Transcript Osobitosti i značaj infektivnih bolesti SŽS-a

Infektivne bolesti
središnjeg živčanog sustava
dr.sc. Dragan Lepur
Klinika za infektivne bolesti ‘Dr. Fran Mihaljević’
Stomatološki fakultet
Sveučilište u Zagrebu
2013
Infektivne bolesti središnjeg živčanog sustava
A. Osobitosti i značaj
B. Najčešći neuroinfektološki sindromi
C. Principi liječenja neuroinfektoloških bolesnika
Osobitosti i značaj infektivnih bolesti SŽS-a
1.
Nisu rijetke
2.
Široki spektar mogućih kliničkih prezentacija
3.
Široki spektar mogućih infektivnih uzročnika
4.
Prepoznavanje nije jednostavno
5.
Sličnost s drugim bolestima
6.
Česte su sistemske komplikacije
7.
Česte su intrakranijske komplikacije
8.
Vrlo visoki morbiditet i letalitet
9.
Često je na “meti” infektivnih bolesti izvan SŽS-a
10. Dijagnostičke mogućnosti – ograničene
11. Liječenje - kompleksno (skupo)
A. Osobitosti i značaj infektivnih bolesti SŽS-a
1. Nisu rijetke kao što se to uobičajeno misli
•
U KZIB se godišnje npr. hospitalizira jednaki broj neuroinfektoloških bolesnika kao i
bolesnika s virusnim hepatitisima
-
stariji bolesnici
-
HIV bolesnici
-
transplantirani bolesnici
-
autoimune i reumatske bolesti
-
hematološki i onkološki bolesnici
-
dijabetičari, alkoholičari, splenektomirani
-
autoimuni i paraneoplastički encefalitisi - teško razlučiti od virusnih encefalitisa
Defekt stanične imunosti
•
•
•
•
•
Limfomi
Bolesnici s transplantiranim organima
Dugotrajna terapija kortikosteroidima
HIV bolest
Idiopatska CD4 T-limfocitopenija
Infekcije intracelularnim mikroorganizmima
Listeria monocytogenes, Toxoplasma gondii
Gljivični meningitis (Cryptococcus neoformans)
Tuberkulozni meningitis
Defekt humoralne imunosti
• Kronična limfocitna leukemija (CLL)
• Multipli mijelom (Plazmacitom)
• Hipogamaglobulinemija
Inkapsulirane bakterije
S. pneumoniae, tip B H. Influenzae
Virusi
NPEV (non-Polio enterovirusi)
Defekt broja i funkcije neutrofilnih
granulocita
• Prirođena neutropenija
• Stanje nakon kemoterapije
Gram negativne bakterije (Pseudomonas aeruginosa)
Gljive (Candida, Aspergillus)
Splenektomija
(trauma, bolest)
Inkapsulirane bakterije
S. pneumoniae, tip B H. influenzae
2. široki spektar mogućih kliničkih prezentacija
Akutni aseptički (serozni) meningitis
Akutni meningoencefalitis
Akutni cerebelitis
Akutni rombencefalitis
Brainstem encefalitis
Limbički encefalitis
Akutni postinfekciozni meningoencefalitis
ADEM / ANHEM
Domicilni bakterijski meningitis (CABM)
Apsces mozga
Epiduralni/subduralni empijem
Septička tromboza kavernoznog sinusa
Nozokomijalni bakterijski meningitis i cerebritis
Shunt-meningitis
Akutni meningo(encefalo)mijelitis
Akutni inflamatorni poliradikuloneuritis
Subakutni i kronični inflamatorni poliradikuloneuritis
Kronični meningitis
Eozinofilni meningitis
Kronični (meningo)encefalitis
Rekurirajući benigni aseptički meningitis
Subakutni sklerozirajući panencefalitis
Creutzfeld-Jakobova bolest
3. široki spektar mogućih uzročnika/uzroka
-
Bakterije
-
Virusi
-
Gljive
-
Plijesni
-
Paraziti
-
Protozoe
-
Amebe
-
Prioni
-
Neurotoksini (Tetanus, Botulizam, Difterija)
Etiologija uvelike ovisi o epidemiološkim okolnostima, dobi, imunom statusu i komorbiditetu
4. prepoznavanje – ponekad teško, potrebna visoka senzibiliziranost
5. preklapanje s neinfektivnim upalnim, paraneoplastičkim,
metaboličkim, vaskularnim i drugim bolestima
Diferencijalno-dijagnostičko razmišljanje
Akutni sindromi
- Alkoholni delirij, Wernicke-Korsakov sy
- Metaboličke encefalopatije (hipoglikemija, DKA, uremija, hepatalna encefalopatija,
hiperosmolarna koma, hiponatremija, hipernatremija, disfunkcija štitnjače/hipofize)
- Vaskularni uzroci – moždani udar s visokom pleocitozom !
