Transcript MIroslav Čerňan_Ambul. prax liečby pacientov závislých od opoidov…

Ambulantná prax liečby pacientov
závislých od opioidov
/prípadové štúdie/
MUDr. Miroslav Čerňan
Psychiatrická ambulancia, NZZ,
Svoradova 5, Bratislava
/[email protected]/
LIEČBA ZÁVISLOSTÍ

MINULOSŤ: úplná abstinencia, príp. tlmenie abstinenčných príznakov

SÚČASTNOSŤ: náhrada opiátu neznámej sily a čistoty farmakologicky definovaným
opioidom aplikovaným pod lekárskym dohľadom.
-
detoxikácia: liečba abstinenčných príznakov, kedy je opioid podávaný v znižujúcich sa
dávkach až po úplné vysadenie
-
substitučná liečba: je časovo neobmedzená udržiavacia terapia, ktorá odkladá splnenie
konečného cieľa, t.j. trvalej a dôslednej abstinencie, na dobu, kedy bude pacient objektívne
i subjektívne schopný abstinenčne orientovanú liečbu podstúpiť. Do tej doby chce udržať a
zlepšiť pacientov somatický a psychický stav.
Nástrojom tejto liečby je podávanie substitučnej látky iným ako vnútro žilovým spôsobom, a
to v množstvách, ktoré efektívne potláčajú pacientove odvykacie príznaky a umožňujú
všestranne zlepšiť kvalitu jeho života.
CIELE SUBSTITUČNEJ LIEČBY
Očakávaným reálnym výsledkom substitúcie nie je úplná abstinencia od drog, ale
predovšetkým zníženie škôd vyplývajúcich zo závislosti (tzv. harm-reduction):

zníženie zdravotných rizík: zníženie rizík, vyplývajúcich z injekčného užívania
(náhrady sa užívajú v roztokoch ústami a teda nie je riziko nákazy hepatitidy B, C,
abscesov, AIDS, ...)

zníženie kriminality: odstránenie nutnosti obstarávať si prostriedky na drogy
trestnou činností (krádežami, lúpežami)

zlepšenie psychosociálneho fungovania:
znížením eufórie (raušu) sa zlepší komunikácia užívateľov opiátov s okolím
pravidelný styk užívateľa drog so sociálnym pracovníkom a s lekárom (musí si
náhradu osobne vyzdvihovať) užívateľa vedie k abstinencii, hľadaniu práce ...
-
-
SUBSTITUČNÉ LÁTKY






Metadon
LAAM
Buprenorfín
depotný morfín
kodein
farmaceuticky pripravený heroín
METADON
Výhody:

Účinkuje viac ako 24 hodín, čo je jeho hlavné pozitívum oproti heroínu (ten pôsobí okolo 5
hodín).

Nespôsobuje také orgánové poškodenia ako pouličný heroín, slabšia je i porucha
koordinácie, ospalosť a eufória, abstinenčné príznaky sú miernejšie.

Obvykle štúdie referujú o 25% úspešnosti (definovanej ako nevylúčenie z programu počas
5 rokov).
Nevýhody:

Hrozí predávkovanie a pri náhlom vysadení výrazné abstinenčné príznaky. Letálna dávka
pri metadone je u ľudí bez návyku na opiáty 50 mg, dávkovanie pre závislých je však často
i vyššie (obvykle 35-60 mg/d).

Metadon sa vydáva v metadonových centrách raz za deň vo forme roztoku, ktorý pacient
vypije pred zdravotníkom. Musí ísť teda o klientov schopných denne dochádzať.

Väčšina klientov si však nevystačí len s metadonom a užíva i heroín, benzodiazepíny,
alkohol, čo je dôvod prečo sú zo substitučných centier vylučovaní.

