Transcript Silvia Lúčna_Ambulantná prax liečby pacientov závislých od opioidov

Ambulantná prax liečby
pacientov závislých od opioidov,
prípadové štúdie
Problematika „polyúzerov“
MUDr. Silvia Lúčna
Psychiatrická ambulancia
NsP Nové Mesto nad Váhom
seminár Plán B n.o., Banská Bystrica, 20.3.2014
Obsah
Celospoločenské riziká drog
●Harm reduction a substitučná liečba
●Pojmy : detoxikácia, detoxifikácia,
substitúcia
●Suboxone
●Postup SL v ambulantnej praxi
●Kazuistiky
●Problematika polyúzerov
●Diskusia
●
Celospoločenské riziká drog
1)Infekcia HIV/AIDS- prenos medzi užívateľmi drog injekčnými
ihlami, sexuálnym stykom -rozsiahla epidémia medzi užívateľmi
drog v Číne, Indii, Indonézii, Rusku, strednej Ázii a na Balkáne
2)Vírusová hepatitída hlavne C – vo vyspelých
krajinách 90% prípadov hepatitídy C sú bývalí alebo súčasní
užívatelia drog
3)Lokálne a systémové infekcie – TBC, syfylis a iné
pohl. choroby, plesne ...
Celospoločenské riziká drog
4) Zdravotné celkové riziká – smrť z predávkovania, rozvoj
závislosti, psychiatrické komplikácie
5) Úrazy a nehody – dopravné, pracovné,iné
6) Trestná činnosť
7) Ekonomická záťaž spoločnosti
8) Verejné pohoršenie
Definícia harm reduction
Pojem sa používa minimálne od r. 1987 (Newcomb)
●Sú to politiky a programy, ktorých primárnym cieľom je
znižovanie negatívnych zdravotných, spoločenských a
ekonomických následkov užívania psychotropných látok pre
jednotlivcov, užívateľov drog, ich rodiny a komunity(IHRA 2002)
●Rozvoj týchto princípov nastal po rozšírení HIV/AIDS vo
svete,zistených spôsobov prenosu a následkov
●
Princípy HR (CSSA Kanada 1996)
Pragmatizmus - vždy budú drogy a ich užívatelia, cesta k
zníženiu rizika je kontrola a miernenie škôd
●Humanistické hodnoty -neodsudzuje, rešpektuje dôstojnosť a
práva užívateľa drog
●Zameranie sa na škody- nezameriava sa na znižovanie
užívania drog ako takého. Cieľom HR nie je na prvom mieste
abstinencia
●Vyváženie nákladov a prínosov – analyzuje a meria sa dopad
prístupov a intervencii HR, to umožňuje porovnávať výsledky
HR s inými programami štátu
●
●
Priorita okamžitých cieľov – realistické ciele, kt. môžu
byť prvým krokom k abstinencii
Intervencie HR (* = aj v SR)
Programy výmeny ihiel a striekačiek*
●Substitučná terapia*
●Heroin na predpis(Veľká Británia, Švajčiarsko, Holandsko – na
výskum)
●Dekriminalizácia -odstránenie trestných sankcií za činnosť,
ktorá zostane zakázanou,ale je predmetom iných nariadení a
sankcií napr. administratívnych
●Informácie, vzdelávanie, komunikácia*
●
Intervencie HR
Streetwork – terénna sociálna práca *
●Očkovanie proti hepatitíde B*
●Sociálna asistencia*
●Injekčné miestnosti – bezpečnejšia aplikácia a ochrana
spoločnosti (Austrália, NSR...)
●Testovanie tabletiek a systémy varovania – na festivaloch,
monitorovanie drogovej scény*
●Motivačný pohovor*
●
Substitučná liečba
Je špecifickou liečebnou intervenciou
●Je súčasťou harm reduction
●Využívajú sa farmaká, ktoré pôsobia na rovnaké receptory v
CNS ako droga
●Zatiaľ pre ópiátovú závislosť (heroín)
●Methadon, Suboxone
●Alternatívy : Diolan(ethylmorfín), tramadol, kodein ...
