Transcript resp CNS 2010

Dijagnostika infekcija
dišnih puteva
Prof.dr. Arjana Tambić Andrašević
Klinika za infektivne bolesti “Dr. F. Mihaljević”, Zagreb
Infekcije respiratornog trakta
U
SAD pneumonija je po učestalosti šesti
uzrok smrti te najčešći uzrok smrti od
infektivnih bolesti
 Stopa smrtnosti od pneumonije raste
 Godišnje u SAD:
•
•
•
2-3 milijuna ljudi s izvanbolničkom pneumonijom
~10 milijuna posjeta liječniku, 500 000
hospitalizacija
45 000 smrtnih ishoda
Slide no
2
Pinner et al. JAMA 1996;275:189–193
Infekcije gornjih dišnih
puteva




Najčešći razlog posjete pedijatru
90% virusne etiologije
Najčešća indikacija za propisivanje antibiotika
Nos i usna šupljina - obilna fiz. flora (1011CFU/ml): nalaz
bakterija (osim M.pneumoniae i C.pneumoniae) ne znači
infekciju / nalaz virusa znači infekciju
Pharyngitis, Tonsilitis,
Peritonsillar Abscess
 Pharyngitis
– U sklopu virusne infekcije
– bakterijski :
 Streptococcus pyeogenes (BHS-A)
 Poststreptokokne sekvele
 Piogene komplikacije
 Non-A beta-hemolytic streptococci
(C, G)
 Mixed anaerobs / Vincent’s angina
 Arcanobacterium haemolyticum
 N. gonorrhoeae, M. pneumoniae, Y.
enterocolitica
Pharyngitis, Tonsilitis,
Peritonsillar Abscess
• Dijagnoza streptokokne etiologije grlobolje na osnovi
kliničkih kriterija (Centorovi kriteriji)
–
–
–
–
Temp >38.5
Eksudat na tonzilama
Povećani i bolni angularni LČ
Odsutnost kataralnih simptoma (kašalj, kihanje)
0 1%, 1+ 10%, 2+17%, 3+ 35%, 4+ 51% (McIsaac, 2000)
• Bris grla / dokaz Ag kad su prisutna 2 ili 3 kriterija
 Kultura / KA (ovčja krv), 24h, 48h / infekcija – kolonizacija?
(ne može se razlučiti semikvantitativnim nasađivanjem: mali br. ~ veliki br.)
 Detekcija antigena (EIA)/ visoka specifičnost (95-99%), niska
osjetljivost (70-95%), ovisno o populaciji ispitanika, osjetljivost
kulture u 2 uzastopna brisa istog ispitanika 83-91%– u slučaju neg.
nalaza – kultura / izvode se u ambulantama / nema EU konsenzusa
oko cost/effectiveness brzog testa u komparaciji s brisom ili
odgodom primjene antibiotika / “medikalizacija” bolesti??
Pharyngitis, Tonsilitis,
Peritonsillar Abscess
- dijagnostičko / terapijski pristup u EU
• UK
– Empirijsko liječenje prema kliničkoj slici
– Niska sumnja na BHS-A: bez ATB
– Veća vjerojatnost BHS-A: recept s odgodom
• Scandinavia, USA
– Niska sumnja na BHS-A: bez testova, bez ATB
– Veća vjerojatnost BHS-A: brzi test + ATB ako
poz. test
Diphtheria
 Corynebacterium diphtheriae
 Pharyngitis, tonsillitis
 Sivkaste (bjelkaste) membrane na tonzilama i
stjenci ždrijela
 Bris grla / selektivne podloge (Loeffler’s agar,
cystine-tellurite agar plate)
 Terapija: penicillin, azithromycin
antitoxin
Epiglottitis
 Najčešće bakterijski
 Haemophilus influenzae,
streptococci, staphylococci
 Često bakterijemia
Otitis media
 Najčešća izvanbolnička bakterijska
infekcija u dječjoj dobi
 Eustachijeva tuba u djece šira i
kraća
 Etiologija: virusna, bakterijska
(S. pneumoniae, H. influenzae,
M. catarrhalis, BHS-A)
S.pneumoniae
H.influenzae
 Dijagnoza: sadržaj srednjeg uha nakon
timpanocenteze ili spontane perforacije,
NE BRIS NF !!!