Pre mnohých závislých od opioidov je metadonová substitučná liečba v substitučnom
centre nedostupná.
BUPRENORFÍN - vývin






Syntetizovaný bol v roku 1960.
Na liečbu bolesti sa začal využívať v roku 1978 ako Temgesic (tbl.,
inj.).
V 80. rokoch sa Temgesic začal používať aj v psychiatrii pre
substitučnú liečbu.
V polovici 90. rokov bol pre substitučnú liečbu vyvinutý Subutex (tbl.
0,4; 2; 8 mg).
V roku 2001 bol Subutex zaregistrovaný aj u nás.
Nové formy buprenorfínu:
- náplaste: Norspan (5; 10; 20 mg), Transtec (35; 52,5; 70 mg),
- Suboxon - tabletka s kombináciou buprenorfínu a naloxonu v
pomere 4:1 (tbl. slg. 2/0,5 mg nebo 8/2 mg).
BUPRENORFÍN - chemicky

Buprenorfín je
polosyntetický opioid

Chemicky je podobný
thebainu (zložka ópia).
BUPRENORFÍN –
farmakologické vlastnosti

účinnejší ako morfín:
Analgetický účinok je 10x vyšší a 10x dlhší ako pri morfíne.
Vďaka vysokej afinite k receptorom a dlhému polčasu uvolňovania z receptoru je menšie
nutkanie k opakovanej samomedikácii a abstinenčné príznaky po vysadení sú len mierne.

účinok závislý od dávky:
Účinok buprenorfínu sa zvyšuje s dávkou, ale nie geometricky - „stropový efekt“. Pri
vysokých dávkach (nad 32 mg) sa už účinnosť nezvyšuje, a nedochádza preto k smrteľným
predávkovaniam.
Dľžka pôsobenia závisí od dávky: - nízka dávka : 4 – 12 hodín
- stredná dávka : ~ 24 hodín
- vysoká dávka : 2 – 3 dni

nástup účinku: Zatiaľ čo heroín je po aplikácii rýchlo transportovaný do mozgu a vyvoláva
okamžitú eufóriu, účinok buprenorfínu nastupuje pomalšie, (dokonca aj pri i. v. podaní). To
súvisí s nižším potenciálom vzniku závislosti.
BUPRENORFÍN –
farmakokinetické vlastnosti

Rychlý nástup účinku: 30 – 60 minút, vrchol účinku: 1 – 4 hodiny
Buprenorfín sa dobre vstrebáva z dutiny ústnej. Pri užívaní sa nesmie prehltnúť, pretože v
tráviacom trakte je metabolizovaný enzýmami na neúčinné metabolity ešte v stene črevnej.
Buprenorfín je po vstrebaní distribuovaný do celého tela. Hematoencefalickou bariérou
prechádza do centrálneho nervového systému a viaže sa na opioidné receptory.

Eliminační polčas ~24 až 36 hodín
Buprenorfín je metabolizovaný v pečeni a vylučovaný žlčou. Z čreva sa materská látka a jej
metabolity vstrebávajú späť do tela, čo vedie k spomaleniu vylučovania.
Dlhý vylučovací polčas a postupné uvolňovanie z väzby na receptory umožňuje Subutex
dávkovať v režime dennom, ale i ob deň (dvojnásobná dávka).

Dosažení rovnovážného stavu za 3 – 7 dní
Po vysadení liečby nastáva abstinenčný syndróm väčšinou až na 3. deň.
BUPRENORFÍN –
mechanizmus účinku

parciálny agonista mí receptorov:
Má vysokú afinitu k receptoru mí, ktorý je zodpovedný za vznik
eufórie, útlmu, závislosti a analgézie.

antagonista kappa receptorov:
Vysokú afinitu má aj k receptoru kappa, ktorý sa podieľa na
analgézii, útlme a jeho aktivácia môže tiež vyvolať rozladu.

Malú afinitu má k receptoru delta - podieľa sa na analgézii na
periférii.

Nemá afinitu k receptoru sigma - vyvoláva rozladu.
BUPRENORFÍN – spôsob väzby na
opioidné receptory

Buprenorfín sa viaže na receptory veľmi pevne, dokonca tak pevne,
že vytlačí z väzby iné látky, napr. heroín alebo metadon.

Buprenorfín receptory aktivuje len čiastočne. Je teda relatívne
bezpečný pri predávkovaní (je malá pravdepodobnosť zástavy dychu)
a antagonizuje účinok látok, ktoré receptory aktivujú plne (heroín,
metadon). Môže preto vyvolať u jedincov, ktorí sú na veľmi vysokých
dávkach, abstinenčný syndróm. Môže, ale tiež pôsobiť ako antidotum
pri predávkovaní napr. heroínom. Vyvoláva tiež o mnoho slabšiu
telesnú závislosť, ako plní agonisti receptorov.

