XVII. Východoslovenský vakcinačný deň Louisa Pasteura Oleár V. , Krištúfková Z., Avdicová M., FVZ SZU Bratislava

 Zaraďovanie vakcín medzi lieky a ostatné liečivá často i u odbornej verejnosti vyvoláva dojem rovnakého farmakologického účinku  Neznalosť základov vakcinológie a princípov imunitnej odpovede na antigén je jednou z príčin zjednodušovania fungovania vakcín  Očkovacia schéma dávkovacia schéma pre lieky  Základnou farmakologickou charakteristikou účinnosti pre liečivá je farmakokinetika a farmakodynamika  Základnou charakteristikou účinnosti pre vakcíny je serokonverzia a seroprotektivita

     

Farmakokinetika

osud liečiva v organizme má 4 fázy:

absorpcia

(vstrebávanie) – v závislosti na fyzikálno-chemickej povahe látky, liekovej formy, spôsobu aplikácie atd.;

distribúcia

bariéry;

–

transport liečiva do tkaniva, prestup cez biologické

metabolizmus ,

tiež biotransformácia – biochemické premeny liečiva v tkanivách, najmä v pečeni .

Metabolizacia liečiva, alebo formy liečiva; vedie buď k inaktivácii naopak k tvorbe aktivnej

eliminácia

(vylúčenie- exkrecia) – močom , žlčou , stolicou , potom , dychom atd.

    

Farmakodynamika –

účinok liečiva organizmus , na mechanizmus účinku liečiva.

Biochemické a biofyzikálne

nereceptorové.

pochody v organizme - receptorové alebo sleduje

interakcie látky s organizmom

a požadovaný efekt liečiva.

Prítomnosť liečiva v sére je merateľné ihneď po podaní (napr. IV) alebo po niekoľkých minútach , záleži na spôsobe podania lieku.

Liečivo sa eliminuje z organizmu rádovo za niekoľko hodín

Serokonverzia a seroprotektivita

 Sérokonverzia je tvorba detekovateľných špecifických protilátok proti mikroorganizmom v krvnom sére vyvolaných buď v dôsledku infekcie alebo imunizácie.  Pred infekciou organizmu alebo podaním antigénu protilátky nie sú sére detekovateľné. Po sérokonverzii sa v sére stáva dominantná špecifická protilátka a antigén , ktorý vyvolal serokonverziu už v sére nie je detekovateľný .

  Obyčajne je to 4 násobné zvýšenie titra protilátok oproti pôvodnej hladine... „ Nulová“ serokonverzia neznamená automatický i „nulový“ ochranný efekt , ten môže byť pri vakcínach sprostredkovaný i bunečnou imunitou , úroveň ktorej nie je prezentovaná v serokonverzii.  Seroprotektivita – seroprotektivita je percento študovaných subjektov , ktoré serokonvertovali = zmenila sa prítomnosť protilátok v sére aspoň na uroveň minimálneho ochranného titra v IU alebo lF), je to relatívny faktor. (  Seroprotektivita je definovaná ako percento očkovaných osôb s ochranným titrom protilátok po imunizácii. Prítomnosť (serokonverzia) protilátok (IgM a IgG) v sére je Meratelná až po niekoľkých dňoch po podaní antigénu (3-10 dní) Protilátky pretrvávaju v organizme mesiace až roky ....

Časový priebeh plazmatických koncentrácii liečiva pre hodnotenie farmakokinetiky v klinickej praxi vs. imunitná odpoveď po podaní antigénu

Dávkovanie lieku závislé na poklese účinnej látky v sere...

Napr. pre ATB stanovenie účinnosti na základe MIC Čas pre farmakokinetiku vyjadrený v hodinách Čas pre serokonverziu je vyjadrený v dňoch

  Faktory , ktoré je potrebné brať do úvahy pri stanovovaní schémy: Vek: Vakcíny je potrebné podávať v najnižšom možnom veku, kedy je najväčšie riziko ochorenia a komplikácii napr. Hib, pertussis, pneumokoky ...