- Septička encefalopatija
- Neurološka komplikacija sistemskih bolesti – Behcet, SLE, RA, TTP
- Tromboza intrakranijskih venskih sinusa?
- Komplikacija infektivne bolesti?
- Tumor mozga? Meta ? Neoplastički meningitis - karcinomatoza?
- NCSE? Postiktalno stanje?
- Konverzivne reakcije, akutni distoni sy? Psihoza? Maligni neuroleptički sy?
- Poznate neurološke bolesti – Multipla skleroza ?
- Intoksikacija – heroin, kokain, MDMA (ecstasy), organofosforni spojevi, etilenglikol
(antifriz)
- Akutni hipertenzivni hidrocefalus ?
- Benigna intrakranijska hipertenzija (Pseudotumor cerebri)
Diferencijalno-dijagnostičko razmišljanje
Subakutni i kronični sindromi
- Normotenzivni hidrocefalus
(demencija, ataksija, inkontinencija)
- Demencije
(frontotemporalna, vaskularna, multiinfarktna etc.)
- Progresivne degenerativne demencije
(demencija Levyjevih tjelešaca)
- Encefalopatije
(HIV, metaboličke, paraneoplastički sy, toksične leukoencefalopatije)
- Limbički encefalitis
(autoimuni i paraneoplastički)
- Alzheimerova bolest
- Rijetke vrste epilepsija (Unvericht mioklona epilepsija, Lafora progresivna mioklona
epilepsija)
- Kortikobazalna degeneracija, spinocerebelarna degeneracija
- Nasljedne metaboličke bolesti (hemokromatoza, adrenalna leukodistrofija, Wilsonova
bolest, metakromatska leukodistrofija)
6. Često su praćene sistemskim komplikacijama
a) septički šok (bakterijski meningitisi)
b) diseminirana intravaskularna koagulacija (DIK) (Meningokokna bolest)
c) rabdomioliza / akutna renalna insuficijencija (Listeria meningitis)
d) respiratorna insuficijencija - oslabljen refleks kašlja, slabost respiratorne
muskulature (virusni encefalitisi, rombencefalitis, botulizam)
e) akutni respiratorni distres sindrom (ARDS)
f) neurogeni edem pluća
g) CSWS
natriureza
poliurija
hipovolemija
hiponatremija
edem mozga
h) SIADH
hiponatremija
i) Metaboličke komplikacije: hiponatremija (TBC, Listeria)
j) Autonomna disfunkcija: srčane aritmije, hipotenzija / hipertenzija, hiperpireksija
7. Česte su intrakranijske komplikacije
1. epileptički napadi
2. edem mozga
3. hipertenzivni hidrocefalus
4. gluhoća, sljepoća
5. cerebralne arterijske komplikacije
(ICV, ICH, SAH)
6. cerebralne venske komplikacije (tromboze venskih sinusa, kortikalnih
i jugularnih vena)
7. apscediranje
8. subduralni empijem / efuzija
Tromboza intrakranijskih venskih sinusa
Subarahnoidalno
krvarenje
Intracerebralno
krvarenje
Subduralni empijem
Subduralna efuzija
Epiduralni empijem
Apsces mozga
Hipertenzivni hidrocefalus
Difuzni edem mozga
Ishemijski inzult kod bakterijskog meningitisa
A. Osobitosti i značaj infektivnih bolesti SŽS-a
8. Vrlo visoki morbiditet i letalitet
Bakterijski meningitisi
50%
1)
66%
2)
34%
ISHOD PNEUMOKOKNOG MENINGITISA U ODRASLIH
umrli
preživjeli
50%
ISHOD PNEUMOKOKNOG MENINGITISA U ODRASLIH PREŽIVJELIH BOLESNIKA
GOS 2-4
GOS 5
1)
van de Beek D, de Gans J, Tunkel AR, Wijdicks EF. Community-acquired bacterial meningitis in adults. N Engl J
Med 2006; 354: 44-53.
2) de
Gans J, van de Beek D et al. Dexamethason in adults with bacterial meningitis.N Engl J Med 2002; 347:1549-56.
povoljan ?
