Transcript Epidemiološke značilnosti povzročitelja pneumokoknih okužb

Redno letno srečanje Slovenskega zdravniškega društva,
Sekcija za preventivno medicino, 4.12.2010, Portorož
Epidemiološke značilnosti
povzročitelja pnevmokoknih
okužb
M Paragi, T Kastrin, V Mioč, M Čižman
Inštitut za varovanje zdravja RS
Ljubljana, Slovenija
Bakterija Streptococcus
pneumoniae
2
Kapsula Streptococcus pneumoniae
• Kapsularni polisaharidi jih
ščitijo in hkrati spodbujajo
(antigeni) nastajanje
antikapsularnih protiteles, ki so
tipsko specifična in so osnova
za tipizacijo (Quellung reakcija)
• Imunološko ločimo več kot 40
serogroup znotraj katerih je več
kot 90 serotipov (npr.serogrupa
9 ima serotipe 9A, 9L, 9N, 9V).
• Invazivne okužbe povzroča le
manjše število serotipov.
3
Streptococcus pneumoniae (pnevmokok)
• po Gramu pozitivni koki v parih, so del normalne mikrobne flore nosno
žrelne sluznice, pogosteje pri otrocih in tako med najpogostejšimi
povzročitelji bakterijskih okužb pri njih.
• pnevmokoki povzročajo invazivna obolenja (meningitis, bakterijemija, sepsa)
in številne neinvazivne okužbe (pljučnica, vnetje srednjega ušesa,vnetje
obnosnih votlin in druge).
• incidenca pnevmokoknih okužb je v svetu različna, odvisna od geografskih in
družbenosocialnih razmer; najvišja je pri otrocih pod dvema letoma in pri
odraslih nad 65 let.
4
Sledenje invazivnih pnevmokoknih bolezni
v Sloveniji
• V Sloveniji so invazivne pnevmokokne bolezni pod stalnim
nadzorom v skladu z ZNB (pnevmokokne meningitise se prijavlja
v roku treh do šestih ur, sepse pa v roku treh dni po postavitvi
diagnoze).
• Nacionalno laboratorijsko spremljanje na IVZ:
Z nacionalni projektom smo začeli 1993 leta: Epidemiologija
invazivnih bolezni povzročenih s Haemophilus influenzae, Neisseria
meningitidis in Streptococcus pneumoniae pri otrocih v Sloveniji, ki
smo ga leta 1996 razširili tudi na odrasle.
5
CILJI
• Sledenje epidemiologije invazivnih bolezni povzročenih s Streptococcus
pneumoniae za določitev optimalne strategije cepljenja.
• Zbiranje podatkov o antibiotični rezistenci, kar omogoča zmerno in
preudarno porabo antibiotikov.
• Raziskovanje genetskih osnov antibiotične rezistence in širjenja večkratno
odpornih klonov.
6
SPREMLJANJE
OBVLADOVANJE
IPB
SPECIFIČNO:
-Cepljenje
Slovenija (rizične skupine):
- otroci mlajši od 5 let (PCV),
- odrasli (23-valentno polisaharidno).
7
Polisaharidno cepivo
(23 polisaharidnih antigenov - serotipov; 1, 2, 3, 4,
5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F,
18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F ).
Konjugirana cepiva
(polisaharid + proteinski nosilec)
Imunost proti polisaharidom je posredovana le
preko B limfocitov; z vezavo teh polisaharidov
(kapsularnih) na proteinski nosilec pa so
dosegli stimulacijo T celičnega imunskega
odziva (imunski spomin); 7,10,13 valentno
konjugirano cepivo.
8
Primerjava starega polisaharidnega in novih
konjugiranih cepiv
POLISAHARIDNO
• slabo imunogeno pri otrocih
pod dvema letoma, ne
aktivira T celičnega odziva
(imunost je posredovana le
preko B-limfocitov)
• kratkotrajen imunski odgovor
• ne vpliva na nosilstvo
• pokriva 23 serotipov
KONJUGIRANO
• imunogeno že pri otrocih pod
dvema letoma (z vezavo
polisaharida
na
protein
dosežemo
aktivacijo
T
celičnega odziva, vzbudi
imunski spomin)
• dolgotrajen imunski odgovor
• zmanjšuje nosilstvo
• pokriva 7, 10 ali 13 serotipov,
ki so glavni povzročitelji
invazivnih obolenj
9
Konjugirana pnevmokokna
cepiva, ki so trenutno na
razpolago
7 valentno
10 valentno
Synflorix
13 valentno
10
Vloga cepljenja pri obvladovanju IPB
•
•
•
•
•
Zniževanje incidence hudih invazivnih obolenj.