Podanie vakcín sa odporúča pre najnižšiu vekovú skupinu, pre ktorú bola dokázana účinnosť a bezpečnosť  imunitnej odpovede a      Musí sa zohľadniť potenciálna interferencia pasívne prenesených materských protilátok odstup medzi jednotlivými dávkami vakcíny ( minimálny) kompatibilita vakcín podávaných v rovnakom čase ( napr. HEXA + pneumo + Meningo....) Možnosť vzájomnej kombinácie vakcín Počet dávok potrebných pre navodenie dlhodobého ochranného efektu Potreba „booster“ posilňovacej dávky - ak áno , koľko dávok a kedy  Podľa WHO, 77 hodnotených krajín používa 29 rôznych očkovacích schém pre základné vakcíny s obsahom DTP !!!



Očkovací kalendár je „živý“

  ◦ ◦ ◦ ◦

K zásadným zmenám nedochádza často Zmeny ovplyvňujú:

◦

Národné imunizačné stratégie na dosiahnutie cieľa, určenie priorít

◦

Lokálna epidemiologická situácia a jej „smerovanie“ Účinnosť a bezpečnosťpoužívaných vakcín Akceptovateľnosť očkovania verejnosťou Ponuka a dostupnosť registrovaných vakcín Spôsob financovania a možnosti uhrádzania vakcín

Očkovacia schéma Očkovací kalendár

 Môžeme začať očkovať skôr ako odporúča lokálna národná schéma?

        Áno , Ak je to nevyhnutné , z pohľadu potreby čo najskôr poskytnúť ochranu dieťaťa dôvody dieťaťa Ak je to možné vzhľadom na charakteristiku vakcíny narodenia.....

napr. DTP vakcíny Môžeme začať očkovať neskoršie ?

Áno, Ale vzhľadom na snahu poskytnúť ochranu dieťaťa čo najskôr , očkovanie by sa malo odkladať Musí sa zohľadniť i charakteristika vakcíny – najvyšší možný odporúčaný vek pre aplikáciu Môže sa meniť aplikačná schéma a počet potrebných dávok resp. obsah antigénu .... len z medicínskych dôvodov ( KI) napr. HEXA vakcína v 2-3 roku, rotavírus ? napr. HiB, Pneumo , Meningo ( konjugované vakcíny ) po 12

Môžeme meniť odstupy schéme?

  medzi dávkami v už začatej očkovacej Predlženie intervalu? Nie je ideálne predlženie intervalu viac ako sa odporúča, nakoľko môže dôjsť posunutiu ochranného účinku....

   ALE ak z akejkoľvek príčiny dôjde k prerušeniu očkovacej série , malo by sa v očkovaní pokračovať čo najskôr tak aby sa schéma kompletizovala ( akákoľvek...). NIE je nevyhnutné znovu začínať očkovanie od začiatku, pretože imunologická pamäť dlhšieho intervalu) zabezpečuje, že komplexná odpoveď na následné dávky nie je znížená (a to i v prípade POČÍTA SA KAŽDÁ PODANÁ DÁVKA Odporúčania CDC, eCDC, ACIP, WHO

500 Schéma UK 2,3,4 booster až v 3 roku 400 300 200 100 Prvá dávka od 10 týždňa veku Druhá dávka od (v) 5 mesiaca (?)

Titer

Tretia dávka Od (v) 11 mesiaca (???) Tretia dávka najskôr 28 dní po druhej dávke , maximálny odstup neexistuje...

Druhá dávka najskôr 28 dní po prvej, maximálny odstup neexistuje ....

0 0 10 dni 20 dni 1 mes 40 dni 2 mes 80 dni 3 mes 4 mes 5 mes 6 mes 7 mes 8 mes 9 mes 10 mes 11 mes 12 mes 14 mes 16 mes 18 mes 20 mes 22 mes 24 mes 26 mes 28 mes 30 mes 32 mes 34 mes 36 mes

Môžeme meniť odstupy medzi dávkami v už začatej očkovacej schéme?