44%
28%
28%
HSV MENINGOENCEFALITIS - ISHOD
GOS 1
GOS 5
GOS 2-4
Herpes simplex virus meningoencefalitis
Klinika za infektivne bolesti “Dr. Fran Mihaljević” 1990-2001
Bakterijski meningitisi
23%
74%
26%
77%
BAKTERIJSKI MENINGITISI 1990-2001 - ISHOD
GOS 1
GOS 2-5
PNEUMOKOKNI MENINGITISI 1990-2001 - ISHOD
GOS 1
GOS 2-5
Bakterijski meningitisi
Listeria monocytogenes
KZIB “Dr. Fran Mihaljević” 1990-2011 (N= 41)
46%
17%
12%
0%
24%
LISTERIOZA CNS-a - ISHOD (GOS)
5
4
3
2
1
KZIB “Dr. Fran Mihaljević” 2003 - 2008
Virusni meningoencefalitisi - GCS ≤ 10
30%
70%
GOS 1
GOS 2-5
A. Osobitosti i značaj infektivnih bolesti SŽS-a
9. Često je na “meti” infektivnih bolesti izvan SŽS-a
-
Infektivni endokarditis
embolizacije, meningitis, apsces
-
Sepse / pneumonije
-
Virusne bolesti
hepatitis)
-
Leptospiroza, Bartoneloza (CSD)
-
Hemoragijska vrućica
-
EBV (infekciozna mononukleoza)
encefalopatije
encefalopatije, konvulzije, neuropatije (gripa, Rotavirus, virusni
encefalopatija, meningitis
edem mozga, encefalopatija
Akutni brahijalni pleksitis (sy Parsonage-Turner)
meningoencefalitis
-
Streptokokna angina
-
Neurotoksini
encefalopatija
Tetanus, Botulizam, Difterija
Neurološke komplikacije infektivnog endokarditisa (IE)
• ishemijski/hemoragijski moždani udar
• meningitis
• apsces mozga
• encefalopatija
• epileptički napadi
A. Osobitosti i značaj infektivnih bolesti SŽS-a
10. Dijagnostičke mogućnosti
- ograničene, uglavnom neinvazivne i često nedovoljno specifične
- EEG, CT, MRI, Likvor - serološke, biokemijske, citološke i mikrobiološke analize
A. Osobitosti i značaj infektivnih bolesti SŽS-a
11. Liječenje: teški bolesnici = intenzivne jedinice = kompleksno (skupo)
- za mnoge (virusne, prioni) infekcije SŽS-a nema učinkovitog lijeka
- potrebna dobra suradnja s neurokirurzima, neuropatolozima
Najčešći neuroinfektološki sindromi
Akutni aseptički (serozni) meningitis
Akutni meningoencefalitis
Akutni meningomijelitis
Domicilni bakterijski meningitis
Apsces mozga
Shunt-meningitis
Kronični meningitis
Kronični meningoencefalitis
Akutni aseptički meningitis - 1
Aseptički = nepiogeni
Akutna serozna upala moždanih ovojnica
Likvorski nalaz:
1. mononuklearna pleocitoza
2. blaža proteinorahija
3. koncentracija glukoze uredna
Klinička prezentacija: glavobolja, febrilitet, mučnina i povraćanje,
fotofobija
Uzročnici:
1. Virusi: enterovirusi, HSV, VZV, KME, EBV, HIV, parotitis itd.
2. Bakterije (Borrelia burgdorferi, Treponema pallidum, Tuberkuloza)
3. Paraziti (Toksoplazmoza, Cisticerkoza)
Akutni aseptički meningitis - 2
Moguća je neinfektivna etiologija:
1. Lijekovima inducirani (DIAM)
NSAID-Brufen
antibiotici - Sinersul
I.V. imunoglobulini
citostatici-metotreksat
2. Sistemske bolesti
Sarkoidoza,Sistemski lupus, Wegenerova granulomatoza,
CNS vaskulitis, Behcetova bolest
Karcinomatoza (uvijek imaju sniženu glukozu u likvoru poput TBC !!)
3. Postinfekciozni meningitisi
4. Postoperativni (reaktivni) aseptički meningitis
Akutni meningoencefalitisi
-
Upala mozga i moždanih ovojnica
Febrilitet, glavobolja,epi-napadi, fokalni neurološki deficit,
poremećaj svijesti
kvalitativni +/- kvantitativni
Uzročnici:
1. Virusi: kod nas najčešće HSV, KME, VZV, enterovirusi (NPEV)
- rijetko parotitis, EBV, HIV, CMV, West Nile virus, HHV6
2. Bakterije: Listeria monocytogenes, TBC
3. Gljive: Cryptococcus neoformans
Postinfekciozni : a) ADEM (demijelinizacijska bolest)
b) meningoencefalitis
Herpes simplex virus encefalitis
•
Reaktivacija latentne infekcije u 2/3
• Letalitet neliječenih >70%
•
•
Terapija: aciklovir (Virolex) 14 dana i.v.