●
Zmysel substitučnej liečby
Previesť pacienta z nelegálnej drogy s rizikovým
farmakologickým profilom na látku legálnu s bezpečnejším a
kontrolovaným spôsobom užívania (Páleníček a spol. 2008)
●
Znížiť mortalitu, morbiditu
●Znížiť trestnú činnosť a všetky ďalšie
celospoločensky negatívne javy
●
Vymedzenie pojmov
Detoxikácia – v prípade predávkovania drogy, život
zachraňujúce postupy, antidota, rýchle zbavenie sa škodliviny
(JIS na internom odd, ARO) podporované medikamentózne
●Detoxifikácia – pomalé odstránenie látky z tela, pozvolnejší
proces, aj znižovaním dávok drogy (nie je vždy možné), s alebo
aj bez medikamentóznej podpory tak, aby sa nerozvinul
abstinenčný sy (Fišerová 2005)
●
Vymedzenie pojmov
Detoxifikácia – proces zvládania odvykacieho stavu s
minimalizáciou príznakov a rizika poškodenia (Dvořáček)
●Substitúcia – ako alternatíva detoxifikácie = náhrada drogy
bezpečnejšou látkou tak, aby sa zabránilo abstinenčným
príznakom, túto látku potom môžeme podávať kratšie či dlhšie,
kým ju postupne vysadíme
●
Opiátová závislosť
Heroín
●Ostatné roky na ústupe
●Stále však závažný problém, veľká záťaž pre spoločnosť
●Časť závislých od heroínu nedokáže hneď prejsť na
abstinenciu alebo udržať si abstinenciu
●SL je jedna z možností
●
Suboxone
buprenorfín+naloxon v pomere 4:1
●Sublinguálna tabletka
●Zabránenie zneužívania – naloxon je opioidný antagonista
●Pri sublinguálnom podaní má naloxon len nízku biologickú
dostupnosť
●Pri intravenóznom podaní má antagonistické účinky –
abstinenčné príznaky
●
Suboxone
Užívatelia heroínu referujú … po pokuse o parenterálne
zneužitie nenastane taký silný pocit eufórie , popisujú skôr „zlý
zážitok „
●= zníženie možností zneužívania
●Použitie :
●Len detoxifikácia
●Detoxifikácia a dlhodobá SL
●
Predpisovanie Suboxonu
Špecializované pracoviská – kliniky a ambulancie pre liečbu
závislostí, psychiatrické ambulancie, psychiatri
●K SL dlhodobej, alebo k liečbe abstinenčných príznakov
krátkodobo
●Zaobchádzať ako s omamnými látkami II. Skupiny = presné
zapisovanie po tbl, prísna evidencia, opiátové recepty a ich
evidencia
●
Indikácie/preferencie
Ideál – pre všetkých závislých od heroínu
●Primárna droga je heroín (kontrola – screening drog z moču)
●Opakované neúspešné liečby
●Intravenózne podávanie, denné podávanie
●Infekčné ochorenia pozitívne – hepatitída C,B, HIV, a iné
prenosné ochorenia
●Kriminálna činnosť, OL
●Sociálna situácia pacienta
●
Praktické poznámky
Dôkladne odobrať anamnézu
●Cave: pacienti so závažnejšou poruchou pečene potrebujú
postupné titrovanie a kontrolu HT
●Dobre vytitrovať dávku
●Vydávať pacientom málo tbl – balenie po 7 tbl
●Podanie spočiatku pod dôkladným dozorom personálu
●
Akí pacienti ? (Pezinok, KDZ,2011-2012)
Vek : M:34,39,33,32,29,24 Ž:26,20,27
●Počet hospitalizácii : M:4,5,10,5,2,3x Ž:2,3,4
●Droga : M:HP,HPT,MPBZ,HP,HPA Ž:HP,2xH
●Spôsob podania: M: 4x i.v. Ž: 3x i.v.
