturne promene pluća kao što su bronhiektazije
• Primena antibiotika širokog spektra u prethodnom
mesecu u trajanju od najmanje 7 dana
• Primena kortikosteroida : prednizon 10mg/dnevno najmanje
• Malnutricija
Slide 13
Multirezistencija
Uzročnik (najčešće S.pneumoniae) rezistentan na:
Beta laktamska antibiotike
Makrolide
Doksiciklin
U novije vreme i na fluorohinolone
Slide 14
Savremeni pristup u lečenju
• Pouzdana
dijagnoza
• Procena težine bolesti
Izbor inicijalne terapije
Slide 15
Najnovije smernice – vanbolnički
stečene pneumonije
• 2005 –Britansko torakalno društvo (BTS)- Smernice za
lečenje van bolnički stečenih pneumonija kod odraslih ( kod
dece- posebne smernice)
• 2005 – Evropsko respiratorno društvo (ERS)- Smernice za
lečenje infekcija donjeg dela respiratornog trakta kod odraslih
• 2007 – Udruženje infektologa Amerike/Američko torakalno
udruženje (IDSA/ATS) Smernice za lečenje vanbolnički
stečenih pneumonia kod odraslih
Slide 16
Dijagnostički postupci za
dokazivanje uzročnika pneumonije
1. Neinvazivne metode
2. Invanzivne metode
Slide 17
Radiografska ispitivanja
•
•
•
•
•
•
Rendgenografija pluća (PA i profil)
Radiografske promene ne omogućavaju
pouzdano predvidjanje etiološkog uzročnika
Prisustvo multilobularnih infiltrata zahteva
hospitalizaciju
Često se sporije povlače od kliničkog
poboljšanja
Radiografija se ponavlja posle 6 nedelja ako
je dobar klinički odgovor
CT samo kod komplikovanih pneumonija ili
kod visokog rizika od maligne bolesti
(pušači, stariji od 50 godina)
Slide 18
Mikrobiološka ispitivanja
• IDSA preporučuje rutinski pregled sputuma
• ATS samo ako se sumnja na rezistenciju (mikrobiološki uzročnici se
otkriju u 40-50% bolesnika, 3-40% atipični mikroorganizmi).
Slide 19
Dijagnostika pneumonije u
hospitalnim uslovima
• Hemokulture (u toku prvih 24 h)
• Merenje saturacije hemoglobina kiseonikom i analiza
respiratornih gasova u arterijskoj krvi
• Hematološke analize
• Biohemijske analize
• Pleurocenteza ( kod izliva većeg od 10 mm u lateralnom
dekubitusu)
• Pregled sputuma – Gram i kultura (različiti stavovi)
• Serološke analize – kod sumnje na “atipične uzročnike”
a nepovoljan tok bolesti
• Urinarni antigen – kod sumnje na infekciju Legionellom
Slide 20
Invazivni dijagnostički postupci
kod pneumonija u hospitalnim uslovima
•
•
•
•
•
Transtrahealna aspiracija (TTA)
Bronhoskopija
Ttranstorakalna iglena aspiracija (TTNA)
Biopsija pluća (LB)
Videoasistirana torakoskopija (VATS)
Slide 21
Inicijalna procena težine bolesti
Zašto
• Optimalno mesto
lečenja
• Smanjiti nepotreban prijem bolesnika
sa malim rizikom smrti (izbeći
moguće komplikacijetromboembolija, superinfekcija)
• ambulantno
• hospitalizacija
• JIN
• Kod hospitalizovanih:
izbor inicijalne antimikrobne
terapije,način aplikacije leka, dodatna
dijagnostika
80% se može leči ambulantno
Slide 22
Troškovi lečenja u zavisnosti
od težine VBP
Bauer et al Chest 2005;128:2238-2246
Slide 23
KAKO PROCENITI TEŽINU
BOLESTI
Slide 24
Procena težine pneumonije
• Lekari često precenjuju težinu bolesti i hospitalizuju
značajan broj bolesnika sa malim rizikom od letalnog
ishoda
• Indeks težine pneumonije (Pneumonia severity index -PSI
• Preporuke Britanskog Torakalnog Udruženja
Slide 25
Indeks težine pneumonije (ITP)
•Model
•
•
•
•
•
•
•
•
za predviđanje malog rizika za letalni ishod
Selektuje pacijente za bolničko lečenje
Determiniše rizik smrtnosti kod pacijenata sa VBP
Stratifikuje bolesnike u PET rizičnih grupa
na osnovu:
demografskih karakteristika,
prisustva pet hroničnih bolesti,
pet nepovoljnih kliničkih karakteristika,
sedam laboratorijskih i/ili radiografskih nalaza
Slide 26
Indeks težine pneumonije (ITP)
• ITP je rezultat zbira godina pacijenta sa
poenima dobijenim za svaku analiziranu
karakteristiku
sva ispitivanja urađena u prvih 24h
Slide 27
Demografske karakteristike
• Starost bolesnika
• muškarci
• žene
• živi u staračkom domu
broj godina
broj godina - 10
broj godina + 10
Slide 28
Pridružene bolesti
•
•
•
•
•
Malignitet
+ 30
Bolesti jetre
+ 20
Srčana insuficijencija
+ 10
Cerebrovaskularne bolesti + 10
Bubrežne bolesti
+ 10
Slide 29
Klinički nalaz
•
•
•
•
•
Izmenjen mentalni status
Broj respiracija > 30/min.