Smanjio letalitet sa 70% na 19%
Herpes simplex virus encefalitis
Karakteristične EEG promjene 2.-15. dana bolesti:
Pseudoperiodički unilateralni visokovoltažni kompleksi (PLED)
iznad temporalne regije
• PLED = periodička lateralizirajuća epileptiformna izbijanja
• Progresijom bolesti postaju i bilateralni
• Visoki epileptogeni potencijal !
Osim HSV encefalitisa, karakteristične EEG
promjene (ali drugačije) pokazuju samo
još Creutzfeld-Jakobova bolest (CJD) i
Subakutni sklerozirajući panencefalitis (SSPE)
(virus ospica)
• Diferencijalna dijagnoza PLEDs:
– Cerebrovaskularni inzult
– Apsces
– Tumor
Febrilitet
+ pleocitoza
+ konvulzije
+ PLED
+ uredan CT mozga
HSV encefalitis
Herpes simplex virus encefalitis - PLEDS
PLED
PLED
Varicella Zoster virus encefalitis
Liječenje: aciklovir
(Virolex) 14 dana i.v.
+/kortikosteroidi
Krpeljni meningoencefalitis (KME)
- obično bifazična bolest
- inkubacija 4 - 28 dana
- prva faza traje nekoliko dana (febrilitet, leukopenija, trombocitopenija)
- potom afebrilna faza od 1 - 33 dana
- slijedi meningomijeloencefalitis
- predilekcija za prednje rogove medule - slabost vratne i brahijalne muskulature
- Liječenje: simptomatsko
Prevencija: cijepljenje !
Domicilni bakterijski meningitis (CABM)
• Teška
akutna infekcija
• Potencijalno smrtonosna bolest
- letalitet: odrasli 20-30%
- letalitet: djeca <10%
• Česte trajne posljedice kod preživjelih
• Etiologija - ovisna od dobi:
Odrasli: S. pneumoniae, Listeria monocytogenes, Neisseria meningitidis
Djeca: Neisseria meningitidis , S. pneumoniae
Novorođenčad: BHS-B, E. coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella pneumoniae
• Prognoza - ovisi o dobi i uzročniku
Razvoj bakterijskog meningitisa
95% slučajeva:
5% slučajeva:
•
•
•
• Inokulacija
intraoperativno
bakterijemija
sepsa
gnojna upala mozga i
mekih ovojnica mozga
• “Shunt” infekcija
• Kolateralna infekcija
otitis, sinusitis,
apsces mozga
Apsces mozga
- ishodište? (sinusi, zubi, otitis, mastoiditis,
endokarditis, plućna AVM, bronhiektazije)
Apsces mozga
Liječenje:
kombinirana antibiotska terapija + kirurški (ablacija, aspiracija)
Kronični meningitisi
A. IMUNOKOMPETENTNI BOLESNICI
1. Tuberkulozni meningitis
2. Neuroborelioza
3. Neurolues (sifilis)
4. Kriptokokni meningitis
5. Bruceloza
6. Virusni meningitisi – SSPE, enterovirusni ME
7. Cisticerkoza
8. Toksoplazmoza
9. Mollaret rekurirajući meningitis (HSV-2)
Kronični meningitis
B. IMUNOKOMPROMITIRANI BOLESNICI
Drugačiji uzročnici
Promijenjena klinička prezentacija i likvorski nalaz - pogotovo u HIV+
UZROCI imunodeficijencije
1. HIV bolest
2. Imunosupresivni lijekovi
3. Maligne bolesti (limfomi i leukemije)
4. Idiopatska CD4+ T-limfocitopenija (ICL)
5. Kongenitalna agamaglobulinemija
AIDS – CNS infekcije
1. KRIPTOKOKNI MENINGITIS
2. TUBERKULOZNI MENINGITIS
3. TOKSOPLAZMA encefalitis
4. CMV ENCEFALITIS
5. SIFILIS
Infektivne bolesti središnjeg živčanog sustava
Principi liječenja neuroinfektoloških bolesnika
1. što ranija adekvatna antimikrobna terapija
2. ublažiti posljedice infekcije CNS-a
3. prevenirati komplikacije infekcije CNS-a
4. spriječiti sekundarne lezije
Konačni cilj: skratiti hospitalizaciju i poboljšati ishod bolesti
Standardni terapijski postupak u infekcijama SŽS-a
1. Antimikrobni lijek
2. Antiedematozna terapija
- hiperventilacija
- infuzija tiopentala
- manitol
ISHOD
- kortikosteroidi
3. Antikonvulzivna profilaksa
30%
4. Liječenje sistemskih komplikacija
- hipovolemija, šok
- DIK
- respiratorna insuficijencija, ARDS
- renalna insuficijencija
- srčana dekompenzacija
70%
GOS 1
GOS 2-5
Nepovoljni ishod u teških bolesnika – razlozi ?