●Skúsenosti zo SL : 2x Methadon, 1xSubutex
●RA
M: 3x pozit, Ž: 1xpozit (F10)
●Kriminalita : M: 3x pozit
Ž: 1x OL- M 1x
●Iné dg : M : HCV pozit. 3X, kvapavka 1x, HbsAg pozit. 1X,
●F63.0, F38, F50.1
●
Dávkovanie a dĺžka
Príklad využitia SL v krátkodobej detoxifikácii
●Úvodná dávka 4 mg
●Väčšinou do 6 mg
●Maximálne 24 mg
●Dĺžka podávania 6,6,8,9,11,12,14,22,46 dní – (pacient
spočiatku súhlasil s dlhodobou SL, potom si to rozmyslel)
●
Ko-medikácia a iné postupy
Tiaprid (Tiapridal) 100-300 mg
●Diphenhydramín (Calmaben) p.p. na spanie
●Valproát (Orfiril, Depakine …)
●Psychoterapia skupinová, a iné PST techniky
●Jeden pacient – toxická psychóza po pervitíne, ktorý zatajil levomepromazín (Tisercin) , diazepam
●
Postrehy z ústavnej liečby
Pacienti všeobecne nie sú dostatočne informovaní o možnosti
SL
●Ťažkosti s financovaním užívania Suboxonu pri dlhodobej
ústavnej 3-mesačnej liečbe
●Na zmiernenie abstinenčných príznakov sa Suboxone osvedčil
veľmi dobre
●V tejto indikácii sa dá využiť aj ambulantne
●Pacient referovali, že je ťažké nájsť si ambulantného
psychiatra na SL
●
Skúsenosti zo PA Nové Mesto n/V
1 rok = štyria pacienti na SL
●2 muži kontaktovali ambulanciu sami, 1 na
doporučenie pacienta v SL, žena bola doporučená z
PK FN Trenčín
●U 2 mužov začala liečba začiatkom novembra 2012 ,
u 1 muža v decembri 2013, u ženy od júna 2013
●Drogu užívali 13-15 rokov, takmer denne, aj viackrát
intravenózne, jeden muž neskôr len fajčil
●Dávky Suboxonu muži 4-12 mg denne, žena 8 mg
denne, neboli zaznamenané žiadne NÚ
●
Akí pacienti ? - porovnanie
Vek : M:35,33,32
Ž:29
●Počet hospitalizácii : M:5,3,3x
Ž:2x
●Droga : M:HT,HAP-THC-T, H-THC
Ž:H
●Spôsob podania: M: 3x i.v. Ž: i.v.
●Skúsenosti zo SL : 2x ilegálny Subutex z ČR
●RA
M: negat Ž: negat
●Kriminalita : M: 2x pozit
Ž: 1x OL-M 1x, Ž1x
●Iné dg : negat , Ž: dieťa s VVV srdca
●
Ako sme postupovali
Prvé vyšetrenie, prvý týždeň denne(okrem ženy, ktorá prišla á
2 dni)
●Ďalšie kontroly u mužov spočiatku denne, po dvoch týždňoch
1x týždenne, neskôr á 2 týždne
●U všetkých pacientov spolupracujú v liečbe aj príbuzní :
rodičia, partneri
●Lieky vyberáme my na opiátový recept, na PA vydávame vždy
presný počet tbl na dané obdobie za presnej evidencie
●Neskôr na Rp v dohodnutej lekárni
●
Ako sme postupovali
Pacienti využívajú aj telefonický kontakt
●Príbuzní výnimočne prevzali liek
●Pacienti dodržujú stanovené kontroly
●Sú námatkovo kontrolovaní za dozoru sestry na screening
drog z moču
●1x jednorázové užitie pervitínu, viackrát THC – riešené vrámci
PST
●Sme v kontakte aj s OS a sociálnym kurátorom
●
Prípad č. 1
R.B. 35-ročný
●4 mg/deň, po roku 2 mg/deň, plne si hradí
●Predtým : bez práce, odlúčený od partnerky, pohnevaný s
rodičmi, dlhy, nútene na OL
●Teraz : žije s partnerkou a 3-ročnou dcérou, pracuje na TPP,
spláca exekúcie, dokáže pritom šetriť na auto, OS zrušil OL,
jeho prekvapené konštatovanie : … vždy som kašlal na robotu
a teraz sa bojím, že o ňu prídem...“
●
Prípad č. 2
P.J. 33-ročný
●4 mg/deň, po roku 2 mg – 1mg/deň, plne si hradí
●Predtým : bez práce, prakticky bezdomovec, vyhodený od
rodičov
●Teraz : žije s priateľkou, plánuje rodinu, pracuje na TPP, stavia
dom, pomeril sa s rodičmi
●...“nemyslel som si,že ešte dokážem viesť normálny život“...