Sistolni pritisak < 90mmHg
Temperatura < 350 C > 400 C
Puls >135/min.
+20
+20
+20
+15
+20
Slide 30
Skraćen mentalni test
skor za akutno nastalu konfuziju 8
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Koliko imate godina?
Kog ste datuma rođeni?
Koliko ima sati?
Koja je sada godina?
Da li znate ime ove bolnice?
Da li znate ko smo mi?
Koja je vaša kućna adresa?
Da li znate kada je bio Prvi svetski rat?
Da li znate ime našeg kralja?
Brojite unazad, od 20 do 1.
Hodkinson,HM "Evaluation of mental test score for assesment of mental impairment in the
elderly" Age and Ageing1972;
Slide 31
Laboratorijske analize
•
•
•
•
•
•
•
pH < 7,35
Urea > 11mmol/l
Na < 130mEq/l
Glukoza >14mmol/l
Hematokrit < 30%
PaO2 < 60mmHg
Pleuralni izliv
+30
+20
+20
+10
+10
+10
+10
Slide 32
Pacijent sa vanbolničkom pneumonijom
Da li je pacijent star > 50 godina
DA
Algoritam
NE
Da li ima pridružene bolesti ?
Neoplastične bolesti
Srčana insuficijencija
Cerebrovaskularne bolesti
Bolesti bubrega
Bolesti jetre
DA
NE
Da li pacijent ima bilo koju od sledećih abnormalnosti
Izmenjen mentalni status
Puls ≥ 125 / minut
Respiratorna frekvenca ≥ 30 / minut
Sistolni pritisak < 90 mmHg
Temp < 35° C ili ≥ 40° C
NE
Svrstati pacijenta u I grupu rizika
DA
Svrstati pacijenta u
ruzičnu grupu II-V
skora ITP
Slide 33
Gde lečiti?
Skor ITP
Prema
algoritmu
≤70
Grupa
I
Tretman
Kućno lečenje
II
Kućno lečenje
71-90
III
24h opservacija
91-130
IV
>130
V
Hospitalizacija
Odeljenje
Hospitalizacija
Intenzivna nega
Slide 34
Modifikovane preporuke BTS
CURB indeks
C
Konfuzija
U
Urea > 7 mmol/l
R
Respiratorna frekfenca > 30/min
B
Sistolni pritisak< 90mmHg
Dijastolni < 60mmHg
1 bod za svaki parametar
Slide 35
CURB index
Prednosti u odnosu na PSI
• Brža i jednostavnija procena težine
bolesti i mesta lečenja bolesnika
• 4 parametra
(tri klinička i jedan laboratorijski nalaz)
Slide 36
Modifikacije CURB indexa
CURB-65 i CRB-65
• CURB-65 - pored navedenih parametara za
CURB index, prati i godine starosti bolesnika
(≥65)
• CRB-65 – izostavljena koncentracija uree u
krvi, izuzetno pogodan za primenu u
ustanovama bez mogućnosti za brzo dobijanje
laboratorijskih nalaza
Slide 37
Procena težine pneumonije u bolnici
(SKOR
CURB-65)
Bilo koji od:
•
•
•
•
•
konfuzija
urea > 7 mmol/l
respiratorna frekvenca 30/min
krvni pritisak (sistolni < 90 mmHg ili dijastolni 60 mmHg)
starost 65 godina
Jedan bod za svaki postojeći nalaz
0 ili 1
Moguće
kućno lečenje
2
Razmotriti
bolničko lečenje
3 ili više
Bolničko lečenje kao
teška pneumonija
Prijem u JIN ako je
skor 4 ili 5
Slide 38
Procena težine pneumonije van bolnice
(SKOR
CRB-65)
Bilo koji od:
•
•
•
•
konfuzija
respiratorna frekvenca 30/min
krvni pritisak (sistolni < 90 mmHg ili dijastolni 60 mmHg)
starost 65 godina
Jedan bod za svaki postojeći nalaz
0
Moguće lečenje
u kući
1 ili 2
Razmotriti bolničko
lečenje
3 ili 4
Hitan prijem
u bolnicu
Slide 39
CURB, CRB-65, i PSI
- Uporedna analiza
• Prospektivna studija 1100 hospitalizovanih i 676 ambulantno lečenih
bolesnika od VBP
• CURB, CRB-65, i PSI značajno koreliraju u predvidjanju smrtnog
ishoda.