1. Priroda same bolesti
2. Nemogućnost ciljanog liječenja
3. Nedostupnost naprednih metoda liječenja
4. Disperzija bolesnika/nedostatak eksperata
5. Neadekvatan nadzor
Procjena temeljem pregleda i standarnog monitoringa – loša, često kriva
Standardne metode – neprecizne, lažno povoljne
Procjena učinka terapije – najčešće nemoguća/zakašnjela
Kompleksne kliničke situacije
dezorijentacija, panika
greške
KRIVA PREDODŽBA
DEZORIJENTACIJA
Posljedice:
Kriva terapijska strategija
pogrešne odluke
NEPOVOLJAN ISHOD
ODRŽAVANJE I NADZOR MOŽDANE PERFUZIJE
JUGULARNA OKSIMETRIJA
1. intermitentna
2. kontinuirana
BVJ
SjO2
funkcija SpO2,CMRO2 i CBF-a (55-75%)
AVJDO2 (4-9 mlO2/dl)
AVDL + LOI
AVDL= laktat (Art) – laktat (BVJ)
LOI = - AVDL/AVjDO2
(norm. < 0,03; > 0,08 = ishemija)
OPTIC NERVE SHEATH DIAMETER – ONSD
- Neinvazivno
mjerenje intrakranijskog tlaka
- Osjetljiviji od Transkranijskokg Dopplera
Odrasli: ONSD > 5.8 mm - IKT > 20 mmHg
Djeca:
ONSD > 4.5 mm - IKT > 20 mmHg
CO2 reaktivnost (kemoregulacija)
GCS ≤ 10
CO2 reaktivnost
1 Lepur
uredna
reducirana
Standarni terapijski
postupak
+
standardni monitoring
Terapijska hipotermija¹
+
dodatni monitoring
(TCD+ONSD+LOI)
D et al. Prospective observational cohort study of cerebrovascular CO2 reactivity in patients with inflammatory CNS
diseases. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2011; 30:989-96.
Terapijska hipotermija – intravaskularni sustavi
Thermogard XP®
Tjelesna temperatura
u hipotermiji
32 - 34 oC
3 - 4 dana
Terapijska hipotermija - CVVHDF
KZIB “Dr. Fran Mihaljević” 2003 - 2008
Virusni meningoencefalitisi - GCS ≤ 10
30%
70%
GOS 1
GOS 2-5
KZIB “Dr. Fran Mihaljević” 2009 - 2010
Virusni meningoencefalitisi - GCS ≤ 10 – TERAPIJSKA HIPOTERMIJA1
9%
91%
GOS 1
1Kutleša
GOS 2-5
M, Baršić B, Lepur D. Therapeutic hypothermia for adult viral meningoencephalitis. Neurocrit Care 2011;15:151-5.
KZIB 1994 - 2008 Bakterijski meningitisi GCS ≤ 9 - ISHOD
49%
51%
Bakterijski meningitisi GCS < 9
GOS 1
GOS 2-5
2009 - 2013 Bakterijski meningitisi GCS ≤ 9 – HIPOTERMIJA1 - ISHOD
19%
81%
Bakterijski meningitisi - HIPOTERMIJA
GOS 1
GOS 2-5
1 Lepur
D et al. Induced hypothermia in adult community-acquired bacterial meningitis – more than just a possibility?
J Infect 2011; 62:172-177.
NEUROKIRURŠKO LIJEČENJE
HIPERTENZIVNI HIDROCEFALUS
- Ventrikulostomija – privremena vanjska likvorska drenaža (EDV)
- Nakon izlječenja meningitisa: konverzija EDV u unutarnju VPD (Pudenz)
DEKOMPRESIJSKA BILATERALNA KRANIEKTOMIJA
- u slučajevima teškog moždanog edema i prijeteće hernijacije refrakternog
na sve konzervativne postupke
DEKOMPRESIJSKA BILATERALNA KRANIEKTOMIJA