Zmanjševanje števila nevroloških posledic.
Zniževanje incidence AOM.
Vpliv na znižanje pojavljanja odpornih izolatov.
Zniževanje števila nosilcev in s tem omejevanje širjenja
pnevmokokov.
11
IZBIRA CEPIVA – KAJ MORAMO
VEDETI PRED TEM
• Poznavanje incidence IPB, kliničnih podatkov o zbolelih
(nevrološke posledice, smrtnost, čas hospitalizacije,…)
• Poznavanje starostnih skupin, ki so najbolj ogrožene.
• Poznavanje serotipov, ki krožijo.
• Poznavanje antibiotične občutljivosti krožečih sevov.
• Sledenje in prisotnost mnogotero odpornih klonov.
• Poznavanje serotipov pri nosilcih (otroci).
12
IZBIRA CEPIVA – KAJ MORAMO
VEDETI PO TEM
Spremljati porast v kolonizaciji pri nosilcih oz.
porast incidence IPB zaradi:
- nadomestnih serotipov (“serotype replacement,
capsular switch” – genetsko ozko sorodni,
vendar drug serotip)
- nadomestnih sevov (“strain replacement”)
13
Možen porast odpornih ne-PCV tipov po
uvedbi cepljenja:
• Selektivni pritisk zaradi antibiotikov ostaja visok.
• Gre za izolate odporne proti makrolidom in nizko
odporne proti penicilinu.
• Serotipi so odvisni od lokalne epidemiologije.
• So pogosti izolati med nosilci in izolati
“sluzničnih” okužb.
• Razširjajo se navadno kloni, ki so že prisotni na
določenem področju (lokalno).
14
Vključitev PCV (pnevmokoknih konjugiranih cepiv ) v
nacionalne programe v Evropi
15
* Samo za rizične skupine
http://www.euvac.net/graphics/euvac/vaccination/pcv.html
Pred objavo ECDC priročnik: Childhood pneumococcal
vaccination
•
•
•
•
•
Poleti 2009 je bila na ECDC ustanovljena delovna skupina 12 ekspertov s
področja pediatrije, javnega zdravja, cepiv, mikrobiologije in zdravstvene
ekonomije, ki je pripravila (zadnja faza) dokument, ki naj bi bil podpora
posameznim državam članicam pri sprejemanju odločitev glede vpeljave
cepljenja v nacionalne programe, saj je opaziti precejšnje razlike pri uvedbi in
organizaciji cepljenja pri posameznih državah.
Po podatkih EUVAC.net naj bi imelo Januarja 2009 24/32 držav to je 75% PCV
vključena v njihove otroške cepilne programe z različnimi shemami tako glede
doz in starostnih skupin.
V državah, ki so uvedle cepljenje se je incidenca IPB pri otrocih pod dvema
letoma znižala za približno 45%, npr. Norveška iz 67,7/100.000 je padla
incidenca na 32,6/100.000. Slovenija ima incidenco 68,13/100.000 otrok pod
dvema letoma , kar je primerljivo s to državo.
Kljub dejstvu, da se je incidenca občutno znižala v teh državah, pa ostaja smrtnost
v bistvu nespremenjena.
Razdelani bodo tudi ostali direktni in indirektni parametri na katere vpliva cepljenje.