• Klinički znaci VBP i broj pridruženih bolesti su u korelaciji sa CRB65 skorom.
Capelastegui A. ERJ 2006; 27: 151-57
Slide 40
Identifikacija bolesnika sa
najvišim rizikom smrti
Prijem u Jedinicu Intenzivne Nege
Slide 41
Kriterijumi za prijem u JIN- IDSA/ATS
• Minor kriterijumi
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Major kriterijumi
• Potreba za invazivnom
Respiratorna frekfenca >30/min
mehaničkom ventilacijom
PaO2/FiO2< 250
• Septički šok i potreba za
Multilobularni infiltrati
vazopresornim lekovima
Konfuzija
Uremia (urea>20mg/dl)
leukopenia (Le<4000/mm3)
Trombocitopenija (Tr <100000/mm3)
najmanje 3 minor ili 2 major
kriterijuma apsolutna indikacija
Hipotermia(T< 36oC)
za prijem u JIN
Hipotenzija koja zahteva veliku
naadoknadu tečnosti
Slide 42
ANTIMIKROBNA TERAPIJA
PNEUMONIJA
1.
2.
Empirijska terapija (inicijalna)
Prema izolovanom uzročniku infekcije i
dokazanoj osetljivosti na lekove
Slide 43
Empirijska terapija
• Preporuke – prema početku bolesti, faktorima
rizika za multirezistenciju
• Podaci o lokalnoj rezistenciji i uzročnicima
• Nikada – antibiotik koji je korišćen poslednje 2
nedelje
• Kombinacija lekova je bolja od monoterapije
• Monoterapija samo ako nema MRD
Slide 44
Pravovremena primena antibiotika značajno
smanjuje smrtnost hospitalizovanih
bolesnika
Lečenje započeti unutar 8 sati
od početka bolesti
Slide 45
Ambulantno lečenje
pneumonija
Slide 46
Lečenje lake pneumonije
ERS smernice
• Izbor
Alternativa
Amoksicilin
ili
Tetraciklin
Co-amoksiklav
ili
Makrolid
ili
Levofloksacin
ili
Moksifloksacin
Slide 47
Smernice za lečenje pneumonije
IDSA/ATS 2007
Prethodno zdrava osoba bez faktora rizika
za S.pneumoniae rezistenciju (DRS)
A. Makrolidi
azitromicin,
klaritromicin
ili
eritromicin
(nivo I dokaza)
B. Doksiciklin
nivo III dokaza
Slide 48
Smernice za lečenje pneumonije
IDSA/ATS 2007
Prisutan komorbiditet:
Hronično srčano
oboljenje
Hronično plućno
oboljenje
Oboljenje jetre
Diabetes mellitus
Alkoholizam
Imunosupresivno stanje ili
primena imunosupresivnih
lekova
Primena antibiotika u
prethodna 3 meseca
Malignitet
Asplenia
Slide 49
Ambulantno lečenje – prisutan
komorbiditet IDSA/ATS
• A. Respiratorni fluorohinoloni : (moksifloksacin,
gemifloksacin ili levofloksacin (750 mg)- preporuka; nivo
dokaza I
• B. Beta-laktam + makrolid : preporuka; nivo dokaza I
(visoke doze amoksicilina npr. 3x1 gr. dnevno, ili
amoksicilin/klavulanat 2 x2 gr. dnevno
Alternative: ceftriakson, cefpodoksim i cefuroksim
(2x500 mg dnevno); doksiciklin (nivo II dokaza) je
alternativa makrolidima u zemljama sa visokom
rezistencijom S.pneumoniae na makrolide
Slide 50
Hospitalno lečenje
pneumonija
Slide 51
Terapija umereno teške pneumonije u
bolničkim uslovima- ERS 2005
• Lek izbora
•
Alternativni lek
1.PenicilinG ± makrolidi
1.Levofloksacin
2. Aminopenicilin ± makrolid
2. Moksifloksacin
3. Aminopenicilin/beta laktamaza
inhibitor ± makrolid
4. Cefalosporin (II ili III generacije
± makrolid
Slide 52
Lečenje teške pneumonije- ERS 2005
Bez
rizika za P.aeruginosa infekciju
1.Cefalosporini III + makrolidi
2. Cefalosporini III + hinoloni (moksifloksacin ili levofloksacin)
Sa
rizikom za P.aeruginosa infekciju