Buprenorfin naviazaný na receptory sa z väzby uvoľňuje len pomaly.
To predlžuje jeho účinok a robí z neho liek, ktorý môže byť s výhodou
použitý pri detoxifikácii a substitúcii pri závislosti od opioidov.
SUBOXONE® - riešenie

nižšie riziko zneužitia – predstavuje
kombinácia agonistu/antagonistu /buprenorfín/
s plným antagonistom opioidných receptorov
/naloxon/

Naloxon sa nevstrebáva pri sublingválnom
podávaní, nemôže sa tak prejaviť jeho účinok. Pokiaľ
by však tabletka bola rozpustená a použitá i. v.
aplikáciou, prejaví sa rýchly antagonistický účinok
naloxonu - teda abstinenčný stav.
SUBOXONE® - kontraindikácie







hypersenzitivita na buprenorfin/naloxon
závažná respiračná insuficiencia
závažná hepatálna insuficiencia
akútny alkoholizmus alebo delírium tremens
terapia IMAO a obdobie 14 dní po jej ukončení
deti mladšie ako 15 rokov /pri krátkodobom
použití (detox.) – bez vekového obmedzenia/
ženy v období laktácie
SUBOXONE® postup pri nastavovaní

informovanie pacienta

zastaviť užívanie nelegálnych opioidov a počkať na nástup
miernych odvykacích príznakov pred podaním 1. dávky
Suboxonu

4 - 6 hodín od poslednej dávky heroínu

minimálne 24 hodín od užitia poslednej dávky metadonu pri
dávke <40mg, 36 - 48 hodín pri dávke <60mg
SUBOXONE®
- dávkovanie

1. dávka 2 – 4mg

zvýšenie > 2 hod. po prvej dávke

1. deň: max. 8mg

sledovať nástup odvykacích príznakov, pokiaľ nie sú prítomné,
spomaliť nastavovanie

„rýchle nastavovanie“:
–
–
upravovať dávky podľa stavu pacienta tak rýchle, ako je to možné
zvýšiť dávku na 16 mg počas 2 dní
SUBOXONE® - dostatočná dávka

pri dostatočnej dávke:
–
–
–
–
nie sú prítomné známky odvykacieho stavu
dochádza k ukončeniu zneužívania iných
opioidov
nie sú prítomné príznaky intoxikácie ani
odvykacieho stavu
väčšina pacientov toto dosiahne pri dávke
8 – 24 mg (rozmedzie 4 – 32 mg)
Ďalšie opatrenia

kombinácia buprenorfínu s naloxonom nie je
zárukou úplného vylúčenia rizika
zneužívania, sú potrebné ďalšie opatrenia
znižujúce toto riziko:
–
–
–
–
preskripčné obmedzenie (certifikácia)
ekonomické opatrenia: „cenová politika“
edukácia: mimo iné dostatočná dávka
kontrola správnej praxe
Prípadové štúdie / 1
Pacient D.K. /1972/ F11.2 v anamnéze 10
ročné zneužívanie heroínu s liečeniami /pred
tým zaradenie do MUP/, od 23.10.2009 –
suboxon.
Pacientka D.Ž. /1976/ F11.2 v anamnéze 12
ročné zneužívanie heroínu – v čase kontaktu
s amb.03.02.2010 - užívanie Methadonu,
postupné nastavenie na suboxon.
Prípadové štúdie /2


Pacient P.J./1981/ – F 11.2, asi 10 rokov
zneužívanie heroínu, s liečeniami, v rátane
MUP, kontakt s našou amb. 22.12.2010
Pacient S.Z.//1981/- F11.2, „10 rokov je
závislý od heroínu“.. V histórii „všetky
omamné látky“, kontakt s našou amb.
03.01.2011.
ZÁVER

stúpa význam buprenorfínu v substitučnej liečbe
závislostí na opioidoch

kombinácia buprenorfínu s naloxonom
(Suboxone®) zvyšuje bezpečnosť substitučnej
liečby a obmedzuje riziko zneužívania

zabezpečovanie ďalších opatrení znižujúcich
riziko zneužívania.