●
Prípad č. 3
A.H. 29-ročná
●8 mg/denne
●Predtým : žila v byte s „feťáckymi“ kamarátmi, otehotnela,
porodila predčasne dcérku závislú od heroínu s VVV srdca
●Po pôrode začala so SL
●Dieťa bolo najskôr v nemocnici potom si ho vybojovala
●Teraz : žije s dcérkou,partnerom a rodičmi, je na MD
●
Prípad č. 3
Pod dozorom sociálneho kurátora
●Nariadenú ústavnú OL sa nám podarilo kvôli starostlivosti o
dcéru oddialiť
●O dcéru sa vzorne stará
●Na PST riešime autoakuzácie (voči dcére)
●Na terapiu nosila fotky, teraz aj dieťa
●...“žijem iný život, milujem ju (dcéru)“
●
Prípad č. 4
M.J. 32-ročný
●Partner A.H., otec závislého dieťaťa
●Dlhšie – udáva pol roka – bol čistý
●V decembri 2013 zrecidivoval s heroinom fajčí
●4 – 8 mg/deň, pretrvávali ľahké abstin. príznaky a craving
zvýšenie na 12 mg
●1.Screening z moču : heroin negat, THC pozit. potom už THC
negat
●Aktuálne vyšetrovaný pre „veci z minulosti „
●
Problematika polyúzerov
Užívanie viacerých drog
Polyúzer – v krátkom období alebo súčasne užíva viaceré
drogy
●Vysoké riziko komplikácií
●Nielen nelegálne, aj legálne – nepodceňovať
●F19
●Pacienti na SL často zneužívajú ďalšie drogy : alkohol, kokain,
kanabis a iné (Kosten a McCance 1996)
●
Slovenská realita
Väčšina sú polyúzeri
●THC, BZD, alkohol, nikotín
●Aj tvrdé drogy : heroín + pervitín – samoliečenie toxických
psychóz a nespavosti po pervitíne heroínom
●Sporadické užívanie/závislosť od viacerých drog
●Problematickí pacienti, problematická liečba
●Ťažko predvídať vývoj a príznaky abstinenčného stavu
●
Užívanie viacerých drog
Údaje z tabuľky z KDZ Pezinok :
●Muži : H-P, H-P-T, M(100mg 6 rokov)-P-BZ, H-P-A
●Ženy : H-P
●Údaje z tabuľky ambulantní pacienti :
●Muži : H-T, H-A-P-THC-T
●Žena : 0
●
V ambulancii
Dôkladná anamnéza – edukovať pacienta o dôležitosti
pravdivej výpovede
●Ak sa dá získať heteroanamnézu
●Aktívne sa pýtať – aj na legálne drogy, pacienti nemajú
tendenciu ich sami uvádzať (alkohol, nikotín, BZD, analgetiká,
anaboliká..)
●Stanoviť primárnu drogu
●Pokúsiť sa posúdiť užívanie/ závislosť
●Kontrolovať – screening z moča
●Stanoviť postup
●
Moji pacienti
Prípad č. 2 občasne užíva kanabis perorálne - ...“ robím si
koláčiky“...
●Prípad č. 4 na začiatku SL pozit. na THC,nepopieral užívanie,
2x týždenne, až teraz od THC upustil
●Riešenie v rámci PST
●
Ďakujem za pozornosť