1. Antipseudomonasni cefalosporini + ciprofloksacin
2. Acilureidopenicilin/beta laktamaza inhibitor + ciprofloksacin
3. Karbapenem + ciprofloksacin
Slide 53
Hospitalno lečenje – odeljenje
(IDSA/ATS 2007)
Respiratorni
fluorohinoloni
•
•
•
moksifloksacin
gemifloksacin
levofloksacin
(nivo dokaza I)
• Beta-lactam
/cefotaksim, ceftriakson i
ampicillin, ertapenem )
+
makrolid
• (nivo dokaza I)
Doksiciklin-alternativa makrolidima-(nivo dokaza III)
Respiratorni fluorohinoloni –kod pacijenata alergičnih na penicilin
Slide 54
Hospitalizovani bolesnici - JIN IDSA/ATS 2007
bez rizika za Pseudomonas infekciju
Beta-laktam
cefotaksim,
ceftriakson, ili
ampicilin-sulbaktam
+
• azithromycin (nivo dokaza II)
ili
• fluorohinolon (nivo dokaza I)
Za pacijente alergične na penicilin,
respiratorni fluorohinoloni i aztreonam
Slide 55
Hospitalizovani bolesnici- JIN IDSA/ATS
Pseudomonas infekcija
Antipseudomonas beta-lactam (piperacilintazobactam, cefepim, imipenem, ili meropenem) +
ciprofloksacin ili levofloxacin (750 mg dosa)
ili
Beta-lactam + aminoglicozid + azitromicin
ili
Beta-lactam + aminoglicozid + antipneumokokni
fluorohinolon
(kod alergije na penicilin, supstitucija aztreonam za
beta-lactam ( nivo dokaza III)
Slide 56
Hospitalizovani bolesnici-JIN
IDSA/ATS 2007
Methicilin-rezistentan
Staphylococcus aureus
dodati
Vancomicin ili Linezolid (Nivo dokaza III)
Slide 57
Nečin primene terapije
• PERORALNO uvek kada je moguće
• PARENTERALNO - samo kada se ne može sprovoditi
peroralna terapija i kada je to težak oblik bolesti
(intenzivna terapija)
• Prelazak sa parenteralne na peroralnu terapiju 24 h
nakon postizanja kliničke stabilnosti (2/3 pacijenata
ispunjavaju kriterijume u prva 3 dana)
Slide 58
Kriterijumi kliničke stabilnosti
IDSA/ATS 2007
•
•
•
•
•
•
•
Temperatura <37,8o C
Srčana frekfenca < 100/min
Respiratorna frekfenca < 24/min
Sistolni pritisak > 90mmHg
Saturacija kiseonikom > 90%, PaO2 >60mmHg
Mogućnost oralnog unosa
Očuvan mentalni status
Slide 59
•Koliko dugo davati
antibiotike?
Slide 60
• Što kraće
Slide 61
Dužina primene antibiotika
S. pneumoniae 7 - 10 dana
Atipične pneumonije 10 – 14 dana
Infekcije legionelom
14 - 21 dana
S. aureus i gram negativne bakterije 14 -21 dan
Slide 62
Modifikacija terapije
• Mikrobiološki rezultat (krv ili kultura iz respiratornog
trakta)
• Empirijsku terapiju modifikovati samo ako je izolovani
uzročnik rezistentan na empirijsku terapiju ili odgovor
na terapiju nije adekvatan
Slide 63
Zašto je potrebno posebnu pažnju
obratiti na neresoptivne pneumonije ???
Karcinom
bronha
je otkriven
u
Rezolucija
kod CAP
-a nastaje
za:
6-13% neresorptivnih pneumonija
2 nedelje u 51% slučajeva
4 nedelje u 64% slučajeva
6 nedelja u 73% slučajeva
Slide 64
Adekvatno lečenje pneumonije značajno
smanjuje tročkove lečenja
Troškovi lečenja za jednog bolesnika u SAD:
• Ambulantno lečenje: 150-350$
• Bolničko lečenje: 7500$
8,4-10 biliona dolara godišnje
Slide 65
pouzdana
dijagnoza i
procena
težine
povoljan
ishod
Umetnost medicine
adekvatna
terapija
Slide 66
Za kraj…
Dobra vest je da su vam CT glave, toraksa, abdomena
uredni. Loša je da sada imate radijacionu bolest.