M. catarrhalis
29%
Sinusitis
 Nakon akutne virusne RTI
 Etiologija: virusi, bakterije (S. pneumoniae,
H. influenzae, M. catarrhalis, BHS-A,
anaerobi)
 Dijagnoza: punktat / aspirat sinusa
NE BRIS NF !!!
Pertussis
 Bordetella pertussis
 Bordetella parapertussis
 Suhi kašalj, temperatura
 Paroksizmalni kašalj, povraćanje
 Nazofaringealni bris / selektivne
podloge (Bordet-Gengou, Regan Lowe agar)
 Što brži transport do laboratorija
 PCR
Infekcije donjih dišnih
puteva
 Bronchitis
– Akutni
– Uz infekcije gornjih dišnih puteva, uglavnom virusi
– U male djece B. pertussis
– M. pneumoniae, C. pneumoniae
– Kronični
– 10-25% odraslih
– Cigarete, smog
– Akutne egzacerbacije kroničnog bronhitisa
– H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis ???
– često prisutni, ali odluka o ATB ne ovisi samo o mikrob.
nalazu
– virusi
Infekcije donjih
dišnih puteva
 Pneumonija
Prema načinu stjecanja
» izvanbolnička
» bolnička
» aspiracijska
» u imunokompromitiranog
domaćina
Community acquired pneumonia
- most frequent causative agents
20-35%
Izvanbolnička pneumonija
- etiologija
ODRASLI AMBULANTNO
LIJEČENI
ODRASLI BOLNIČKI
LIJEČENI
 <60 god., bez komorbiditeta
 Ne zahtjevaju
intenzivno liječenje
S.pneumoniae, M.pneumoniae,
respiratory viruses,
C.pneumoniae, H.influenzae
S.pneumoniae, H.influenzae,
S.aureus, enterobacteriaceae,
C.pneumoniae, Legionella spp.,
resp. viruses
 >60 god., sa komorbiditetom
 zahtjevaju intenzivno
liječenje
S.pneumoniae, resp. viruses,
H.influenzae, S.aureus
enterobacteriaceae
S.pneumoniae, Legionella spp.,
enterobacteriaceae,
M.pneumoniae, resp. viruses
Bolnička pneumonija
 Vodeći uzrok smrtnosti među pacijentima s
nozokomijalnim infekcijama
(smrtnost 24-71%)
 U intubiranih pacijenata (VAP)
(8-28% ventiliranih pacijenata)
 P.aeruginosa, Acinetobacter spp.,
enterobacteriaceae, S.aureus
 Enterokoki, KNS, Candida spp. rijetki
uzročnici VAP
 Legionella spp., virusi
Aspiracijska pneumonija
Obično uz promjene svijesti ili disfagiju
(alkoholizam, konvulzije, trauma glave, neurološki poremećaji,
opstrukcija jednjaka)
Uz infekciju prisutan i kemijski pneumonitis
Etiologija
– Izvanbolničke: mixed anaerobes, S. viridans
– Bolničke: gram-negative bacilli, S.aureus, anaerobes
Pneumonija u
imunokompromitiranog domaćina
Pacijenti s neoplazmama
Primaoci transplantata
HIV-inficirani pacijenti
– Uobičajeni bakterijski patogeni
– Pneumocystis jiroveci, Nocardia spp.,
Rhodococcus equi
– Mycobacterium tuberculosis, M. avium
intracelulare complex
Pneumonija – dijagnoza
DEFINITIVNA:
 Klinička slika + izolacija vjerojatnog uzročnika
iz nekontaminiranog uzorka
VJEROJATNA:
 Klinička slika + izolacija vjerojatnog uzročnika
iz respiratornih sekreta
Pneumonia – etiološka dijagnostika
 Hemokulture (pozitivne u 25% pneumokoknih i
većine stafilokoknih pneumonija)
 Sputum (10% kvalitetnih)
 Aspirat traheje
 Pleuralni izljev
 Bronhoskopija: bronhalni aspirat, bronhoalveolarni
lavat (BAL), uzorak dobiven zaštićenom četkicom,
transbronhalna biopsija
 Transtrahealna aspiracija
 Perkutana aspiracija pluća
 Otvorena biopsija pluća
Sputum
>25 PMN, <10 epitelnih
stanica
10x10 povećanje
<25 PMN, >10 epitelnih
stanica
10x10 povećanje
Izaprati usta vodom, rani jutarnji uzorak
Indukcija iskašljaja inhalacijom f.o.