 Skrátenie intervalu    Podávanie dávok v intervaloch kratších ako sú minimálne odporúčané intervaly ( nie uvádzané pre schému ale pre konkrétny antigén...) , nie je prípustné môže mať za následok zníženie imunitnej odpovede Minimálny interval pre inaktivované vakcíny napr. DTP a kombinácie medzi dvomi dávkami je 4 týždne ( 28 dní). Ako minimálny platný interval ( Grace limit) je považované podanie dávky max. 4 dni skôr (vrátane) , podanie dávky v odstupe kratšom o 5 dní a viac ( 28-4= 24 dní) je neprijateľné a očkovanie (takto podaná dávka ) je neplatné Odporúčania CDC, eCDC, ACIP, WHO

• LIEČIVÁ Predlženie intervalu medzi dávkami : • Nie je prípustné predlžovanie intervalu dávkovacej schémy – pokles účinnej koncentrácie liečiva v sere = neúčinna liečba • Skracovanie intervalu : • Nie je prípustné - môže dôjsť k predávkovaniu a k intoxikácii organizmu VAKCÍNY:  Predlženie intervalu medzi dávkami:  Je prípustné prakticky akékoľvek predlženie intervalu medzi dávkami (nezačína sa nová séria).....

 Skracovanie intervalu:  Nie je prípustné podávanie dávok v intervaloch kratších ako sú minimálne odporúčané intervaly , následok = zníženie imunitnej odpovede

    Absolútne neakceptovateľné je podanie vakcíny mesiacov v skoršom veku ako je minimálne vek pre aplikáciu : napr. DTP vakcína pred 6 týždňom veku , MMR vakcína pred dovŕšením 12 mesiacov veku – výnimočne v epidémii sa môže podať skôr ale musí sa podať riadna dávka po dovŕšení veku min. 12 Pre úplné základné očkovanie proti DTP sa vyžaduje podanie 3 dávok vakcíny s obsahom minimálne DT (pertussis sa nepodáva len v prípade KI) minimálny odstup medzi dávkami je 28 dní (+ „Grace limit“ <=4 dni) Očkovanie sa má kompletizovať v schéme, v ktorej bola základna séria začatá ( 6,10,14.., 2,4,11.., 2,3,4,.. 2,4,6.., 3,5,11 a pod.) 28 dní... Ak to nie je možné , akceptuje sa podanie troch dávok v akomkoľvek intervale minimálne Vo všeobecnosti sa nevyžaduje vyšetrenie titrov protilátok po očkovaní (napr. pri predlžení odporúčaneho intervalu). Môže však byť potrebné pri niektorých dg . ( onko, porucha imunity a pod....)  „Staré“ empirické odporúčania boli „odstup medzi dávkami sa môže predlžiť na dvojnásobok odporúčaného“ napr. 6-10 týždňov medzi dávkou 1a 2 DTP na 12-20 týždňov , 6-10 mesiacov medzi 2 a 3 na 12-20 mesiacov .....

 Odporúčania CDC, eCDC, ACIP, WHO

  Inaktivované vakcíny vyžadujú podanie viacerých dávok pre primo vakcínáciu a následne booster dávky .....

Odporúča sa podaťcelú základnú sériu očkovania tou istou vakcínou ale , nedostupnosť pôvodnej vakcíny nie je dôvodom na prerušenie očkovania , ak je dostupná alternatívna vakcína....

 Ak nie je predchádzajúca vakcína známa, podá sa vakcína podľa očkovacej schémy a vakcínou platnou na území aktuálnej krajiny Napr. dieťa dostalo prvú dávku v 6 týždni ( neznáma vakcína ) v SR doočkujeme druhú dávku Hexa najskôr o 4 týždne = 10 týždeň a potom v 5 mesiaci a 11-12 mesiaci ( celkovo teda podáme 4 dávky DTP)  Ak je pôvodná vakcína a očkovacia schéma známa a dieťa ostáva v pôvodnej krajine , prispôsobí sa očkovacia schéma očkovacej schéme rodnej krajiny napr.: Dieťa z ČR očkované v 2 mesiaci Hexa+PCV, podá sa druhá dávka v 3 a tretia dávka v štvrtom mesiaci, preočkovanie sa vykoná proti PCV v 11-15 mesiaci a Hexa do 18 mesiaca (môže sa podaťi v 11 mesiaci  Ak nie je dostupná pôvodná známa vakcína (zastavenie výroby, výpadok dodávok) podá sa vakcína pokiaľ možno identického antigénne zloženia ( od akéhokoľvek výrobcu) Inafrix hexa – Hexacima, Infanrix IPV / HIB - Pediacel , Boostrix – Adacel a pod .