16
Kumulativna incidenca invazivnih obolenj povzročenih z
bakterijami H.influenzae, N.meningitidis in S.pneumoniae
35
S. pneumoniae
N. meningitidis
H. influenzae
OTROCI
Incidenca/100.000 otrok
30
25
20
15
10
5
19
93
19
94
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
*
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
20
08
20
09
20
10
*
0
Leto
S. pneumoniae
12
N. meningitidis
H. influenzae
10
8
6
4
2
Leto
20
09
20
10
*
20
08
20
07
20
06
20
05
20
03
20
04
20
02
20
01
20
00
19
99
19
98
19
97
0
19
96
ODRASLI
Incidenca/100.000 odraslih
14
17
Incidenca IPB glede na starostne skupine
(2004-2010*)
Povprečna incidenca / 100.000 prebivalcev
70
60
50
40
30
20
10
0
0-1
2-4
5-9
10-14 15-19 20-24 25-44 45-64
Starostne skupine
>65
18
Primerjava najpogostejših serotipov invazivnih pnevmokoknih izolatov
pri otrocih in odraslih
v letih 2004 do 2010* v Sloveniji
250
Št. izolatov
200
150
Otroci
Odrasli
100
50
0
14
1
6B
18C
23 F
4
9V
7F
19F
19A
6A
22F
3
Serotip
19
Invazivne pnevmokokne bolezni povzročene s serotipom
19A (“nadomestni serotip”) po letih v Sloveniji
SLOVENIJA
•
•
•
•
2007 -5/190………..2,6%
2008 -3/208………..1,4%
2009 -19/253………7,5%
2010*-15/211……...7,1%
20
Deleži odpornosti pri invazivnih izolatih pnevmokokov
po letih v Sloveniji
(2004-2008)
Delež I+R (%)
Antibiotik
Leto
CTX
CTX
(nonmening)
(mening)
27,5
5,3
211
12,8
2006
155
2007
Število
PEN
2004
171
2005
ERY
TET
TMP/SXT
CHL
11,7
11,7
7,0
27,0
0
2,8
6,2
12,3
6,2
12,3
1,3
20,6
3,9
5,8
13,5
7,7
18,8
0
189
18,0
1,0
4,8
16,9
9,5
20,1
2,1
2008
193
18,7
2,1
8,3
17,6
7,8
18,1
1,6
2009
253
13,8
0,4
5,1
17,8
8,3
20,2
1,2
2010*
209
17,2
0
4,8
18,2
12,4
21,5
1,9
•PEN – penicilin, CTX – cefotaksim, ERY – eritromicin, TET – tetraciklin, TMP/SMX – trimetoprim s
sulfametoksazolom, CHL – kloramfenikol, I – vmesno odporni, R – odporni, mening – meningitisni
kriterij, nonmening – nemeningitisni kriterij.
21
Odpornost proti penicilinu in makrolidom 10 najbolj pogostih
invazivnih pnevmokoknih serotipov izoliranih v Sloveniji
v letih 2004 – 2008
160
140
Št. izolatov
120
100
PEN S
PEN I
80
PEN
PEN R
60
40
20
0
3
14
1
4
9V
23F
7F
19F
6B
22F
Serotip
160
140
Št. izolatov
120
100
ERY S
80
ERY I
60
ERY R
ERI
40
20
0
3
14
1
4
9V
23F
7F
19F
6B
22F
Serotip
22
Makrolidna rezistenca invazivnih pnevmokokov
po letih v Sloveniji (1998 – 2010*)
40
35
Delež I+R
30
25
otroci
20
odrasli
skupaj
15
10
5
0
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010*
Leto
23
Trend najbolj pogostih, proti makrolidom rezistentnih, invazivnih
serotipov S. pneumoniae v Sloveniji od leta 2000 do 2008
25
2000
20
2001
Št. izolatov
2002
15
2003
2004
2005
10
2006
2007
5
2008
0
14
9V
6A
6B
Serotip
19A
19F
23F
24
Odstotek ujemanja krožečih serotipov invazivnih pnevmokokov
pri otrocih, po starostnih skupinah, z zaščitnimi serotipi
v 7, 10 in 13 valentnem konjugiranem cepivu v Sloveniji
(2005-2010*)
Odstotek ujemanja pri otrocih od 0 to 14 let:
7 valentna … ………..67,5 %
10 valentna…………..81,5 %
13 valentna……….… 90,9%
100,0%
90,0%
80,0%
80,1% 92,0%
92,0%
85,2%
75,6%
87,1%
80,6%
70,5%
76,9%
76,9%
70,0%
% ujemanja
•
•
•
60,0%
PCV - 7 val.