(Izapiranje sputuma)
Community acquired pneumonia
- most frequent causative agents
20-35%
—
—
—
—
Fleksibilna
bronhoskopija
Bronhoalveolarni lavat (BAL)
• 30 – 50ml f.o. se injicira u periferne
bronhalne ogranke (uzorak uzeti iz segmenta gdje je na
Rtg prikazan infiltrat ili gdje se vidi gnojna sekrecija / ako nejasno –
donji desni režanj)
• Uzorak uzeti prije primjene / promjene ATB
• Gram preparat / javiti odmah
• Kvantitativno nasađivanje uzorka
– >103 CFU/mL
– Ovisno o vrsti izolata
• Slični rezultati i s endotrahealnim aspiratom
(nedirigirani uzorak potječe iz stražnje strane donjih režnjeva gdje je
najčešće i smješten upalni proces)
– 105 CFU/mL
Bronhoalveolarni lavat (BAL)
endotrahealni aspirat
vs
739 pacijenata sa suspektnim vAPu 28 ICU u Kanadi i SAD
The Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 2006
OUTCOME
Endotracheal
aspirate (n=374)
BAL
(n=365)
P value
Mortality %
18.4
18.9
0.94
Duration of MV, d
8.9
8.8
0.31
ICU length of stay, d
12.3
12.2
0.22
Clinical assessment
cure, %
clinical failure, %
indeterminate, %
0.90
60.4
28.6
11.0
59.7
30.1
10.1
Antibiotic
discontinuation on
Day 6, %
21.1
21.1
Targeted therapy on
Day 6, %
74.6
74.2
0.90
Dijagnostika osim kultivacije
• Detekcija Ag u urinu
– Legionella pneumophila serogrupa 1
– Pneumokokni Ag (u djece dosta lažno pozitivnih, često
kliconoštvo)
• Direct Fluorescent Antibody (DFA)
– PCP
– Legionella spp / Osjetljivost 25-70%, Subjektivno očitavanje (kod
neiskusnih dosta lažno pozitivnih)
• serologija
• PCR
Pneumonija - dijagnostika
• Dijagnoza prema kliničkoj slici, ne
mikrobiološkom nalazu
• Rtg infiltrat: pneumonia, ARDS, dekompenzacija
srca, atelektaza, aspiracija, embolija pluća, infarkt pluća,
imunološka reakcija
• Biološki markeri:
– L, SE, CRP, procalcitonin
• Odgovor na ATB
DIJAGNOSTIKA INFEKCIJA
SREDIŠNJEG ŽIVČANOG
SUSTAVA
Prof.dr.sc. Arjana Tambić Andrašević
Meningitis / klinička slika
• Akutni meningitis
– Ukočen vrat / Brudzinskijev znak (opiranje fleksiji vrata), Kernigov znak
(opiranje ispravljanju koljena iz flektiranog položaja)
–
–
–
–
–
Povraćanje
Glavobolja
Povišena temperatura
Promjenjeno stanje svijesti (smetenost, koma)
Djeca <2g. : nespecifični simptomi, vrućica, povraćanje, napetost
fontanele
– Petehijalna krvarenja – meningokokna sepsa (sepsa,
enteroviroza)
• Subakutni, kronični meningitis
– Gljive, TB
– Promjena osobnosti, smetenost
– Mučnina, povraćanje
Meningitis / epidemiologija
• Neonatalni meningitis
– BHS-B, E.coli, Lysteria monocytogenes, (druge enterobakterije)
• Djeca do 5g.