 V prípade nedostupnosti vakcíny identického antigénneho zloženia , podajú sa vakcíny podobného zloženia tak aby sme skompletizovali antigénnu požiadavku Napr. Hexavalentná vakcína - Penta (dtaP/HiB/IVP)+ VHB Hexavalentná vakcína - Penta (dtaP/HiB/VHB)+ IPV Hexavalentná vakcína - Tetra (dtaP/IVP)+ VHB + Hib

  Živé vakcíny nemajú booster efekt – každé podanie vakcíny je vlastné očkovane ....

Odstupy pre podanie živých vakcín sú od minimálne 4 týždňov po niekoľko rokov ( 6 10) napr. MMR v ČR dve dávky v odstupe 6-10 mesiacov ( v 15 mesiaci a následne 21-25 mesiac) , v SR dve dávky v odstupe 10 rokov ( v 15 mesiaci a v 11 roku)  Podanie druhej resp. tretej dávky teda nie je viazané na identickú vakcínu vid. zmena vakcíny v SR z Mopavac na Trimovax a následne Priorix, v ČR Trivivac na Priorix a podobne.

 Odporúča sa podávať vakcínu rovnakého antigénneho zloženia , serotyp vakcinálneho kmeňa nie je podstatný Napr. MMR vakcíny - zameniteľnosť medzi Trimovax, Priorix, Trivivac, MMRVaxpro ( priorix = Schrwarz, RIT 4385 Jeryl Lynn like, MMRVaxPro= ENDERS, Jeryl Lynn , Trimovax = Schwarz, Urabe 9,  MMR-V zameniteľnosť medzi Priorix tetra, Proquad Proquad - 1 dávka od 12 mesiaca , druhá dávka kedykoľvek do 12 roku života .....

Priorix tetra 1 dávka od 11 mesiaca , druhá dávka najlepšie 6 týždňov -3 mesiace ale je možné ju podať až do 12 roku ....

 Patria sem vakcíny proti : meningokokom = A,C,W, Y, pneumokokom = 7, 10, 13 serotypov rotavírusom = 2, 4 serotypy HPV = 2,4 serotypy  Odporúča sa dokončiť očkovaciu tou istou vakcínou , ak nie je vakcína dostupná je možné vakcínu zameniť inou vakcínou od iného výrobcu.

 V zásade by sa mali zamieňať vakcíny s nižším počtom antigénov za vakcíny s vyšším počtom antigénov napr.: Prvá dávka PCV 7 , druhá dávka PCV 10 alebo PCV 13 Prvá dávka PCV 10 , druhá dávka PCV 13 ale už by sa nemala podávať vakcína PCV 7....

Prvá dávka HPV 2 druhá dávka HPV4 , je možné i naopak ale nie je to vhodné vzhľadom na chýbajúce dva serotypy....

          Nepoužiteľnosť farmakokinetiky/ farmakodynamiky pre vakcíny Serokonverzia/seroprotektivita =základ pre určenie očkovacej schémy pre vakcíny Veľká flexibilita očkovacích schém pre vakcíny pre základné očkovanie a pre booster Definovanie minimálneho veku pre efektívne podanie vakcíny Definovanie minimálneho odstupu medzi dávkami vakcíny Možnosť extrapolácie údajov zistených pri „prísnejšej“ schéme pre schémy „ volnejšie“ Prakticky „neobmedzený“ maximálny odstup medzi dávkami (nielen humorálna odpoveď ale i imunitná pamäť) Validácia platnosti očkovania je v kompetencii epidemiológa, KAŽDÁ PODANÁ DÁVKA VAKCÍNY SA POČÍTA ...

Optimalizácia očkovacej schémy vakcíny/ je exluzívnou kompetenciou verejného zdravotníctva /epidemiológia, ekonomika, politická vôľa, dostupnosť Nedostatok konktétnej vakcíny nie je dôvodom pre prerušenie očkovacej série pokiaľ je dostupná iná alternatívna vakcína