50,0%
PCV - 10 val.
38,7%
40,0%
PCV - 13 val.
30,0%
20,0%
7,7%
10,0%
0,0%
0-1
2-4
5-9
Starostna skupina
10 - 14
25
Lanski zaključki (2009) ?
- Naši epidemiološki in laboratorijski podatki kažejo, da je
Slovenija trenutno na točki, ko se mora opredeliti glede
argumentov za uvedbo vpeljave rutinskega cepljenja
proti pnevmokokom.
- Spremljanje ostaja najboljše orožje v boju za znižanje
odpornosti in proti razširjanju “necepilnih” odpornih
klonov.
26
27
Reference 2008-2009
•
•
•
•
•
PARAGI, Metka, KASTRIN, Tamara, ČIŽMAN, Milan, KOLMAN, Jana, MIOČ, Verica.
Pneumococcal invasive diseases in Slovenia, 2004-2007 : 18th Europaen Congress of
Clinical Microbiology and Infectious Diseases, Barcelona, 19-22 April 2008. 2008.
[COBISS.SI-ID 2074085]
PARAGI, Metka, KASTRIN, Tamara, ČIŽMAN, Milan, KOLMAN, Jana, MIOČ, Verica, MÜLLERPREMRU, Manica. Epidemiologija invazivnih pnevmokoknih in meningokoknih okužb v
Sloveniji 2004-2007 = Epidemiology of invasive pneumococcal and meningococcal
diseases in Slovenia during 2004-2007. V: BEOVIĆ, Bojana (ur.), STRLE, Franc (ur.),
ČIŽMAN, Milan (ur.). Novosti v infektologiji. Sodobna raba antibiotikov, ki jih uporabljamo
že desetletja. Okužbe s CMV. Ljubljana: Sekcija za kemoterapijo SZD: Klinika za infekcijske
bolezni in vročinska stanja, Univerzitetni klinični center: Katedra za infekcijske bolezni in
epidemiologijo MF, 2008, str. 43-55. [COBISS.SI-ID 24270553]
PARAGI, Metka, KASTRIN, Tamara, ČIŽMAN, Milan, KOLMAN, Jana, MIOČ, Verica.
Epidemiology and antimicrobial sisceptibility of invasive pneumococcal isolates in
Slovenia during 2002-2007. V: 6th International Symposium on Pneumococci and
Pneumococcal Diseases, 8-12 June 2008, Reykjavik, Iceland. Abstracts. [S. l.: s. n., 2008],
str. 209-210. [COBISS.SI-ID 2074597]
KASTRIN, Tamara, GUBINA, Marija, PARAGI, Metka, KOLMAN, Jana, ČIŽMAN, Milan,
KRAIGHER, Alenka, RIBIČ, Helena, SADOWY, Ewa, HRYNIEWICZ, Waleria. Macrolide
resistance among invasive Streptococcus pneumoniae in Slovenia. J Antimicrob
Chemother, 2008, vol. 62, no. 3, str. 628-629, doi: 10.1093/jac/dkn202. [COBISS.SI-ID
2131685]
KASTRIN, Tamara, PARAGI, Metka, KOLMAN, Jana, ČIŽMAN, Milan, BEZENŠEK, Marko,
ĆULAFIĆ, Mirjana, MIOČ, Verica. Macrolide resistance of invasive Streptococcus
pneumoniae in Slovenia, 1998-2007. V: 19th European Congress of Clinical Microbiology
and Infectious Diseases, Helsinki, Finland, 16-19 May 2009. Abstracts on CD-ROM, (Clinical
Microbiology and Infection, Vol. 15, suppl. 4). [S. l.]: Marathon International, cop. 2009, str.
1, graf. prikazi. [COBISS.SI-ID 2195429]
28
14
12
3
10
5
8
1
8
6
7F
4
6A
2
Fenoll A, et al. J Clin Microbiol. 2009;47:1012-1020
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
0
19A
1979
% among invasive isolates
Fluctuations of Some Non-7-valent
Pneumococal Vaccine Serotypes
Over Time
29
29