– H.influenzae tip b, N.meningitidis, S.pneumoniae
• Adolescenti
– N.meningitidis, S.pneumoniae
• Odrasle osobe
– S.pneumoniae (alkoholičari, posttraumatski, otogeni, rekurirajući),
N.meningitidis (deficijencija komplementa, properdina)
• Starije osobe, imunokompromitirani
– BHS-B, E.coli, Lysteria monocytogenes, (druge enterobakterije)
– H.influenzae tip non-b, S.pneumoniae
• Postkirurški meningitis
– P.aeruginosa, A.baumanii, MRSA, KNS (shunt meningitis)
Meningitis / dijagnostika
• Lumbalna punkcija
– Normalni likvor:
•
•
•
•
•
Bistar
<5 stanica/ml
Glukoza 45-100 mg/dl (ovisno o GUK)
proteini 14 – 45mg/dl
sterilan
– Bakterijski “gnojni” meningitis
– Aseptični “serozni” meningitis (virusi, gljive, TB)
• HK, bris NF, bris kožne lezije
Meningitis / dijagnostika
• Preparat po Gramu / metilen
– 104 - 105 cfu/ml
• Detekcija Ag
– Hib, pneumokok, BHS-B, meningokok – niska
osjetljivost i specifičnost
– Cryptococcus neoformans antigen = kultura
• Detekcija DNA
• Kultura
– Sediment likvora
– Za TB najmanje 6ml
Nalazi LIKVORA pri bakterijskom
meningitisu
tlak
200-500 mmH20
leukociti
1000-5000/mm3
<100 - >10 000
% PMN
≥ 80%
Protein
100–500 mg/dL
Glukoza
≤40 mg/dL
GUK : GUL
≤0.4
Gram preparat*
Positive in 60%-90%
Kultura pozitivna*
70%-85%
Polymerase chain reaction
Veća osjetljivost od kulture
“in house” metode
* Svi likvori, bez obzira na br. stanica
Preparat po Gramu
• Pozitivan nalaz ovisan o:
– Količini bakterija
• 103 CFU/mL – 25% pozitivan mikroskopski nalaz
• 105 CFU/mL – 97% pozitivan mikroskopski nalaz
– Vrsti uzročnika
•
•
•
•
S. Pneumoniae – 90% pozitivan mikroskopski nalaz
H. influenzae – 85% pozitivan mikroskopski nalaz
N. meningitidis – 75% pozitivan mikroskopski nalaz
L. monocytogenes – <50% pozitivan mikroskopski nalaz
Gram preparat likvora: N.meningitidis
Gram preparat likvora: H.influenzae
Apsces mozga
• Anaerobi, viridans streptokoki (S.milleri /
S.anginosus/constellatus grupa može i monokultura)
• S.aureus, enterobakterije
• Nocardia spp.
Dg: Likvor NE!
(ako sumnja na meningitis – CT – ako neg. – LP)
HK, aspirat apscesa (Gram, aerobno, anaerobno)
Supurativni procesi CNS-a
• Subduralni empijem
(između dure i arahnoidne ovojnice)
• Epiduralni apsces
(između dure i periosta lubanje / kralježnice)
• Supurativni intrakranijalni tromboflebitis
(okluzija vene – kolateralni krvotok – edem)
Gram preparat likvora
ANAEROBNE BAKTERIJE
- u slobodnoj prirodi – stanovnici tla
- normalna flora na koži, sluznicama čovjeka i životinja
•
•
sporogeni anaerobi – najčešći uzročnici infekcija
– egzogeni patogeni ( mogu biti i dio normalne flore,
te sudjelovati i u endogenim anaerobnim infekcijama)
asporogeni anaerobi – dio normalne flore –
endogeni oportunistički patogeni – često sinergizam
s fakultativnim anaerobima koji istovremeno uzrokuju
infekciju ( potroše kisik u tkivu i time omoguće rast
anaerobima)
ANAEROBNE BAKTERIJE
- najčešći uzročnici endogenih anaerobnih
infekcija:
Bacteroides fragilis (kolon), Prevotella (usna šupljina),
Fusobacterium spp. (usna šupljina, kolon),
Actinomyces spp. ( usna šupljina), Clostridium spp.
(kolon; ili egzogeno iz tla), Peptostreptococcus spp.
( usna šupljina, kolon)
ANAEROBNE BAKTERIJE
- najčešći uzročnici egzogenih anaerobnih
infekcija:
Clostridium tetani (tetanus)
Clostridium botulinum (botulizam)